Tiroidite di Hashimoto: differenze tra le versioni

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{{Disclaimer|medico}}{{Infobox malattia

{{Malattia

|Nome=Tiroidite di Hashimoto

|Immagine=Hashimoto-Thyreoiditis.JPG

|Didascalia= [[Ecografia]] della [[tiroide]] in un paziente con la tiroidite di Hashimoto

|Didascalia=

|Sinonimo1=Tiroidite cronica autoimmune

|ICD9={{ICD9|245.2}}

|ICD10={{ICD10|E|06|3|e|00}}

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[[File:Hashimoto Hakaru.JPG|thumb|Hakaru Hashimoto|379x379px]]

La '''tiroidite di Hashimoto''' o '''tiroidite cronica autoimmune''', descritta per la prima volta dallo specialista [[Hakaru Hashimoto]] nel 1912 , è tra le più comuni e frequenti patologie tiroidee, la prima causa di [[ipotiroidismo primario]], specie nelle aree geografiche a scarso apporto iodico, con una prevalenza del 5-15% nelle donne e del 1-5% negli uomini. Qualora si prendano in considerazione anche le forme asintomatiche, caratterizzatedefinite dall’esclusivadall'esclusiva positività anticorpale, esse sembrano costituire in assoluto la più frequente [[tireopatia]], soprattutto se si considerano le aree non [[iodio]]-carenti.

La malattia è organo-specifica, a patogenesi [[autoimmune]], caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria e da frequente evoluzione verso l'[[ipotiroidismo]], con variazione dell'ormone [[Ormone tireostimolante|TSH]] (tireotropina), e di [[triiodotironina]] e [[tiroxina]] libera.

La patologia è tendenzialmente sottodiagnosticata, e viene rilevata nel corso di visite o esami clinici effettuati per altre ragioni.<ref>[http://www.hashimotothyreoiditis.de Tiroidite di Hashimoto] - Dr. Leveke Brakebusch, Prof. Dott. Armin E. Heufelder</ref>

La positività degli [[autoanticorpi]] circolanti, anti-[[tireoperossidasi]] (''anti-TPO'') e anti-[[tireoglobulina]] (''anti-TG''), sottende la patogenesi autoimmune e, al tempo stesso, ha un fondamentale significato diagnostico specie per le forme asintomatiche. I meccanismi del danno d'organo sono complessi e comprendono la partecipazione dell'immunità umorale e di quella cellulo-mediata.

La Hashimoto presenta una varietà di sintomi sistemici, che colpiscono diversi apparati, organi e funzioni (sintomi cardiovascolari, cutanei, neurologici, neuropsichiatrici, muscolari, metabolici, linfatici, gastrointestinali, oculari, uditivi).

Spesse volte viene diagnosticata l'ipofunzione della ghiandola tiroidea senza mai che si indaghi la componente autoimmune. Questa componente risulta fondamentale soprattutto nelle diagnosi in soggetti eutiroidei, nei quali non sono ancora presenti alterazioni dei valori ormonali. La variante Hashimoto è quindi assai sottostimata, e si tende a considerarla comunemente tiroidite. A conferma di ciò, è possibile osservare il trend di ricerca dei termini ''Hashimoto'' e ''Ipotiroidismo'' su Google, nei quali prevale nettamente la ricerca del termine ''Ipotiroidismo''.

[[File:Ipotiroidismo vs Hashimoto.png|Trend di ricerca delle parole ''Hashimoto'' (in blu) e ''Ipotiroidismo ''(in rosso).|centre|frame]]

La definizione generale di '''tiroidite cronica autoimmune''' comprende le seguenti varianti morfologiche e cliniche:

== Fisiopatologia ==

* '''tiroidite di Hashimoto propriamente detta''', caratterizzata da [[gozzo endemico|gozzo]] diffuso con o senza ipotiroidismo;

I meccanismi del danno d’organo sono complessi e comprendono la partecipazione dell’[[immunità umorale]] e di quella [[immunità cellulo-mediata|cellulo-mediata]].

* '''tiroidite autoimmune asintomatica''' ad impronta [[atrofia|atrofica]], definita dalla positività autoanticorpale, in assenza di gozzo o di [[franco ipotiroidismo]];

* '''[[mixedema idiopatico]]''', che si manifesta con ipotiroidismo conclamato, in assenza di gozzo, con anticorpi spesso negativi.

Considerando le tiroiditi autoimmuni nel loro insieme, si può dire che il quadro obiettivo-sintomatologico è assai variabile nei singoli soggetti, dall'assoluta asintomaticità, alla presenza di gozzo di variabili dimensioni, con o senza ipotiroidismo.

La malattia è organo-specifica, a patogenesi [[autoimmune]], caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria e da frequente evoluzione verso l’[[ipotiroidismo]]. Le cellule infiammatorie predominanti nel tessuto tiroideo sono [[linfocita_T#Linfociti_T_CD4_helper|linfociti T CD4 helper]]. Il meccanismo di attivazione dei linfociti non è noto, ma si pensa possa avvenire a seguito di [[chimera_(biologia)#Microchimerismo|microchimerismo]] molecolare da parte di agenti esogeni, o per attivazione diretta di molecole presenti sulla superficie cellulare del tireocita. Una volta attivato, il linfocita produce diverse citochine che perpetuano e rendono cronico il processo infiammatorio autoimmune. Questo processo, unitamente all’infiltrazione linfocitaria, comporta una riduzione della sintesi degli ormoni tiroidei causata dalla [[apoptosi|distruzione apoptotica]] dei tireociti. Si determinano così, al contempo, una riduzione della capacità di organificare lo iodio intratiroideo e un rilascio di iodioproteine (tireoglobulina) da parte dei tireociti lisati.

== Patogenesi ==

La positività degli [[autoanticorpi]] circolanti anti-[[tireoperossidasi]] (anti-TPO) presenti nel 90-100% dei casi, e anti-[[tireoglobulina]] (anti-TG) presenti nell'80-90% dei casi, sottende la patogenesi autoimmune e, al tempo stesso, ha un fondamentale significato diagnostico.

L'evoluzione in senso [[ipofunzione|ipofunzionale]] è imprevedibile nel singolo soggetto, poiché può manifestarsi in qualsiasi fase della malattia: talora rappresenta la manifestazione di esordio, ma più frequentemente compare in pazienti con positività anticorpale nota da anni. In molti casi, la comparsa di segni e sintomi conclamati di ipofunzione segue una fase di ipotiroidismo subclinico, che è definito dall'elevazione isolata dell'[[ormone tireostimolante]] (TSH), con normalità degli [[ormoni tiroidei]], in pazienti del tutto asintomatici.

Raramente è possibile osservare fasi transitorie di iperfunzione (tireotossicosi), legate a rapida progressione del danno parenchimale con dismissione di ormone preformato, o a fasi di ipersecrezione mediate da anticorpi stimolanti il recettore del [[TSH]] (anti-TS) dette ''[[hashitossicosi]]''. Possono occasionalmente comparire anche anticorpi bloccanti il recettore del TSH (anti-TB'')'', responsabili della variante relativa al mixedema idiopatico (o morbo di Gull). Anticorpi stimolanti e bloccanti (gruppo anti-TSHR'')'' si riscontrano nel 10-20% dei casi di tiroidite di Hashimoto. In casi rari si è riscontrata un'evoluzione dall'ipotiroidismo all'ipertiroidismo dovuta al cambiamento degli anticorpi verso i recettori del TSH da bloccanti a stimolanti.

La tiroidite di Hashimoto nella sua manifestazione classica consta quindi di tre fasi:

Il meccanismo umorale tuttavia sembra avere un ruolo di secondo piano. Infatti, a differenza di quanto accade in vitro, gli anti-TPO sembrano incapaci di produrre un danno al tireocita in vivo. A conferma di ciò, questi attraversano la placenta dalla madre senza provocare alcun danno alla tiroide fetale, a differenza degli anti-TB che riescono a bloccare transitoriamente anche la tiroide fetale, suggerendo l'ipotesi che giochino un ruolo di primaria importanza nella patogenesi delle tiroiditi autoimmuni.

# Eutiroidismo

# Ipotiroidismo subclinico

# Ipotiroidismo conclamato permanente.

La progressione verso l'ipotiroidismo conclamato è più frequente nei maschi, mentre nelle donne la frequenza aumenta in età superiore a 45 anni.

== Eziopatogenesi e anatomia patologica ==

Un ruolo importante nella genesi della patologia è giocato dall'apporto iodico: la prevalenza della patologia è più alta nei paesi con maggiore apporto come gli Stati Uniti ed il Giappone. Nei paesi con iodo-deficienza la supplementazione iodica aumenta del 40% la prevalenza di infiltrazione linfocitica della tiroide e degli autoanticorpi nel giro di 1-5 anni.

Spesso questa patologia è associata ad altre malattie autoimmunitarie organo-specifiche, quali la vitiligine, l'alopecia, il diabete di tipo I, l'[[iposurrenalismo]] primitivo e la gastrite cronica atrofica autoimmunitaria. In generale, è stato stimato che i pazienti con anticorpi positivi e/o ipotiroidismo subclinico vadano incontro ad ipotiroidismo conclamato con una frequenza del 2-4% all'anno.

È dimostrata una correlazione significativa tra la patologia e alcuni antigeni di istocompatibilità (HLA-DR5 e CTLA-4). L'alta prevalenza di tiroidite autoimmune nei pazienti con [[sindrome di Down]] e con [[malattia di Alzheimer]] ha focalizzato l'attenzione sul [[cromosoma 21]], ma ancora altri disordini genetici sarebbero alla base della patologia autoimmune tiroidea poiché anche nella [[sindrome di Turner]] il 50% delle pazienti è affetto da tiroidite.

Raramente si possono osservare fasi transitorie di [[iperfunzione]], legate a rapida progressione del danno parenchimale con dismissione di ormone preformato o a fasi di ipersecrezione mediate da anticorpi stimolanti il TSH (cosiddetta ''[[Hashitossicosi]]''). Del tutto eccezionale è la presenza di [[oftalmopatia]] autoimmune.

Trattamenti con [[citochine]] ([[Interleuchina 2]] o [[interferone]]) possano precipitare la comparsa della patologia, soprattutto in soggetti predisposti.

Non ci sono invece evidenze dirette che alcune infezioni giochino un ruolo negli esseri umani; tuttavia, negli animali diverse infezioni virali possono precipitare una tiroidite autoimmune. Si è visto inoltre che in pazienti con pregressa tiroidite subclinica si può sviluppare a lungo termine una disfunzione autoimmune tiroidea, come se un insulto di tipo infettivo sia necessario per precipitare l’autoimmunità tiroidea in soggetti predisposti. A tal proposito, ricerche suggeriscono un ruolo potenziale dell'[[herpesvirus umano 6]] (probabilmente la variante A) nello sviluppo o nell'attivazione della patologia.

Fattori ambientali prevenibili, inclusi elevato apporto di iodio, carenza di [[Selenio#Ruolo_biologico|selenio]], alcuni farmaci e il [[tabagismo]] sono implicati nello sviluppo della malattia in individui [[Familiarità|geneticamente predisposti]].

Il grado di infiltrazione linfocitaria correla con il livello di anticorpi circolanti. La colloide è spesso sparsa. Si osserva fibrosi, soprattutto nelle tiroiditi di vecchia data, e obliterazione dei follicoli tiroidei. Frequente è la rottura della membrana basale follicolare e la distruzione dei tireociti, mentre le restanti cellule epiteliali, patognomoniche della tiroidite cronica, sono solitamente più grandi della norma, chiare e mostrano la presenza di strutture ossifile nel citoplasma.

Istologicamente possono essere distinte due varianti:

# <em>Variante ossifila: </em>si caratterizza per la prevalenza di cellule ossifile, e per una prevalenza dell’infiltrazione linfocitaria con formazione di follicoli;

# <em>Variante fibrosa:</em> la fibrosi è prevalente, e per tanto ha una maggior probabilità che si sfoci in ipotiroidismo. Questa forma raggiunge la sua massima espressione nel mixedema idiopatico dell’adulto.

Il meccanismo eziopatogenetico alla base delle due forme sembra essere, però, lo stesso.

== Clinica ==

La definizione generale di tiroidite cronica autoimmune comprende le seguenti varianti morfologiche e cliniche:

* Tiroidite di Hashimoto propriamente detta, caratterizzata da [[gozzo endemico|gozzo]] diffuso con o senza ipotiroidismo;

* Tiroidite autoimmune asintomatica ad impronta [[atrofia|atrofica]], definita dalla positività autoanticorpale, in assenza di gozzo o di [[franco ipotiroidismo]];

* [[mixedema idiopatico|Mixedema idiopatico]], che si manifesta con ipotiroidismo conclamato, in assenza di gozzo, con anticorpi spesso negativi.

L'evoluzione in senso ipofunzionale è imprevedibile nel singolo soggetto, poiché può manifestarsi in qualsiasi fase della malattia: talora rappresenta la manifestazione di esordio, ma più frequentemente compare in pazienti con positività anticorpale nota da anni. In molti casi, alla comparsa di segni e sintomi conclamati di ipofunzione segue una fase di ipotiroidismo subclinico definito dall'elevazione isolata dell'[[ormone tireostimolante]] (TSH), con normalità degli [[ormoni tiroidei]], in pazienti spesso asintomatici.

La progressione classica consta quindi di tre fasi:

# Eutiroidismo;

# Ipotiridismo subclinico;

# Ipotiroidismo conclamato permanente.

In generale, è stato stimato che i pazienti con anticorpi positivi e/o ipotiroidismo subclinico vadano incontro ad ipotiroidismo conclamato con una frequenza del 2-4% all'anno. La presenza di anticorpi e TSH elevato è fortemente predittiva di un successivo sviluppo di franco ipotiroidismo.

{| style="font-size:98%;width:480px;text-align:center;" class="wikitable"

|-

! anti-TPO

! Rischio

|-

| 1:100 - 1:200

| 23%

|-

| 1:490 - 1:800

| 33%

|-

| 1:810

| 33%

|}

{| style="font-size:98%;width:480px;text-align:center;" class="wikitable"

|-

! anti-TPO

! TSH

! Rischio per anno

! Rischio nei venti anni successivi

|-

| Negativi

| 6 U/mI

| 2,6%

| 35%

|-

| Positivi

| 0,5 - 4,2 U/ml

| 2,1%

| 27%

|-

| Positivi

| 6 U/mI

| 4,3%

| 55%

|}

Sebbene l'incidenza nelle donne sia di 3,5 casi per 1000 abitanti l’anno, contro gli 0,8 casi degli uomini, la progressione verso l'ipotiroidismo conclamato resta più frequente negli uomini, mentre nelle donne la frequenza aumenta in età superiore a 45 anni. La presenza in gravidanza degli autoanticorpi anti-tireoperossidasi aumenta la probabilità di tiroidite post-partum del 10-33%.

Nel paziente da lungo tempo affetto da tiroidite cronica i disturbi clinici avvertiti sono quelli tipici dell’ipotiroidismo, salvo rare manifestazioni di tireotossicosi o hashitossicosi. Del tutto eccezionale (1-5% dei casi) è la presenza di [[esoftalmo]] simile ad [[Oftalmopatia di Graves|oftalmopatia di Graves]].

Spesso la patologia è associata ad altre malattie autoimmunitarie organo-specifiche quali [[anemia perniciosa]], [[malattia di Addison]], [[ipoparatiroidismo]] autoimmune, [[diabete mellito di tipo 1]], [[gastrite cronica atrofica autoimmune]], [[vitiligine]], [[miastenia grave]], [[cirrosi biliare primitiva]], [[porpora trombocitopenica idiopatica]], [[menopausa precoce]], [[malattia celiaca]], [[ipofisite linfocitaria]] e [[sindrome di Sjogren]]. Questo fenomeno può essere una semplice associazione di patologie autoimmuni o può configurare un quadro più complesso di [[sindrome polighiandolare autoimmune]] di primo o secondo tipo.

Il volume tiroideo può essere aumentato nella maggior parte dei casi, altrimenti normale o ridotto nella forma atrofica. Frequente è infatti la comparsa di [[struma|gozzo]], talora con aree pseudo-[[Nodulo (medicina)|nodulari]], che insorge solitamente in modo graduale, indolente, senza provocare disturbi al paziente, e sebbene lo sviluppo di atrofia tiroidea dovrebbe essere il risultato finale della distruzione autoimmune della ghiandola, la progressione del gozzo verso lo stato atrofico non è di così comune riscontro. La presenza di uno o più noduli, identificabili ecograficamente, può richiedere approfondimento [[citologia|citologico]], per escludere una eventuale patologia neoproduttiva concomitante. Atal proposito, le tiroiditi croniche hanno un maggior rischio di sviluppo di neoplasie quali il carcinoma differenziato della tiroide e il linfoma, pertanto va sempre sospettato lo sviluppo di una neoplasia tiroidea in un paziente con tiroidite cronica, in cui in corso di terapia sostitutiva si osserva la comparsa di un nodulo o se il volume ghiandolare aumenta rapidamente. Va ricordato però che la presenza di tiroidite di Hashimoto è un fattore prognostico favorevole in un paziente con carcinoma papillifero.

=== Segni e sintomi ===

Considerando le tiroiditi autoimmuni nel loro insieme, si può dire che il quadro obiettivo-sintomatologico è assai variabile nei singoli soggetti, dall’assoluta asintomaticità, alla presenza di gozzo di variabili dimensioni, con o senza ipotiroidismo. Spesso la malattia ha un inizio lento, che causa difficoltà nel percepire i primi sintomi.

[[File:Hashimoto Hakaru.JPG|thumb|[[Hakaru Hashimoto]]]]

Inizialmente è possibile che si verifichi una prevalenza dei sintomi dell'[[ipertiroidismo]]. Occasionalmente si assiste a decorsi con valori ormonali fluttuanti, in cui il paziente passa da una iperfunzione a una ipofunzione, e viceversa. I sintomi sono causati dalla variazione dei livelli ormonali e dagli effetti del processo immunitario. Bisogna tener conto che la maggior parte dei pazienti di Hashimoto dopo un'adeguata sostituzione tiroidea non mostrano nessun sintomo del processo autoimmune.

La Hashimoto è una patologia tendenzialmente sottodiagnosticata (spesso rilevata nel corso di visite o esami clinici effettuati per altre ragioni).<ref>[http://www.hashimotothyreoiditis.de Tiroidite di Hashimoto] - Dr. Leveke Brakebusch, Prof. Dott. Armin E. Heufelder</ref>

'''Alterazioni dei valori ematici'''

* [[Ipercolesterolemia]];

* [[Ipertrigliceridemia]];

* [[Ipoglicemia]];

* [[Anemia]];

'''Temperatura corporea'''

* [[Ipotermia]];

* Intolleranza al freddo;

* Ridotta sudorazione;

'''Capelli'''

* Perdita di capelli e di peli sul viso e nelle sopracciglia esterne;

* Pattern maschili di calvizia;

* Capelli radi, crespi, secchi e fragili;

'''Pelle'''

* [[Acne]];

* Pelle ruvida, secca, squamosa, ispessita, pallida e lievemente giallastra;

'''Occhi'''

* Secchezza degli occhi e delle mucose;

* Visione offuscata;

* Disagio o dolore agli occhi;

* [[Nistagmo]];

* [[Oftalmopatia di Graves]];

'''Testa e collo'''

* [[Raucedine]];

* Voce roca;

* [[Disfagia]];

* Pressione alla gola e sensazione di soffocamento;

* Riduzione dell'udito;

* [[Mixedema]] facciale;

'''Fatica e sonno'''

* [[Astenia]];

* Stanchezza a seguito di uno sforzo minimo;

* [[Insonnia]];

'''Muscoli, articolazioni e tendini'''

* Debolezza muscolare;

* [[Tendinite]];

* [[Sindrome del tunnel carpale]];

* Tremore;

'''Mani e piedi'''

*[[Fenomeno di Raynaud]];

*Gonfiore a mani e piedi;

*Fragilità ungueale;

'''Modifiche del peso'''

* Aumento e molto più raramente perdita di peso;

'''Digestione'''

* [[Costipazione]] e [[stipsi]];

* Ridotto [[assorbimento intestinale]];

'''Pressione arteriosa e frequenza cardiaca'''

* [[Ipotensione]] e [[ipertensione]];

* [[Bradicardia]] e [[tachicardia]];

* [[Cardiopalmo]];

* Disordini del ritmo cardiaco;

'''Alterazioni ginecologiche'''

* Periodi di diminuto o assente ciclo mestruale;

'''Feritilità, sessualità e gravidanza'''

I sintomi della tiroidite di Hashimoto sono diversi. Rispetto a forme della malattia prive di sintomi ci sono casi con sintomi leggeri, ai quali si pone rimedio tramite l'ormone tiroideo, ma anche casi con sintomi diversi che spesso vengono confusi con altre patologie. Spesso la malattia inizia lentamente in modo che le persone colpite all'inizio difficilmente percepiscono i sintomi.

* Infertilità o diminuita fertilità nelle donne;

* Ridotto desiderio sessuale;

* Aborto spontaneo ricorrente;

'''Respiro'''

* Sensazione di mancanza di respiro e senso di oppressione al petto;

* Aumento del russare;

'''Alterazioni neuropsichiche'''

* [[Ansietà]];

* Labilità emotiva;

* Problemi di concentrazione e memoria;

* [[Encefalopatia di Hashimoto]];

* Sindrome di Prasad;

'''Condizione nel bambino'''

* Ritardo o difetto della crescita.

Inizialmente prevalgono i sintomi dell'[[ipertiroidismo]]. La cosiddetta hashitossicosi o ipertiroidite è una fase iniziale dove compare una lieve iperfunzione che si trasforma poi gradualmente in un'ipofunzione cronica. Decorsi con valori ormonali fluttuanti in cui il paziente passa da una iperfunzione a una ipofunzione e viceversa si verificano, anche se raramente. I sintomi sono raggruppati di seguito come i "sintomi dell'iperfunzione".

La più tipica manifestazione anatomoclinica dell'ipotiroidismo conclamato è rappresentata da un'estesa infiltrazione dei tessuti di [[mucopolisaccaridi]], di [[acido ialuronico]] e di [[condroitinsolfato]] B, per ridotta velocità di degradazione di questi composti. L'infiltrazione a livello cutaneo causa il sintomo più tipico dell'ipotiroidismo, denominato mixedema, un edema evidente soprattutto al volto (facies mixedematosa), alle mani e ai piedi. L'infiltrazione mixedematosa interessa anche le [[Sierosa|sierose]] fino al versamento conclamato, più evidente a livello [[Pericardio|pericardico]], delle corde vocali (da cui la voce rauca e profonda) e della parete intestinale (da cui la stipsi). La condizione di stipsi è causata anche da un rallentato assorbimento intestinale del [[glucosio]].

Oltre ai sintomi causati dalla modifica dei livelli ormonali ci possono essere dei sintomi dovuti agli effetti del processo immunitario e degli anticorpi. I sintomi sono raggruppati di seguito come "sintomi della malattia autoimmune". Una separazione dei sintomi a livello medico probabilmente non è del tutto corretta perché a volte non è ancora chiaro quali sintomi provengono dagli ormoni e quali dai processi immunitari e dagli anticorpi modificati al di fuori della tiroide.

Oltre alla stipsi, altre manifestazioni possono essere rilevate a carico dell'apparato digerente; l'appetito è scarso, ma il peso tende ad aumentare; frequente è l'[[ipocloridria]] fino all'acloridria gastrica, spesso associata a difettoso assorbimento di [[vitamina B12]]. L'assorbimento intestinale di tutte le sostanze è ritardato. È spesso presente anemia normocromica (da ridotta secrezione di [[eritropoietina]]), microcitica iposideremica (da ridotto assorbimento di ferro o da metrorragie) o megaloblastica macrocitica (per lo più da ridotto assorbimento della vitamina B12).

Generalmente si può dire che prevalgono i sintomi dell'ipofunzione e devono essere equilibrati il più presto possibile da una quantità adatta di ormoni tiroidei. Essi sono raggruppati di seguito come "sintomi dell'ipofunzione".

Sono presenti marcate anomalie cardiovascolari rappresentate da bradicardia, [[cardiomegalia]] (dovuta a dilatazione e a versamento pericardico), e caratteristiche alterazioni elettrocardiografiche (bassi voltaggi, [[Onda T|onde T]] diffudsamente appiattite e invertite, intervallo P-R prolungato). Questi fenomeni sono in parte attribuibili all'infiltrazione mixedematosa del [[miocardio]] e in parte alla riduzione degli effetti diretti degli ormoni tiroidei a livello cardiaco e alla riduzione di quelli dovuti a una minore sensibilità miocardica alle [[catecolammine]], per diminuzione del numero di [[recettori adrenergici]]. Si rietiene inoltre che nell'ipotiroidismo vi sia un'aumentata incidenza di [[aterosclerosi]] coronarica, favorita dall'ipercolesterolemia. Il deficit di [[tiroxina]] si traduce in un effetto [[Inotropismo|inotropo]] e [[Azione cronotropa|cronotropo]] negativi, con conseguente riduzione della [[Portata cardiaca|portata]] e della [[frequenza cardiaca]], aumento delle resistenze vascolari periferiche, con riduzione della pressione differenziale e della perfusione tissutale. La bradicardia non è più il sintomo cardinale dell’ipotiroidismo, molti ipotiroidei hanno frequenza normale, anche se negli ultimi anni sono state documentate aritmie sopraventricolari non pericolose, e paradossalmente si osservano extrasistoli e tachicardia ventricolare che scompaiono quando si somministra la terapia con tiroxina: la correlazione è ancora ignota.

==== Hashitossicosi e i sintomi dell'iperfunzione ====

Anche l'apparato riproduttivo è interessato; nelle donne sono molto comuni i disturbi mestruali ([[menorragie]], [[Metrorragia|metrorragie]], [[amenorrea]] e [[oligomenorrea]]), causati da alterazioni del TSH che incidono dulla secrezione di TRH, il quale a sua volta esercitaun'azione di stimolo sulla secrezione di [[prolattina]] che, unitamente alla ridotta clearance metabolica della prolattina stessa tipica del soggetto ipotiroideo, può determinare [[iperprolattinemia]] e [[galattorrea]], che regrediscono rapidamente con l'inizio della terapia sostitutiva con ormone tiroideo. Si riscontra inoltre riduzione della fertitlità e tendenza all'aborto. Nell'uomo si osserva una riduzione della [[libido]], con [[impotenza]] e talora [[oligospermia]].

All'inizio della malattia, alcuni pazienti della Hashimoto attraversano una fase momentanea di iperfunzione. Questa fase può mancare o passare inosservata. Si presume che la causa sia la distruzione immunologica del tessuto tiroideo che conserva gli ormoni. Inoltre, in questa fase, possono presentarsi gli anticorpi che stimolano il recettore del [[ormone tireostimolante|TSH]] della tiroide.

A carico dell'apparato muscolare è da segnalare l'atteggiamento [[Miotonia|miotonico]], con allungamento della fase di contrazione e soprattutto della fase di rilasciamento muscolare che è possibile notare nel rallentamento della fase di contrazione e di decontrazione del riflesso achilleo.

I sintomi dell'iperfunzione sono molteplici. La maggior parte dei sintomi sono generali e aspecifici, come irritabilità, insonnia e marcata sudorazione. Molti dei sintomi si manifestano progressivamente e possono passare, inizialmente, inosservati.

La cute è secca per ridotta secrezione [[Sudorazione|sudoripara]] e [[sebo|sebacea]], pallida per vasocostrizione periferica e spesso per concomitante anemia, griogio-giallastra per accumulo di [[carotene]].

Sintomi di iperfunzione:

Si osserva un rallentamento globale di tutti i processi metabolici, con riduzione marcata del consumo di ossigeno e della produzione di calore. Questo si traduce clinicamente con una riduzione del [[metabolismo basale]], estrema sensibilità al freddo, ipotermia e aumento del peso, nonostante si assuma una quantità di cibo normale o ridotto. In alcuni soggetti, nonostante l'ipofunzione e un adeguato o aumentato apporto nutrizionale, si sono verificate perdite di peso. A volte può essere riscontrata ipoglicemia reattiva (un calo della [[glicemia]] dopo un pasto ricco di [[carboidrati]], con sintomi come sonnolenza e ansietà).

* cardiopalmo, tachicardia

* instabilità mentale

* ipertensione arteriosa

* irritabilità, irrequietezza

* tremore

* disturbi del sonno

* orticaria

* sudorazione, cute umida e calda

* fame eccessiva e sete

* perdita di peso

* feci molli

* disturbi del ciclo mestruale (irregolare o sanguinamento aumentato, assenza del ciclo mestruale)

* debolezza muscolare, dolore muscolare, [[miopatia]] endocrina da iperfunzione

I pazienti notano un'irrequietezza e un'irritabilità, ma in alcuni casi anche apatia. I cambiamenti d'umore sono maggiori, sia quelli positivi che quelli negativi. Spesso si nota un aumento della stanchezza già dopo pochi sforzi. Molti pazienti riferiscono anche insonnia e stati d'ansia.

Alterazioni metaboliche sono rappresentate da una ridotta velocità di sintesi e, ancor più, di degradazione delle proteine con bilancio positivo dell'azoto. Questo meccanismo è in parte responsabile delle elevate concentrazioni plasmatiche di molti enzimi ([[creatinfosfochinasi]], [[latticodeidrogenasi]] e [[transaminasi]]). Nel [[Diabete|diabetico]] ipotiroideo si osserva aumentata sensibilità all'[[insulina]] per il rallentato [[catabolismo]] dell'insulina esogena. L'ipotiroidismo è caratterizzato da ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, e aumento delle [[betalipoproteine]], prevalentemente per ridotta degradazione di queste sostanze.

Segni tipici sono una tendenza maggiore a sudare e feci molli. Spesso si presenta tremore fine localizzato alle estremità delle dita.<br />

A livello neurospichico è presente un rallentamento di tutte le funzioni intellettive, con [[apatia]], turbe della memoria e torpore (che può arrivare alla [[letargia]]). Non rare sono le vere e proprie [[psicosi]] a sfondo maniacale. L'encefalopatia di Hashimoto è molto rara e può manifestarsi anche con nessuna alterazione del livello di ormoni tiroidei. Rientrano nella condizione [[Epilessia|attacchi epilettici]], tremore, [[allucinazioni]] e altri sintomi psichiatrici. Spesso sono rilevabili elevati livelli di anti-TPO.

L'iperfunzione della tiroide porta in alcuni casi a disturbi del ciclo. Accanto alle eccessive perdite di sangue possono presentarsi cicli ridotti o estesi. Anche un'assenza del ciclo mestruale è possibile.

In alcuni casi si presentano dolori e debolezza muscolare, in particolare alla spalla e alle gambe.

Alterati livelli di [[cortisolo]] a seguito di [[stress]] possono incidere sulla trasformazione della T₄ in T₃.

La tachicardia e il cardiopalma nella maggior parte dei casi sono da attribuire all'iperfunzione e regrediscono lentamente con il ridursi dell'iperfunzione. Un cambiamento della frequenza cardiaca può essere notato anche nell'ipofunzione della tiroide.

In età evolutiva, accanto ai segni periferici della carenza tiroxinica, compaiono anche i segni di un deficit staturale ed intellettivo che sono tanto maggiori quanto più precocemente è comparsa la patologia.

==== Sintomi dell'ipofunzione ====

== Diagnosi ==

Dati i sintomi non specifici dell'ipotiroidismo iniziale, tiroidite di Hashimoto è spesso confusa con [[depressione]], [[ciclotimia]], [[sindrome da stanchezza cronica]], [[fibromialgia]] e, meno frequentemente, con un [[disturbo d'ansia]].

Dopo una fase di iperfunzione della tiroide segue spesso una progressiva crescente ipofunzione. La tiroidite di Hashimoto può iniziare anche con una ipofunzione. Anche i sintomi dell'ipofunzione sono numerosi.

La diagnosi è spesso ottenuta rilevando livelli elevati di anticorpi anti-perossidasi (anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-TG) nel siero, tuttavia l'assenza di anticorpi circolanti contro la tiroidite è anche possibile nel 10% dei casi. La rilevazione dell'ormone stimolante la tiroide ([[TSH]]), del [[T4|T₄]] libero e del [[T3|T₃]] libero possono aiutare ad ottenere una diagnosi più accurata. Indagini del siero di secondo livello prevedono la rilevazione di anticorpi verso il recettore del TSH (anti-TSHR), anticorpi anti-cellule parietali gastriche e anticorpi anti-isola pancreatica. La gastroscopia del duodeno o del digiuno è utile ad escludere la malattia celiaca.

* stanchezza, spossatezza fisica generale

All'esame vi è spesso la presenza di [[Struma|gozzo]] non doloroso al tatto; altri sintomi, come il [[mixedema]] periorbitale, dipendono dallo stato di progressione della patologia. All'inizio della valutazione il paziente può presentare fasi di iperfunzione causate da tireotossicosi; tali fasi possono riscontrarsi anche nel caso di patologie concomitanti o durante un ricovero ospedaliero. Persino durante il trattamento, con un'incidenza del 10-20%, è possibile assistere a fasi di ipersecrezioni causate invece da hashitossicosi (mediate da anticorpi anti-TS).

* pressione alta con la frequenza cardiaca al di sotto di 70 pulsazioni

* cardiopalmo

* mancanza di concentrazione, mancanza di memoria

* umore depressivo, depressione, attacchi d'ansia e attacchi di panico

* cambiamento della personalità (indole)

* espressione facciale apatica

* capelli secchi, arruffati, opachi

* caduta dei capelli

* pelle pastosa e secca ([[mixedema]])

* stipsi

* intolleranza al freddo

* aumento di peso

* formicolio notturno e la sensazione che le mani e gli avambracci si addormentino ([[sindrome del tunnel carpale]], [[sindrome del tunnel cubitale]])

* riduzione dell'udito

* nelle donne, disturbi del ciclo mestruale

* diminuzione del desiderio sessuale

*astenia, [[miopatia]] endocrina da ipofunzione

I sintomi dell'ipofunzione si manifestano soprattutto nella stanchezza e nella mancanza di concentrazione. Si può notare un aumento di peso nonostante si assuma una quantità di cibo normale o ridotto.

Vi sono una serie di scale di valutazione dei sintomi di ipotiroidismo che forniscono un certo grado di obiettività, ma tuttavia sono uno strumento limitato per la diagnosi.

Di solito la tiroidite di Hashimoto porta ad un aumento di peso, ma sono noti anche casi in cui, nonostante l'ipofunzione ed un adeguato o aumentato apporto nutrizionale, si verificano perdite di peso. Con una perdita di peso poco chiara si dovrebbero approfondire ulteriori malattie autoimmuni che si possono verificare insieme alla tiroidite di Hashimoto, come malattie intestinali ([[celiachia]], [[colite ulcerosa]]).

==== '''Range del TSH''' ====

L'''American Thyroid Association'' considera il range di normalità del TSH compreso tra 0,5 e 2,5 mU/L, tuttavia molti laboratori di analisi in Italia esibiscono range molto più ampi (tra 0,5 e 4,5 mU/L). Bisogna considerare che la distribuzione dei valori del TSH nell'ambito della popolazione può variare molto. La maggior parte degli individui tende ad avere valori compresi in un intervallo medio (verosimilmente tra 1,5 e 2,5 mU/L), mentre sempre meno individui avranno valori più distanti, sia verso il basso (tra 0,5 e 1,5 mU/L) che verso l'alto (tra 2,5 mU/L e 4,5 mU/L). Pochi individui, addirittura, potrebbero avere valori inferiori a 0,5 mU/L o superiori a 4,5 mU/L pur avendo una funzione tiroidea perfettamente normale. I valori del TSH si distribuiscono infatti con una classica modalità a campana ([[Funzione gaussiana|curva gaussiana]]) per un ampio intervallo di valori. Per questo motivo, il valore del TSH va correttamente interpretato anche alla luce degli altri parametri ormonali, anticorpali, ecografici e clinici, così da giungere alla più corretta definizione diagnostica.

{| class="wikitable"

!TSH

!T₄

!Interpretazione

Anche dopo la normalizzazione dei valori tiroidei nel sangue in alcuni soggetti continuano i problemi di peso. La causa di questo continuo aumento di peso non è ancora del tutto chiara. Sembra che, oltre agli ormoni tiroidei, anche altri ormoni abbiano una parte importante ([[insulina]], [[leptina]], mancanza di [[estrogeni]] ed [[androgeni]] in menopausa). Alcuni pazienti beneficiano di un adattamento della sostituzione degli ormoni tiroidei dal puro T4 ad una combinazione di medicine che oltre a contenere T4 contengono anche T3.

|-

|Normale

|Normale

|Funzione tiroidea normale

Le persone con una ipofunzione tiroidea soffrono il freddo. Con un basso [[metabolismo basale]], il freddo viene poco tollerato.

|-

|Elevato

|Basso

|Ipotiroidismo conclamato

Quasi regolarmente si presenta una pigrizia dell'attività del tratto gastro-intestinale, tanto che alcuni pazienti devono ricorrere ai [[lassativi]].

|-

|Elevato

|Normale

|Ipotiroidismo subclinico

|}

'''Ipotiroidismo subclinico'''

Il ripetuto "addormentamento" e formicolio delle mani e degli avambracci durante la notte, la cosiddetta [[sindrome del tunnel carpale]], può essere condizionato dall'ipofunzione tiroidea. Dopo la normalizzazione degli ormoni tiroidei in genere questo fenomeno regredisce. Oltre ad una funzione tiroidea, ci sono altre ragioni per una sindrome del tunnel carpale che, se persistono dopo aver normalizzato gli ormoni tiroidei, devono essere approfondite.

Tra gli individui con ipotiroidismo subclinico, una percentuale svilupperà ipotiroidismo manifesto ogni anno. In coloro con anticorpi anti-perossidasi rilevabili ciò avviene nel 4,3% dei casi, mentre in coloro senza anticorpi rilevabili si verifica nel 2,6% dei casi. Quelli con ipotiroidismo subclinico e anticorpi anti-perossidasi rilevabili che non richiedono un trattamento dovrebbero eseguire un test di funzionalità tiroidea ripetuto più frequentemente (ad esempio annualmente) rispetto a coloro che non hanno anticorpi.

Alcuni pazienti notano una riduzione dell'udito che si normalizza dopo la regolazione con gli ormoni tiroidei.

'''Esenzione 056'''

Molto spesso nelle donne con ipofunzione si possono presentare disturbi del ciclo mestruale e una impossibilità ad avere figli.

In Italia, la tiroidite di Hashimoto dà diritto ad esenzione di alcune prestazioni con il codice 056. Nelle prestazioni a titolo gratuito rientrano '[[ecografia]],'[[emocromo]], TSH, T₄ libero, T₃libero, [[GOT]], [[GPT]] e [[anamnesi]] della malattia.

==== Sintomi della malattia autoimmune ====

=== Ecografia ===

Una diagnosi di ipotiroidismo privo, alla palpazione, di noduli o masse rilevabili all'interno della ghiandola tiroidea, non necessita di imaging tiroideo. La presenza di anticorpi anti ioduro perossidasi rende più probabile che i noduli tiroidei siano causati da tiroidite autoimmune.

Oltre ai sintomi del malfunzionamento della tiroide ci possono essere sintomi causati dal cattivo funzionamento del sistema immunitario. In alcuni casi non è possibile distinguere se i disturbi vengono provocati dall'alterazione degli ormoni tiroidei o dalla malattia autoimmune.

L'ecografia tiroidea conferma la diagnosi già fatta con le indagini di laboratorio. Gli aspetti ecografici comunemente ritrovati nelle tiroiditi sono quelli di un'aspecifica ipoecogenicità e disomogeneità del parenchima ghiandolare, un ingrandimento diffuso in caso di gozzo e una riduzione del volume tiroideo nelle forme atrofiche.

Bisogna tener conto che la maggior parte dei pazienti di Hashimoto, dopo un'adeguata sostituzione tiroidea, non mostra nessun sintomo della malattia autoimmune. La tiroidite di Hashimoto può avere un decorso senza sintomi, ma anche una varietà di sintomi.

=== Scintigrafia tiroidea ===

L'esame scintigrafico e la captazione possono indurre in errore poiché possono aversi dei quadri simili a quelli ritrovati nel morbo di Graves, nel gozzo multinodulare e nel nodulo autonomo. La captazione del radionuclide è caratteristicamente normale o elevata nei pazienti con tiroidite autoimmune con gozzo, persino in presenza di ipotiroidismo, mentre nelle tiroiditi subacute o silenti la captazione è bassa.

* dolore alle articolazioni

=== Agoaspirato citologico ===

* dolore muscolare

L'agoaspirato è indicato nei casi in cui all'esame clinico e all'ecografia ci sia il sospetto di carcinoma, poiché alcuni reperti citologici come la presenza di strutture papillari potrebbero essere falsamente interpretati come carcinoma papiIlifero e venire inviati quindi alla chirurgia. Alcune difficoltà possono insorgere nel porre la diagnosi differenziale fra tiroidite e linfoma ad alto grado. La presenza di linfociti monomorfi può infatti far pensare ad un linfoma, ma appropriati studi di immunoistochimica per valutare la natura clonale dell'infiltrato, biopsie con aghi meno sottili e addirittura biopsie a cielo aperto possono poi dirimere ogni dubbio.

* indurimento dei tendini e dei muscoli

* diversi disturbi della pelle (ad esempio, [[orticaria]], [[rosacea]])

* secchezza delle mucose ([[sindrome di Sjögren]])

* labilità dell'umore

* dimenticanza e disturbi di concentrazione

* [[Vertigine (medicina)|vertigini]]

* estremamente rare sono crisi epilettiche, allucinazioni, sintomi psichiatrici ([[encefalopatia di Hashimoto]])

* debolezza generale

* [[anemia]] ([[anemia perniciosa]])

* nausea e problemi gastrointestinali, problemi digestivi (indagare [[celiachia]])

* malattia degli occhi ([[oftalmopatia di Graves]])

* sintomi simili all'influenza

* gonfiore dei [[linfonodi]]

* febbre (raro)

* valori epatici elevati

* [[ipercolesterolemia]]<ref>[http://www.vincenzopiazza.it/tiroidite_di_hashimoto.asp Tiroidite autoimmune di Hashimoto]</ref>

* gonfiore delle braccia, delle gambe, dell'addome e del viso

*sintomi neurologici ([[nevrite]], [[neuropatia periferica]])

*sintomi [[Malattia neuromuscolare|neuromuscolari]]: [[miopatia]] endocrina, [[neuromiotonia]]-[[pseudomiotonia]]

La malattia autoimmune può provocare conseguenze a vari organi, ed ai tessuti al di fuori della tiroide.

== Trattamento ==

Nel decorso della tiroidite di Hashimoto possono comparire diversi cambiamenti alla pelle.

=== Terapia ormonale sostitutiva ===

[[File:Formula levotiroxina.gif|left|thumb|[[Formula chimica]] della levotiroxina.]]

La terapia dell'ipotiroidismo si basa sulla somministrazione di ormone tiroideo, con lo scopo di ristabilire e mantenere una condizione di eutiroidismo, normalizzando le concentrazioni sieriche di TSH e T₄ libero. Il trattamento avviene mediante somministrazione di tiroxina sintetica a lunga durata d'azione, nota come [[levotiroxina]] (L-tiroxina). Nei giovani e nelle persone con ipotiroidismo manifesto, una dose completa può essere assunta immediatamente. Negli anziani e in coloro che soffrono di malattie cardiache, si raccomanda una dose iniziale più bassa per evitare una sovraintegrazione e il rischio di complicanze.

Talvolta c'è una infiammazione cronica della pelle del tipo acne rosacea. Soprattutto sul viso compaiono delle papule rossastre. Un forte arrossamento del viso si verifica quando si beve alcool, quando si mangiano cibi molto speziati, quando esiste un'eccitazione emotiva e quando si entra in una stanza calda. Anche un'orticaria si verifica frequentemente.

I livelli ematici di tiroxina e di TSH libero vengono monitorati per determinare se la dose sia sufficiente. Questo viene fatto da 4 a 8 settimane dopo l'inizio del trattamento o quando vi è un cambiamento del dosaggio della levotiroxina. Una volta che il dosaggio adeguato è stato stabilito, i test possono essere ripetuti dopo 6 e poi 12 mesi, salvo se si presenta un cambiamento dei sintomi. È consigliato assumere la levotiroxina da 30 a 60 minuti prima della colazione o quattro ore dopo i pasti poiché alcune sostanze, come il calcio, possono inibirne l'assorbimento.

Devono essere identificate comunque malattie autoimmuni della pelle indipendenti dalla Hashimoto, come la malattia della [[vitiligine]], una malattia rara della pelle che si caratterizza con la comparsa di chiazze non pigmentate, il pemfigo, una patologia bollosa, o l'alopecia areata, la perdita dei capelli o altri peli a chiazze glabre o aree.

Nel paziente adulto le dosi di T₄ con cui iniziare un trattamento sostitutivo, oscillano tra 1 µg/kg/giorno, nel caso dell’ipotiroidismo sub-clinico, e 1,6 µg/kg/giorno, nel caso dell’ipotiroidismo conclamato, soprattutto se il paziente è tireoprivo. Tuttavia la posologia va adattata sulla base dei valori di TSH raggiunti, con l’obiettivo terapeutico di riportarli nei limiti della norma. L’obiettivo terapeutico, una volta iniziata la terapia sostitutiva, dovrebbe essere quello di mantenere il TSH nel range di 0,5-2 μU/ml.

La secchezza delle mucose (bocca, naso, occhi ecc.) viene chiamata [[sindrome di Sjögren]]. Il suo trattamento finora è solo di tipo sintomatico come l'uso di saliva artificiale, collirio, gel per gli occhi. La sindrome di Sjörgen è una malattia autoimmune indipendente e deve essere approfondita.

==== '''Dissoluzione della compressa''' ====

-

Pazienti raccontano anche di un indurimento doloroso dei tendini e dei muscoli, ma anche di dolori dorsali e dolori alla nuca (cervicali). I muscoli possono diventare sensibili alla pressione. L'origine di questi dolori non è chiara. Alcuni pazienti lamentano anche dolori articolari. Altre malattie reumatologiche devono essere approfondite.

'''Ipotiroidismo subclinico'''

Spesso si manifestano disturbi gastrointestinali e nausea. Anche in questo caso devono essere escluse altre malattie autoimmuni come la [[celiachia]], l'[[anemia perniciosa]], ecc.

Vi sono poche prove se vi sia un beneficio dal trattamento dell'ipotiroidismo subclinico (definito come TSH tra i 2,5 e i 10 mIU/l) e se questo compensa i rischi correlati. Un ipotiroidismo subclinico non trattato può essere associato ad un modesto aumento del rischio di [[malattia coronarica]]. Una review sistematica del 2007 non ha trovato alcun beneficio dalla sostituzione dell'ormone tiroideo ad eccezione di "alcuni parametri dei profili lipidici e della funzionalità ventricolare sinistra".

Si può notare anche un'ipercolesterolemia caratterizzata da un rallentamento del metabolismo.

==== Noduli ====

L’utilizzo della terapia soppressiva con tiroxina si fonda sull’assunto che il TSH sia un fattore trofico tiroideo e che pertanto la sua soppressione possa rallentare o bloccare la crescita del tessuto tiroideo. L’efficacia della terapia dipende dall’entità della soppressione del TSH e tende a scomparire dopo la sua sospensione, con ritorno del gozzo al volume originario.

Non esiste unanimità di vedute sull’efficacia di tale terapia in quanto una serie di lavori ha dimostrato la tendenza alla stabilità nel tempo (con follow-up prolungati fino a 15 anni) dei [[noduli]] tiroidei. Anche la riduzione spontanea dei noduli è stata dimostrata in una cospicua percentuale di casi. Studi controllati randomizzati (non tutti contro [[placebo]]) non hanno dimostrato una significativa differenza nel grado di riduzione volumetrica dei noduli tra i gruppi in trattamento e i gruppi di controllo. Fa riflettere sull’effettiva utilità della terapia il fatto che la riduzione volumetrica dei noduli nei gruppi in trattamento fosse significativa rispetto al volume basale, ma non significativa quando paragonata alle modificazioni insorte spontaneamente nei gruppi di controllo. In alcuni studi la risposta alla terapia risulta diversa in base alle caratteristiche dei noduli, con maggiore riduzione nei noduli colloidocistici rispetto a quelli iperplastici o fibrotici.

Esistono studi controllati randomizzati (alcuni in [[doppio cieco]] contro placebo) più recenti e diverse meta-analisi in cui si dimostra l’efficacia della tiroxina nel ridurre il volume dei noduli e nel prevenire la formazione di nuove lesioni. Nella maggior parte di questi studi la misurazione della riduzione volumetrica viene effettuata ecograficamente e non più palpatoriamente come nei primi studi pubblicati. Nel complesso i risultati positivi con la terapia soppressiva riguardano solo una percentuale di pazienti trattati.

La cosiddetta [[encefalopatia]] di Hashimoto, il coinvolgimento del cervello, è molto rara e può manifestarsi anche con un normale livello del sangue di ormoni tiroidei. Possono manifestarsi attacchi epilettici, tremolio, allucinazioni ed altri sintomi psichiatrici. Spesso sono rilevabili elevati livelli di anticorpi TPO. Un trattamento con il cortisone può portare alla scomparsa dell'encefalopatia. Si sono verificate anche guarigioni spontanee.

'''Gozzo'''

I sintomi della malattia autoimmune sono diversi. Non è chiaro in quale modo il processo immunitario agisce sugli anticorpi e che ruolo svolgono gli anticorpi. Il gran numero di possibili sintomi diversi, che in tanti libri di medicina vengono descritti solo in parte, spesso creano insicurezza nel medico e nel paziente. Quando il processo immunitario diminuisce, diminuiscono spesso anche i sintomi.

Durante la terapia, nel 50-90% dei casi, vi è una riduzione del volume e della consistenza del gozzo, sia per la normalizzazione dl TSH, sia per la riduzione dell’infiltrazione linfocitaria. Si assiste, solitamente, anche ad una riduzione del [[titolo anticorpale]]. Il trattamento con levotiroxina è consigliato, quindi, nel caso di gozzo che comprime la strutture adiacenti. Questo trattamento è efficace se il gozzo è di recente riscontro, mentre potrebbe dare scarsi risultati in un gozzo di vecchia data in cui si è già instaurato un certo grado di [[fibrosi]] irreversibile. Sebbene si tratti di una patologia autoimmune, il [[Steroide|trattamento steroideo]] è sconsigliato per via degli effetti collaterali e in quanto non associato ad un reale vantaggio terapeutico. Il trattamento chirurgico, invece, va intrapreso quando i sintomi compressivi permangono nonostante la terapia sostitutiva con LT4 o quando vi è il sospetto di [[neoplasia]].

=== Gozzo ===

'''Gravidanza'''

Il gozzo è generalmente di piccole-medie dimensioni, diffuso, di consistenza aumentata o francamente duro, talora con aree pseudo-[[Nodulo (medicina)|nodulari]].

La crescita della ghiandola avviene in modo lento e subdolo, è indolente e non provoca alcun disturbo soggettivo.

Alle donne con ipotiroidismo noto che affrontano una gravidanza, si raccomanda che i livelli sierici di TSH siano strettamente monitorati. La levotiroxina deve essere utilizzata per mantenere i livelli di TSH entro il range normale per il primo trimestre. Il range normale per il primo trimestre è inferiore a 2,5 mIU/L e per il secondo e per il terzo trimestre è inferiore a 3,0 mIU/L. Il trattamento deve essere guidato dai livelli di totali di tiroxina e non da quelli di tiroxina libera. I risultati dovrebbero essere interpretati secondo il range di riferimento appropriato per quella fase della gravidanza. La dose di levotiroxina abituale solitamente deve essere aumentata dopo che la gravidanza è confermata.

La presenza di uno o più nodi, identificabili ecograficamente, può richiedere approfondimento [[citologia|citologico]], per escludere una eventuale patologia neoproduttiva concomitante.

Le donne con anticorpi anti-TPO che cercano di rimanere incinta (naturalmente o tramite [[procreazione assistita]]) possono richiedere la supplementazione di ormone tiroideo, anche se il livello di TSH è normale. Ciò è particolarmente vero se hanno avuto [[Aborti spontanei|aborti]] precedenti o hanno avuto ipotiroidismo in passato. L'assunzione di levotiroxina integrativa può ridurre il rischio di [[parto pretermine]] e la possibilità di incorrere in aborto spontaneo. Tale raccomandazione è più forte nelle donne in gravidanza con ipotiroidismo subclinico che sono anti-TPO positive, in considerazione del rischio di ipotiroidismo manifesto. Se viene presa la decisione di non procedere al trattamento, si raccomanda un attento monitoraggio della funzionalità tiroidea (ogni 4 settimane nelle prime 20 settimane di gravidanza). Se non si è anti-TPO positiva, il trattamento per l'ipotiroidismo subclinico non è attualmente raccomandato.

== Diagnosi ==

=== Liotironina (T₃ sintetico) ===

La diagnosi si avvale, oltre che degli elementi [[anamnesi (medicina)|anamnestico]]-obiettivi, del [[dosaggio degli anticorpi]] antitiroide circolanti, in particolare degli [[anti-TPO]], che risultano positivi in oltre il 90% dei casi.

[[File:Liotironina sódica.png|thumb|Formula chimica della [[liotironina]].|160x160px]]

L'aggiunta della [[liotironina]] alla levotiroxina è una strategia suggerita come misura per controllare meglio i sintomi, ma non c'è stata nessuna conferma da studi al riguardo. Nel 2007, la ''British Thyroid Association'' ha dichiarato che la terapia combinata con T₄ e T₃ ha portato ad un più alto tasso di effetti collaterali e a nessun vantaggio rispetto alla sommministrazione di solo T₄.<nowiki> </nowiki>Allo stesso modo, le linee guida statunitensi scoraggiano la terapia combinata proprio per mancanza di prove certe, anche se riconoscono che alcuni casi abbiano tratto beneficio da questo approccio. A causa della sua breve [[emivita]], la liotironina deve essere assunta più frequentemente.

Utile supporto viene fornito dall'[[ecografia]], che dimostra un'ecostruttura diffusamente [[ipoecogena]], disomogenea, con margini irregolari e [[polilobulato|polilobulati]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Giorgio|cognome=Grani|data=giugno 2015|titolo=A comprehensive score to diagnose Hashimoto's thyroiditis: a proposal|rivista=Endocrine|volume=49|numero=2|pp=361-365|accesso=3 agosto 2017|doi=10.1007/s12020-014-0441-5|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25280964|nome2=Giovanni|cognome2=Carbotta|nome3=Angela|cognome3=Nesca|lingua=en}}</ref>

=== Estratto di tiroide animale ===

La somministrazione di estratto animale, più comunemente da suini, di tiroide essiccata è una terapia di combinazione, contenente forme di T₄ e T₃. Contiene inoltre [[calcitonina]], T₁ e T₂. Questi elementi non sono presenti nei farmaci sintetici. Questo approccio una volta rappresentava il trattamento fondamentale, ma ad oggi esso non è supportato da sufficienti prove al riguardo. La ''British Thyroid Association'' e le linee guida professionali statunitensi ne scoraggiano l'uso.

La [[scintigrafia tiroidea]] può mostrare sia uptake ridotto e disomogeneo del [[pertecnetato]], sia iperaccumulo diffuso di questo (nella fase "ipertiroidea" della malattia).

=== Elementi e vitamine ===

A causa di condizioni concomitanti alla patologia quali ipocloridia o acloridia, malattia celiaca, gastrite cronica atrofica autoimmune, infiammazioni della mucosa gastrica o intolleranze alimentari, l'assorbimento intestinale potrebbe risultare notevolmente alterato anche a causa dell'instaurarsi di un basso [[pH]] gastrico. La diminuita acidità gastrica può essere causa di infezioni gastriche ([[Helicobacter pylori|H.pylori]]) e [[sindrome da malassorbimento]]. Si potrebbe quindi considerare l'ipotesi di dosare alcuni [[elementi]] e [[vitamine]] strettamente correlate alla funzionalità tiroidea al fine di accertarne l'eventuale carenza.

== Trattamento ==

'''Selenio'''

In caso d'ipotiroidismo conclamato, il trattamento universalmente riconosciuto prevede la somministrazione di [[tiroxina|L-tiroxina]] a dosaggio sostitutivo, tale da riportare il TSH nei limiti di normalità, tra 1 e 4 [[Unità internazionale|mU]]/[[litro|l]].

Sebbene le linee guida di pratica clinica corrente per l'ipotiroidismo negli adulti non indicano alcuna supplementazione di [[Selenio negli alimenti|selenio]], uno studio di 1 anno su 46 pazienti ha affermato che la supplementazione di 80 [[micro|μg ]]<nowiki/>al giorno di selenio rallenta diversi marcatori della progressione della malattia. Un altro studio che ha confrontato la somministrazione di 100 μg e 200 μg di selenio combinato con levotiroxina in 88 pazienti di sesso femminile per più di 9 mesi ha affermato che 200 μg di selenio sono risultati più efficaci. Nel 2013 una review sistematica ha affermato che non vi sono ancora prove sufficienti per sostenere in via definitiva o smentire l'efficacia del selenio nella tiroidite di Hashimoto, e sono necessari più studi clinici prima che l'efficacia possa essere provata.

La [[posologia]] di L-tiroxina è generalmente compresa tra 1 e 2 [[μg]]/[[Chilogrammo|kg]]/die, ma deve essere calibrata individualmente.

Nei casi di tiroidite associata a gozzo, con o senza ipotiroidismo, può essere opportuno aumentare la posologia della tiroxina, in modo da ottenere la parziale o completa soppressione del TSH, con finalità [[antigozzigena]].

Come [[integratore alimentare]], la [[FDA]] raccomanda almeno 55 μg al giorno di selenio per gli adulti con un livello di assunzione tollerabile superiore a 400 μg.

Nei casi di tiroidite senza gozzo e normale funzionalità tiroidea o d'ipotiroidismo subclinico (TSH compreso tra 4 e 10 μU/ml e ormoni tiroidei nella norma), l'opportunità di instaurare un trattamento dev'essere valutata nel singolo caso, tenendo conto di vari fattori individuali quali:

* età;

==== Vitamina D ====

* coesistenza di patologie cardiache o di osteoporosi;

Uno studio del 2013 pubblicato da ''Endocrine Pratice'' condotto in un ospedale di formazione e di ricerca in [[Ankara]] ha affermato che i livelli sierici di [[vitamina D]] in pazienti di sesso femminile con tiroidite di Hashimoto erano significativamente più bassi rispetto ai soggetti sani. Inoltre, è stata scoperta una correlazione diretta tra i livelli sierici di vitamina D e il volume tiroideo, nonché una correlazione inversa agli anticorpi coinvolti nella tiroidite di Hashimoto. Gli autori hanno concluso: "Infine, i nostri risultati suggeriscono che ci potrebbe essere una relazione causale tra carenza di vitamina D e di sviluppo della tiroidite di Hashimoto. D'altra parte, ci potrebbe essere una possibile relazione tra gravità della carenza di vitamina D e progressione del danno alla tiroide. Tuttavia, ulteriori studi sono necessari soprattutto per valutare gli effetti della supplementazione di vitamina D per la prevenzione e/o la progressione delle malattie autoimmuni della tiroide."

* capacità di collaborare e di sottoporsi a periodici controlli clinici e laboratoristici.

Altri ricercatori dell'Università Medeniyet di [[Goztepe]] hanno pure appreso che il 92% dei loro 161 casi di tiroidite di Hashimoto aveva livelli sierici di vitamina D inferiori a 30 [[ng]]/[[mL]] (12 nmol/L), un valore caratterizzato come ''insufficiente''. Lo studio riporta un'associazione tra insufficienza di vitamina D e tiroidite di Hashimoto.

=== Intolleranze ===

'''Dieta priva di glutine'''

Studi preliminari hanno suggerito una correlazione tra tiroidite e di Hashimoto [[celiachia]]. Anche se non è stato rigorosamente esplorato, ci sono rapporti aneddotici nei quali una dieta priva di [[glutine]] può ridurre la risposta autoimmune responsabile della degenerazione della tiroide. Uno studio pubblicato nel gennaio 2012 ha comparato un gruppo di pazienti celiaci confermati con un gruppo di controllo di soggetti sani, dopo aver iniziato una dieta priva di glutine durata un anno. È stata riscontrata una maggiore presenza di tiroidite nel gruppo di celiachia, nessuna riduzione del loro livello di anticorpi anti-TPO, nessun miglioramento della funzionalità della tiroide, o riduzione di volume della tiroide. Lo studio afferma che i suoi risultati non sono in accordo con altri studi, come ad esempio uno studio prospettico pubblicato nel mese di agosto 2000 con 90 pazienti celiaci, che ha scoperto che gli anticorpi sierici contro la tiroide tendevano a ridursi nel corso di una dieta priva di glutine.

'''Dieta priva di lattosio'''

Uno studio pubblicato dal ''Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism'' ha affermato che una persona media affetta da Hashimoto necessitava di una dose media di levotiroxina pari a 1.31 μg/kg/giorno per arrivare a un TSH entro i limiti ottimali. Una persona con intolleranza al [[lattosio]], e che continuava a consumare lattosio, aveva invece bisogno di una dose media pari a 1,81 μg/kg/giorno per raggiungere lo stesso obiettivo. Inoltre, i pazienti con un altro disturbo intestinale associato all'[[intolleranza al lattosio]] necessitavano di una dose media ancora più elevata, pari a 2.04 μg/kg/giorno per raggiungere il loro obiettivo.

Un altro studio ha affermato che i pazienti di Hashimoto intolleranti al lattosio hanno mostrato una diminuzione del TSH dopo la restrizione del lattosio.

== Note ==

<references/>

== Altri progetti ==

{{interprogetto}}

== Collegamenti esterni ==

*{{collegamenti esterni}}

* [http://www.vincenzopiazza.it/tiroidite_di_hashimoto.asp La Tiroidite autoimmune di Hashimoto]

* {{cita web|http://www.vincenzopiazza.it/tiroidite_di_hashimoto.asp|La Tiroidite autoimmune di Hashimoto}}

* [http://www.pillole.org/public/manuale/articles.asp?id=136&page=1 Generalità sulle tireopatie]

* [{{cita web |url=http://www.pillole.org/public/aspnukemanuale/pdfarticles.asp?printid=news136&pIDpage=31681 Ipotiroidismo|titolo=Generalità esulle Ipercolesterolemia]tireopatie}}

* {{cita web |url=http://www.pillole.org/public/aspnuke/pdf.asp?print=news&pID=3168 |titolo=Ipotiroidismo e Ipercolesterolemia}}

* {{en}}[http://www.lef.org/protocols/metabolic_health/thyroid_regulation_01.htm La tiroide e le conseguenze dell'Ipotiroidismo]

* {{cita web | url = https://www.lef.org/protocols/metabolic_health/thyroid_regulation_01.htm | titolo = La tiroide e le conseguenze dell'Ipotiroidismo |lingua=en | accesso = 10 dicembre 2022 | urlarchivio = https://archive.is/20130415084633/http://www.lef.org/protocols/metabolic_health/thyroid_regulation_01.htm | dataarchivio = 15 aprile 2013 |urlmorto=sì}}

{{Ipersensibilità e malattie autoimmuni}}

{{Controllo di autorità}}

{{Portale|medicina}}

[[Categoria:Malattie tiroidee]]

[[Categoria:Malattie autoimmuni]]

[[Categoria:Malattie metaboliche]]