Addome acuto: differenze tra le versioni

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== Sintomatologia ==

<nowiki> </nowiki><u> L’Addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il [[dolore]]. Ad esso si associano variamente altri segni quale il [[vomito]], i disturbi delle funzioni intestinali, l’irrequietezza motoria, la [[febbre]], la [[tachicardia]], la [[ipotensione]] fino allo [[shock]]. </u>

=== Dolore ===

<u>È il sintomo più importante e rappresenta la risposta a stimoli di natura:</u>

* '''<u>chimica</u>'''<u>: sostanze liberate nel corso dei processi infiammatori o necrotici o venute a contatto con il peritoneo a seguito di perforazioni o emorragie (acido cloridrico, sangue, bile, succo pancreatico)</u>

* '''<u>meccanica</u>'''<u>: per distensione della capsula degli organi parenchimatosi, per dilatazione acuta degli organi cavi o per spasmo della loro muscolatura liscia, per compressione e infiltrazione delle terminazioni nervose sensitive.</u>

Può essere distinto in tre tipi:

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[[File:McBurney's_point.jpg|thumb|right|Punto di McBurney]]

Il dolore rappresenta un sintomo importante ma la complessità della sua genesi e la varietà delle sue manifestazioni lo rendono inaffidabile ai fini di una diagnosi di certezza. Deve comunque essere sempre attentamente indagato dal punto di vista [[anamnesi (medicina)|anamnestico]] e [[esame obiettivo|clinico]] perché per alcune malattie le sue caratteristiche possono risultare patognomoniche:

* '''tempi e modalità di insorgenza'''. <u>Il dolore può comparire all’improvviso, con carattere brutale, raggiungendo rapidamente l’acme, come accade nel corso di una [[perforazione intestinale]] (il paziente spesso lo riferisce come un ‘colpo di pugnale’) o di un [[infarto intestinale]], altre volte può avere carattere meno intenso e una evoluzione più graduale come nel caso di una infiammazione appendicolare.</u>

* '''sede'''.

** <u>Il dolore, nelle fasi iniziali, può essere localizzato nel quadrante che rappresenta la proiezione cutanea dell'organo coinvolto. Una colecistite acuta può esordire con un dolore circoscritto all'[[quadranti e regioni addominali|ipocondrio destro]]; la perforazione di un’[[ulcera duodenale]] con un dolore all'[[quadranti e regioni addominali|ipocondrio destro o all'epigastrio]].</u> Nella patologia [[ovaia|ovarica]] il dolore sarà localizzato alla [[quadranti e regioni addominali|fossa iliaca]] corrispondente; a quella di destra, o fossa ileo-cecale, sarà riferita anche la sintomatologia dolorosa di una [[appendicite]] o di una [[uretere|calcolosi ureterale]] destra.

** <u>In altri casi il dolore, inizialmente vago, profondo e riferito alla linea mediana, si localizzerà in un secondo tempo in una zona specifica. Ne è un esempio l'appendicite acuta che può presentarsi con un dolore diffuso, mal definibile, a sede [[Mesogastrio|periombelicale]] (dolore viscerale protopatico) per circoscriversi successivamente alla fossa iliaca destra</u>, sua sede anatomica (dolore somatico parietale epicritico secondario al coinvolgimento del peritoneo parietale).

** Altre volte il riferimento spaziale del dolore può risultare fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una [[Chirurgia dello stomaco|perforazione dello stomaco]] esordisce abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore può essere riferito rispettivamente al [[rachide (anatomia)|rachide]] o alla regione [[scapola|sottoscapolare destra]]. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sono responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una [[colica]] [[bile|biliare]], o dolore localizzato in regione [[Osso iliaco|retro o sovrapubica]] che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legate all'eccessiva lunghezza dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni rispettivamente sottoepatica o pelvica.

* '''natura e tipologia''': <u>il dolore può essere '''continuo''', tipico delle patologie infiammatorie o '''intermittente''' con i caratteri della ''colica'', se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari.</u> Si presenta come '''crampiforme''' nelle forme iniziali di occlusione intestinale, '''a cintura''' o a '''a sbarra''' nelle pancreatiti o '''trafittivo''' ‘a colpo di pugnale’ nelle patologie perforative.

* '''intensità ed evoluzione''': il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pazienti in relazione alla loro capacità di sopportazione o [[soglia percettiva]]. Tuttavia per alcune patologie, una pancreatite necrotica, la dissecazione di un aneurisma aortico, un infarto intestinale, il quadro doloroso è drammatico.

[[File:Scavo_retto_uterino.jpg|thumb|right|Scavo del Douglas: nella donna – retto uterino, nel maschio retto vescicale]]

* '''evocabilità'''. <u>Il dolore in quanto ''sintomo'' è soggettivo ma può essere valutato anche come ''segno'' obiettivo evocandolo con manovre particolari o esercitando pressioni in distretti specifici:</u>

** '''[[manovra di Murphy]]'''. <u>Consiste nella palpazione profonda dell'ipocondrio destro piegando i polpastrelli delle dita in modo da uncinare l'arcata costale</u>. ''<u>La</u>'' ''<u>inspirazione profonda</u>'' ''<u>cui viene invitato il paziente, abbassando il [[diaframma (anatomia)|diaframma]], consente il contatto delle dita con il bordo epatico e con la colecisti. In presenza di patologia della colecisti e delle vie biliari la manovra suscita dolore e costringe il paziente ad arrestare l'inspirazione. Si parla in questo caso di</u>'' ''<u>positività</u>'' ''<u>della manovra.</u>''

** '''[[manovra di Giordano]]'''. <u>L'esaminatore percuote con il bordo ulnare della mano la loggia renale del paziente seduto e con il tronco flesso. Risulta positiva quando il colpo suscita un dolore violento e ciò accade in presenza di patologie renali o dell'[[uretere]].</u>

** '''[[segno di Blumberg|manovra di Blumberg]]'''. QuestoQ<u>uesto manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento. Costituisce un segno diretto di peritonite</u>.

** '''[[manovra di Rovsing]]'''. <u>Si esercita una pressione con le dita e il palmo della mano a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno incostante di appendicite acuta.</u>

** '''[[psoas|manovra dello psoas]]'''. <u>Nei casi in cui il paziente tiene la coscia flessa sul bacino in posizione antalgica l'estensione forzata dell'arto suscita dolore nella fossa iliaca dello stesso lato. Un'altra manovra, positiva nell'appendicite, consiste nel comprimere la fossa iliaca destra sollevando contemporaneamente l'arto del paziente, a ginocchio rigido. La conseguente contrazione del muscolo psoas esercita una pressione sul cieco e sull'appendice infiammata suscitando dolore.</u>

** '''pressione su punti specifici''': <u>sul [[punto di McBurney]] in caso di appendicite acuta, nello [[scavo del Douglas]] raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, in caso di peritonite.</u>

Nella tabella successiva sono riportate le principali e più frequenti cause di dolore addominale con le relative proiezioni topografiche.

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* '''Vomito'''.

** <u>Può presentarsi come fenomeno neurovegetativo associato a nausea e sudorazione.</u>

*** Spesso si accompagna al dolore che, dopo l'episodio di vomito, si attenua. È un fenomeno tipico delle [[colica|coliche biliari]].

*** In alcuni casi segna l'esordio sintomatico della malattia. Nausea e vomito rappresentano spesso i primi e unici sintomi di una appendicite in fase iniziale. Ciò può indurre a una frettolosa diagnosi di 'indigestione'. Contribuisce a questo errore, che può avere gravi conseguenze, anche la comparsa in tempi successivi di un dolore del tipo che abbiamo definito viscerale protopatico e che quindi viene riferito come profondo e localizzato nella zona peri-ombelicale e non alla fossa iliaca destra sede anatomica dell'appendice!

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*** Nelle occlusioni medio basse, a livello intestinale e [[colon|colico]], il vomito interverrà più tardivamente assumendo spesso connotati [[vomito fecaloide|fecaloidi]] per diventare più raro o mancare nelle ostruzioni a livello [[retto|rettale]].

Il vomito è responsabile, nei casi più gravi, di squilibrio [[elettrolita|idro-elettrolitico]] e [[Equilibrio acido base|acido-basico]].

* '''Alterazioni dell'alvo'''. <u>Si possono riscontrare</u>:

** [[diarrea|<u>diarrea</u>]]<u>: in alcune appendiciti e peritoniti</u>

** [[ileo (patologia)|<u>chiusura a feci e gas</u>]]<u>: nelle occlusioni intestinali e in alcune peritoniti</u>

** [[melena|<u>melena</u>]]<u>: nelle emorragie intestinali alte ([[stomaco]], [[duodeno]], [[intestino|intestino tenue]])</u>

** [[rettorragia|<u>rettorragia</u>]]<u>: nelle emorragie intestinali basse ([[colon]] e [[retto]])</u>

* '''[[Shock]]'''. Può intervenire nel corso di un quadro addominale acuto scatenato da patologie particolarmente gravi o non trattate tempestivamente:

* cardio-vascolari come l'[[infarto cardiaco|infarto del miocardio]] o l'[[infarto intestinale]],