Addome acuto: differenze tra le versioni

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L''''addome acuto''', sotto l'aspetto [[nosologia|nosologico]], fa parte di quelle malattie che vengono identificate in base alla loro [[sintomatologia]] piuttosto che alla [[eziologia]], quindi alla causa che le sta determinando. Si tratta di una impostazione non condivisa da tutti e alla quale vengono mosse alcune critiche.

Alcuni Autori contestano decisamente il termine ''Addome acuto'' , ritenendolo ‘’sbagliato’’‘'sbagliato'’<ref> Harrison: Principi di Medicina Interna – Milano – McGraw-Hill Libri Italia - XXII edizione 1992; 136 </ref>, e gli preferiscono quello di ''[[Dolore addominale|Dolore acuto addominale]]'', l’l' ''Abdominal Acute Pain'' degli autori anglosassoni, per sottolineare il ruolo del sintomo principale, il [[dolore]].<ref> K.Mills – R.Morton – G.Page – Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso – UTET 1996 </ref>

Altri, identificando l’''addome acuto'' con quelle situazioni che richiedono necessariamente un trattamento chirurgico, preferiscono chiamarlo esplicitamente ''[[Addome Chirurgico]]'' o ''[[Urgenza Addominale Chirurgica]]''.

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Anche perché la frammentazione dell'Addome acuto in varie categorie crea obiettive difficoltà all'inquadramento di alcune patologie importanti e molto frequenti. <br>

È il caso delle [[Sindrome|sindromi]] [[ischemia|ischemiche]] dell’dell'[[intestino]] che sono caratterizzate da un quadro addominale acuto ma, almeno nella fase iniziale, senza risentimento del [[peritoneo]] parietale, o delle [[emorragia|sindromi emorragiche]] dell’dell'[[apparato digerente]] che pur in assenza di fenomeni dolorosi di qualche rilievo, per la loro drammaticità rientrano a pieno titolo nel capitolo dell'addome acuto<ref name=zannini> M.L.Santangelo – R.Jovino in: Giuseppe Zannini - Chirurgie Specialistiche – vol IV – Uses 1987 </ref>. <br>

Anche le [[Occlusione intestinale|occlusioni intestinali]], in cui il coinvolgimento [[mesotelio|mesoteliale]] e il dolore appartengono alla fase avanzata della malattia, rimarrebbero di difficile catalogazione così come tutte le malattie che, pur manifestandosi con una dolore acuto addominale, sono a partenza da organi estranei a questa cavità: [[polmonite|polmoniti basali]], [[infarto miocardico acuto|infarto posteriore del miocardio]], [[dissecazione aortica]], o sono di natura sistemica: [[malattia di Addison|crisi addisoniane]], alcune forme di [[diabete]] scompensato, [[porfiria]].

L’argomentoL'argomento è assente da alcuni importanti trattati di Chirurgia,<ref> Hamilton Bailey – Chirurgia d’Urgenza – Antonio Delfino Editore Roma 1992 (XI edizione) </ref><ref> Galeno Ceccarelli – Trattato Italiano di Patologia Chirurgica – Piccin 1966 </ref><ref> Luigi Gallone - Patologia Chirurgica – C.E.Ambrosiana Milano 1980 </ref> che considerano l'Addome acuto come un momento evolutivo di determinate patologie. In altri testi invece, soprattutto quelli più recenti, è sviluppato ampiamente come entità nosologica<ref name=zannini /><ref> V.Di Carlo - G.Balzano in: Renzo Dionigi – Chirurgia – Masson 1992 </ref>.

== Sintomatologia ==

L’AddomeL'Addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il [[dolore]]. Ad esso si associano variamente altri segni quale il [[vomito]], i disturbi delle funzioni intestinali, l’irrequietezzal'irrequietezza motoria, la [[febbre]], la [[tachicardia]], la [[ipotensione]] fino allo [[shock]].

=== Dolore ===

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[[File:McBurney's_point.jpg|thumb|right|Punto di McBurney]]

Il dolore rappresenta un sintomo importante ma la complessità della sua genesi e la varietà delle sue manifestazioni lo rendono inaffidabile ai fini di una diagnosi di certezza. Deve comunque essere sempre attentamente indagato dal punto di vista [[anamnesi (medicina)|anamnestico]] e [[esame obiettivo|clinico]] perché per alcune malattie le sue caratteristiche possono risultare patognomoniche:

* '''tempi e modalità di insorgenza'''. Il dolore può comparire all’improvvisoall'improvviso, con carattere brutale, raggiungendo rapidamente l’acmel'acme, come accade nel corso di una [[perforazione intestinale]] (il paziente spesso lo riferisce come un ‘colpo di pugnale’pugnale') o di un [[infarto intestinale]], altre volte può avere carattere meno intenso e una evoluzione più graduale come nel caso di una infiammazione appendicolare.

* '''sede'''.

** Il dolore, nelle fasi iniziali, può essere localizzato nel quadrante che rappresenta la proiezione cutanea dell'organo coinvolto. Una colecistite acuta può esordire con un dolore circoscritto all'[[quadranti e regioni addominali|ipocondrio destro]]; la perforazione di un’un'[[ulcera duodenale]] con un dolore all'[[quadranti e regioni addominali|ipocondrio destro o all'epigastrio]]. Nella patologia [[ovaia|ovarica]] il dolore sarà localizzato alla [[quadranti e regioni addominali|fossa iliaca]] corrispondente; a quella di destra, o fossa ileo-cecale, sarà riferita anche la sintomatologia dolorosa di una [[appendicite]] o di una [[uretere|calcolosi ureterale]] destra.

** In altri casi il dolore, inizialmente vago, profondo e riferito alla linea mediana, si localizzerà in un secondo tempo in una zona specifica. Ne è un esempio l'appendicite acuta che può presentarsi con un dolore diffuso, mal definibile, a sede [[Mesogastrio|periombelicale]] (dolore viscerale protopatico) per circoscriversi successivamente alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica (dolore somatico parietale epicritico secondario al coinvolgimento del peritoneo parietale).

** Altre volte il riferimento spaziale del dolore può risultare fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una [[Chirurgia dello stomaco|perforazione dello stomaco]] esordisce abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore può essere riferito rispettivamente al [[rachide (anatomia)|rachide]] o alla regione [[scapola|sottoscapolare destra]]. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sono responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una [[colica]] [[bile|biliare]], o dolore localizzato in regione [[Osso iliaco|retro o sovrapubica]] che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legate all'eccessiva lunghezza dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni rispettivamente sottoepatica o pelvica.

* '''natura e tipologia''': il dolore può essere '''continuo''', tipico delle patologie infiammatorie o '''intermittente''' con i caratteri della ''colica'', se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari. Si presenta come '''crampiforme''' nelle forme iniziali di occlusione intestinale, '''a cintura''' o a '''a sbarra''' nelle pancreatiti o '''trafittivo''' ‘a colpo di pugnale’pugnale' nelle patologie perforative.

* '''intensità ed evoluzione''': il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pazienti in relazione alla loro capacità di sopportazione o [[soglia percettiva]]. Tuttavia per alcune patologie, una pancreatite necrotica, la dissecazione di un aneurisma aortico, un infarto intestinale, il quadro doloroso è drammatico.

[[File:Scavo_retto_uterino.jpg|thumb|right|Scavo del Douglas: nella donna – retto uterino, nel maschio retto vescicale]]

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|Pancreatite

|Perforazione della flessura splenica del colon

|Dissecazione dell’aortadell'aorta

|Patologia ginecologica annessiale dx ed urologica

|Patologia ginecologica annessiale sn ed urologica

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=== Diagnostica strumentale e di laboratorio ===

Alla risoluzione di molti dubbi contribuiscono in maniera decisiva le indagini strumentali e di laboratorio messe in atto fin dall’arrivodall'arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Spesso da sole forniscono immediatamente gli elementi necessari alla diagnosi, altre volte hanno bisogno di essere ripetute nel tempo per delineare i contorni di una malattia e la sua evoluzione.

Una semplice [[glicemia]] svela prontamente un [[diabete|diabete scompensato]], una [[radiografia convenzionale|radiografia]] senza [[mezzo di contrasto]] evidenziando una "falce d'aria sottodiaframmatica", e quindi la presenza di aria libera in cavità peritoneale, costituisce una valida indicazione all'intervento chirurgico, così come la presenza di liquido in addome facilmente evidenziabile con una [[ecografia]]. Esame che in condizioni favorevoli (assenza di [[meteorismo]]) può risultare determinante nello svelare patologie importanti a carico dell'[[aorta]] e del [[pancreas]].

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A distanza di mezzo secolo suona ancora attuale il concetto espresso da un illustre chirurgo, Henri Mondor, che riferendosi alla ''contrattura'' della parete addominale, segno caratteristico di una peritonite ammoniva:

<< … quando tale segno è presente non vi è più tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L’oraL'ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l’oral'ora del bisturi .>><ref> Gallone L.; Patologia Chirurgica – Milano; Casa Editrice Ambrosiana ; 1980 – II; 1097 </ref>

== Terapia ==