C-PAP: differenze tra le versioni

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{{T|lingua=inglese|argomento=medicina|mese=dicembre 2006|--[[Utente:Giancarlo Rossi|RED TURTLE]] 18:04, 5 dic 2006 (CET)}}

[[file:Cpap-example.jpg|thumb|Apparecchiatura per la C-PAP]]

La '''ventilazione meccanica a pressione positiva continua''' o '''CPAP''' (dall'[[lingua inglese|inglese]], [[acronimo]] di ''Continuous Positive Airway Pressure'') è un metodo di [[ventilazione meccanica|ventilazione respiratoria]] utilizzato principalmente nel trattamento delle [[Apnea nel sonno|apnee del sonno]], sistema per cui vennero sviluppate le prime apparecchiature inventate nel 1980 dal Prof. Colin Sullivan della [[University of Sydney]].

{{disclaimer soccorso}}

La ventilazione in modalità PAP viene comunemente impiegata per pazienti con grave [[insufficienza respiratoria]], inclusi i neonati prematuri. In questi soggetti la ventilazione PAP può prevenire la necessità di [[intubazione]] endotracheale oppure può permettere di rimuovere l'intubazione più prontamente.

La '''ventilazione meccanica a pressione positiva della via aerea''' (in [[lingua inglese|inglese]] '''PAP''', [[acronimo]] di '''Positive airway pressure''') è un metodo di [[ventilazione meccanica|ventilazione respiratoria]] utilizzato principalmente nel trattamento delle [[apnee nel sonno]], sistema per il quale in un principio venne sviluppato.

== La macchina PAP ==

La ventilazione in modalità PAP viene comunemente impiegata per pazienti in condizioni critiche, ricoverati in ospedale, affetti da [[insufficienza respiratoria]], e nei neonati. In questi pazienti, la ventilazione PAP può prevenire la necessità di [[intubazione]] endotracheale, oppure può permettere di rimuovere l'intubazione più prontamente.

Le macchine PAP vengono principalmente usate dai pazienti nelle loro abitazioni per il trattamento dell'[[apnea nel sonno|apnea del sonno]], disturbo in cui le vie aeree superiori si restringono parzialmente sino a occludersi durante le fasi più profonde del sonno, provocando un brusco risveglio del soggetto. Gli apparecchi per la PAP riescono a contrastare questo fenomeno fornendo un flusso di aria compressa attraverso una mascherina facciale (o nasale) e un tubo; la pressione dell'aria permette di mantenere pervie la vie aeree in modo che la respirazione resti regolare.

La macchina PAP eroga l'aria alla pressione prescritta, nota anche come pressione "''titrata''". La pressione necessaria viene usualmente determinata da un medico dopo l'analisi di uno studio [[Polisonnografia|polisonnografico]] eseguito sotto la supervisione di un [[Tecnico sanitario di neurofisiopatologia|tecnico del sonno]] durante uno studio notturno in un [[laboratorio del sonno]]. La pressione titrata è la pressione dell'aria a cui la maggioranza, se non la totalità, delle apnee e delle ipopnee viene prevenuta. Solitamente la pressione si misura in centimetri d'acqua ([[Pressione atmosferica|cm_H20]]). Una tipica macchina PAP può fornire pressioni tra i 4 ed i 20 cm d'acqua; unità più specializzate possono fornire pressioni fino a 25 o 30 cm.

== La macchina che effettua la PAP ==

Le macchine PAP vengono principalmente usate dai pazienti nelle loro abitazioni per il trattamento della [[apnea nel sonno]]. Nelle apnee del sonno, la via aerea del paziente si restringe, via via che i muscoli del paziente si rilassano naturalmente durante il sonno, cosa che provoca il brusco risveglio. La macchina PAP riesce a contrastare questo fenomeno fornendo una corrente di aria compressa, attraverso una mascherina facciale (o nasale) ed un tubo, permettendo di rendere pervia la via aerea (che viene mantenuta aperta dalla pressione dell'aria) in modo che la respirazione senza ostruzioni divenga possibile, riducendo oppure eliminando del tutto le apnee e le ipopnee.

Il trattamento con la macchina PAP è altamente efficace nella [[sindrome delle apnee ostruttive]], anche se a volte si hanno soltanto miglioramenti parziali. Alcuni pazienti notano il miglioramento della qualità del sonno dovuto al trattamento con la PAP già nella prima notte d'utilizzo.

La macchina PAP eroga l'aria alla pressione prescritta (nota anche come pressione "''titrata''"). La pressione necessaria viene usualmente determinata da un medico dopo l'analisi di uno studio [[Polisonnografia|polisonnografico]] eseguito sotto la supervisione di un [[Tecnico di neurofisiopatologia|tecnico del sonno]] durante uno studio notturno in un [[laboratorio del sonno]]. La pressione titrata è la pressione dell'aria alla quale la maggioranza (se non tutte) le apnee e le ipopnee vengono prevenute, e solitamente si misura in centimetri d'acqua (cm/H₂0). Una tipica macchina PAP può fornire pressioni tra i 4 ed i 20 cm; unità più specializzate possono fornire pressioni fino a 25 o 30 cm.

Alcuni pazienti candidati all'utilizzo della PAP sono riluttanti ad accettare questa terapia dal momento che la maschera facciale, a volte soltanto nasale, e il tubo che la collega alla macchina sembrano ingombranti e poco comodi e talvolta il flusso d'aria che deve essere somministrato deve essere regolato a un livello vigoroso e rumoroso. Alcuni pazienti si adattano al trattamento in poche settimane, altri devono fare molte prove di maschere e apparecchi per potersi adattare all'uso quotidiano, infine altri interrompono il trattamento completamente già nella prima settimana.

Il trattamento con la macchina PAP è altamente efficace nella [[sindrome delle apnee ostruttive]], anche se a volta si hanno soltanto miglioramenti parziali. Per alcuni pazienti, il miglioramento nella qualità del sonno dovuto al trattamento con la PAP sarà notato persino già nella prima notte d'utilizzo.

L'[[Compliance (terapia medica)|accettazione della terapia da parte del paziente]] può migliorare grazie al sostegno di un'équipe medica durevole che disponga di vari tipi di maschere e apparecchi {{Senza fonte}} e che permetta al paziente di scegliere tra varie apparecchiature e maschere PAP. I produttori delle PAP frequentemente offrono modelli diversi a differenti prezzi e le maschere PAP hanno molte diverse dimensioni e forme, consentendo ad alcuni utenti di provare diverse maschere per trovarne una che si conformi perfettamente al loro viso ed alle loro necessità, abitudini e sensazioni.

Alcuni pazienti candidabili all'utilizzo della '''CPAP''' sono riluttanti ad accettare questa terapia, dal momento che la maschera facciale (a volte soltanto nasale) ed il tubo che la collega alla macchina sembrano poco comodi e forse ingombranti, ed il flusso d'aria che deve essere somministrato deve essere regolato, per alcuni pazienti, ad un livello vigoroso e rumoroso. Alcuni pazienti si adattano al trattamento in poche settimane, altri devono fare molte prove (di maschere ed apparecchi) per potere in seguito adattarsi all'uso quotidiano, ed infine altri interrompono il trattamento completamente già nella prima settimana.

L'accettazione della terapia da parte del paziente "''[[Accettazione della terapia|compliance]]''" può migliorare grazie al sostegno di una equipe medica durevole, che disponga di vari tipi di maschere ed apparecchi {{fact}} , e che permetta al paziente di scegliere tra varie apparecchiature e maschere PAP. I produttori delle PAP frequentemente offrono modelli diversi a differenti prezzi, e le maschere PAP hanno molte diverse dimensioni e forme, facendo che spesso alcuni utenti abbiano bisogno di provare diverse maschere prima di trovare una che si conformi perfettamente al loro viso ed alle loro necessità, abitudini e sensazioni.

== Tipi ==

* '''CPAP'''C-PAP (ContinousContinuous Positive Airway Pressure) fornisce una pressione positiva costante rispetto alla pressione atmosferica.

** nC-PAP applicazione per neonati (nasal Continuous Positive Airway Pressure) tramite occhialini nasali

* '''APAP''' o '''AutoPAP''' (Automatc Positive Airway Pressure) fornisce automaticamente al paziente una ''titolazione'', o regolazione, della pressione, impostandola sul valore minimo necessario a mantenere la pervietà delle vie aeree respiro dopo respiro e misurando la resistenza degli atti respiratori del paziente; di consequenza offre al paziente la giusta pressione richiesta in quel dato momento, evitando i compromessi derivanti dalla pressione fissa.

** nP-C-PAP applicazione per neonati (nasopharyngeal Continuous Positive Airway Pressure)

* '''VPAP''' o '''BiPAP''' (Variable/Bilevel Positive Airway Pressure) fornisce due livelli di pressione, uno all'inspirazione (IPAP) e uno, inferiore, all'espirazione (EPAP).

** nM-C-PAP applicazione per neonati (nasal mask Continuous Positive Airway Pressure) tramite maschera nasale

* x'''PAP ST''' (Spontaneous Time) è un dispositivo che stabilisce un determinato numero di atti respiratori al minuto, e viene utilizzato nel trattamento dei pazienti con apnee centrali.

* A-PAP o Auto-PAP (Automatic Positive Airway Pressure) fornisce automaticamente al paziente una ''titolazione'', o regolazione, della pressione, impostandola sul valore minimo necessario a mantenere la pervietà delle vie aeree respiro dopo respiro e misurando la resistenza degli atti respiratori del paziente; di conseguenza offre al paziente la giusta pressione richiesta in quel dato momento, evitando i compromessi derivanti dalla pressione fissa.

* V-PAP o B-PAP (Variable/Bilevel Positive Airway Pressure) fornisce due livelli di pressione, uno all'inspirazione (IPAP) e uno, inferiore, all'espirazione (EPAP).

* xPAP ST (Spontaneous Time) è un dispositivo che stabilisce un determinato numero di atti respiratori al minuto, e viene utilizzato nel trattamento dei pazienti con apnee centrali.

== Componenti ==

[[File:CPAP.png|thumb|C-PAP: Apparecchio compressore, tubo, maschera]]

* '''Blower''' un apparecchio compressore che per l'appunto aumenta la pressione dell'aria di qualche cm d'acqua.

* Blower un apparecchio compressore che aumenta la pressione dell'aria di qualche cm d'acqua.

* '''Tubo''' collega la macchina blower (a volte tramite un umidificatore) all'interfaccia

* Tubo (chiamato anche circuito) collega la macchina blower all'interfaccia, a volte attraverso un umidificatore

* '''Interfaccia''' (piu semplicemente la Maschera) fornisce la connessione alla via aerea dell' utente

* Interfaccia (più semplicemente la maschera) fornisce la connessione alla via aerea dell'utente

=== Caratteristiche opzionali ===

* '''Umidificatore''' (humidifier) aggiunge umiditaumidità all'aria insuflatainsufflata

** Humidifier '''Heated''': una camera d'acqua riscaldata che puopuò aumentare il confortcomfort del paziente eliminando la secchezza dell'aria compressa. La temperatura puopuò essere di solito aggiustata o spenta per agire come un umidificatore passivo se desiderato.

** Humidifier '''Passive''': L'aria viene soffiata attravversoattraverso una camera d'acqua non riscaldata e dipende dalla temoperatura dell'aria ambientale. Non éè cosicosì efficace come il tipo riscaldato summenzionato ma può aumentare il "comfort" del paziente eliminando la scchezzasecchezza dell' aria compressa.

* La '''ramp''' viene usata per diminuire temporaneamente la pressione pere peretterepermettere all'utente di prendere sonno piupiù facilmente. La pressione aumenta gradualmente al livello prescritto, durantein un periodoarco di tempo che puopuò essere aggiustatoregolato dal paziente oppure dal fornitore della {{Chiarire|DME}}.

* La '''funzionalità exhalation pressure relief''' permette una breve caduta della pressione durante la l'espirazione per ridurre lo sforzo richiesto. Questa caratteristica éè nota con il marchio C-Flex in alcune macchine PAP costruite da Respironics, e con EPR nelle macchine della Resmed.

* I registri '''[[Datalogger|data logging']]'' tengono un diario dell'accettazione basica del sistema PAP da parte del paziente ("[[compliance]]") in modo dettagliato, permettendo al medico del sonno (oppure al paziente) di scaricare ede analizzare il flusso di dati registrati dalla macchina per verificare l'efficacia del trattamento.

Queste caratteristiche in genere aumentano la probabilità di tolleranza e compliance della PAP.

== Portabilità e viaggi ==

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Poiché una costante conformità è un importante fattore nel successo di una cura, è necessario che i pazienti che viaggiano abbiano pieno accesso ad attrezzature portatili. Progressivamente le unità PAP stanno diventando sempre più semplici leggere e compatte.

Esistono in commercio diversi Cpap o Auto Cpap con batterie portatili, con pannelli solari e accessori per utilizzo tramite accendi-sigaro (12/24V) specificatamente studiato per autotrasportatori; inoltre alcuni modelli di Cpap-AutoCpap sono utilizzabili con alimentazione a [[Pila (elettrotecnica)|batteria]].

==Care and maintenance== Cura e Manutenzione

Come per tutti i macchinari medici di lunga durata, una corretta manutenzione e un attento utilizzo sono essenzaiali per un funzionamento corretto, una durata maggiore dell'unità e un comfort maggiore del paziente.

Il giusto ilvello di cura e manutenzione per ogni apparecchio PAP varia a seconda della tipologia e delle condizioni d'uso; ogni apparecchi è corredato di un dettagliato libretto d'istruzioni a seconda del tipo e del costruttore della stessa.

As with all durable medical equipment, proper maintenance is essential for proper functioning, long unit life and patient comfort. The level of care and maintenance required for PAP machines varies with the type and conditions of use, and are typically spelled in a detailed instruction manual specific to the make and model.

Most manufacturers recommend that the end user perform weekly maintenance. Units must be checked regularly for wear and tear and kept clean. Worn or frayed electrical connections may present a shock or fire hazard; worn hoses and masks may reduce the effectiveness of the unit. Most units employ some type of filtration, and the filters must be cleaned or replaced on a regular schedule. Hoses and masks accumulate exfoliated skin, particulate matter, and can even develop mold. Humidification units must be kept free of mold and algae. Because units use substantial electrical power, housings must be cleaned without immersion.

==Travelling==

Since continuous compliance is an important factor in the success of treatment, it is of importance that patients who travel have access to portable equipment. Progressively, nPAP units are becoming lighter and more compact, and often come with carrying cases. Dual-voltage power supplies permit many units to be used internationally.

Air travel presents special considerations. Most airport security inspectors have seen the portable machines, so screening rarely presents a special problem. Increasingly, machines are capable of being powered by the 400 Hz power supply used on most commercial aircraft and include manual or automatic altitude adjustment.

Some nPAP patients also use supplementary [[oxygen]]. When provided in the form of bottled gas, this can present an increased risk of [[fire]] and is subject to restrictions. As of November, 2006, most airlines permit the use of [[oxygen concentrator]]s.

==Availability==

{{limitedgeographicscope}}

In many countries, PAP machines are only available by prescription. A sleep study at an accredited sleep lab is usually necessary before treatment can start. This is because the pressure settings on the PAP machine must be tailored to a patient's treatment needs. A doctor, who may be a [[Pulmonology|Respiratory Medicine]], [[Otolaryngology|Ear Nose and Throat (ENT)]] or [[Neurology]] specialist, will interpret the results from the initial sleep study and estimate the correct pressure from experience. This is later confirmed with a follow up sleep study during which the patient wears the CPAP mask and pressure is adjusted up and down from the prescribed setting to find the optimal setting.

* In the [[United States]], PAP machines are often available at large discounts online, but a patient purchasing a PAP personally must handle the responsibility of securing reimbursement from his or her insurance provider. There are a few online providers that specialize in working with insurance providers, such as Medicare or Medicaid. Many of the internet providers that deal with insurance such as Medicare will provide upgraded equipment to a patient even if he or she only qualifies for a basic PAP. In some locations a government program, separate from Medicare, can be used to claim a reimbursement for all or part of the cost of the PAP device.

* In the [[United Kingdom]], PAP machines are available on [[National Health Service]] prescription after a diagnosis of sleep apnea or privately from the internet provided a prescription is supplied.

* In [[Australia]], PAP machines can be bought from internet or physical stores on the provision of a prescription from a doctor. Low-income earners who hold a Commonwealth Health Care Card should enquire with their state's health department about programs that provide free or low-cost PAP machines. Those who have private health insurance are usually eligible for a partial rebate on the cost of a CPAP machine. [[Superannuation]] may be released for the purchase of essential medical equipment such as PAP machines, on the provision of letters from two doctors, one of whom must be your specialist, and an application to the [http://www.apra.gov.au/ Australian Prudential Regulation Authority] (APRA).

==In Hospital==

PAP ventilation is often used for patients who have acute type 1 or 2 [[respiratory failure]]. Usually PAP ventilation will be reserved for the subset of patients for whom oxygen delivered via a face mask is deemed to be insufficient or deleterious to health (see [[CO₂ retention]]). Usually patients on PAP ventilation will be closely monitored in an [[intensive care]], high dependency, [[coronary care unit]] or specialist respiratory unit.

The most common conditions for which PAP ventilation is used in hospital are [[congestive cardiac failure]] and acute exacerbation of [[airway obstruction|obstructive airways disease]], most notably exacerbations of [[COPD]] and [[asthma]]. It is not used in cases where the [[airway]] may be compromised, or consciousness is impaired.

The mask required to deliver CPAP must have a tight seal, and be held on very firmly. Most people find wearing the mask uncomfortable. Breathing out against the positive pressure resistance (the expiratory positive airway pressure component, or EPAP) is also unpleasant. These factors lead to inability to continue treatment due to patient intolerance in about 20% of cases where it is initiated. Obviously those who suffer an [[anxiety disorder]] or [[claustrophobia]] are more likely to be unable to tolerate PAP treatment. Sometimes medication will be given to assist with the anxiety caused by PAP ventilation.

Unlike PAP used at home to splint the [[tongue]] and [[pharynx]], PAP is used in hospital to improve the ability of the lung to exchange [[oxygen]] and [[carbon dioxide]], and to decrease the work of breathing (the energy expended moving air into and out of the alveoli). This is because:

* During inspiration, the inspiratory positive airway pressure, or IPAP, forces air into the lungs - thus less work is required from the respiratory muscles.

* The [[bronchioles]] and [[alveoli]] are prevented from collapsing at the end of expiration. If these small airways and alveoli are allowed to collapse, significant pressures are be required to re-expand them. This is because of [[the law of LaPlace]] (which explains why the hardest part of blowing up a balloon is the first breath).

* Entire regions of the lung that would otherwise be collapsed are forced and held open. This process is called recruitment. Usually these collapsed regions of lung will have some blood flow (although reduced). Because these areas of lung are not being ventilated the blood passing through these areas is not able to efficiently exchange oxygen and carbon dioxide. This is called ventilation/perfusion (or V/Q) mismatch. The recruitment reduces ventilation perfusion mismatch.

* The amount of air remaining in the lungs at the end of a breath is greater (this is called the [[Functional residual capacity]]). The chest and lungs are therefore more expanded. From this more expanded resting position, less work is required to [[inspire]]. This is due to the non-linear compliance-volume curve of the lung.

==The Neonate==

CPAP is commonly used in the term and preterm neonate with respiratory disease or with recurrent [[apnea]]. Often this form of PAP is referred to as bubble cpap, because bubbles are used to generate a high frequency [[oscillation]] in the expiratory phase (EPAP). These bubbles dramatically aid ventilation by establishing bidirectional flow of air in the smaller airways. Other differences to CPAP in the adult include lower pressures (usually around 5cm of water), and the use of snug fitting nasal prongs (a mouth component is not required as neonates are obligate nasal breathers).

Respiratory diseases for which CPAP is commonly used include [[infant respiratory distress syndrome]], [[meconium aspiration syndrome]] and [[Transient tachypnea of the newborn]]. Sometimes it is used for the treatment of [[bronchiolitis]] in the older neonate or younger infant. It is not known how CPAP prevents recurrent neonatal apneas.

PAP is used to prevent premature infants from going into respiratory failure thereby preventing the need for intubation. <ref>Chung CM. (1978) ''CPAP in infants with idiopathic respiratory distress syndrome.'' Mod Med Asia. 1978 May;14(5):26-30. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=351370&dopt=Abstract/]</ref>

When compared to ventilation via an endotracheal tube, CPAP seems to result in less [[barotrauma]] (although it by no means eliminates the risk of barotrauma) and in the extreme preterm, CPAP reduces the risk of developing [[Bronchopulmonary dysplasia]] when compared to mechanical ventilation via an endotrachea tube.

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== Fonti ==

<references/>

== Voci correlate ==

* [[Bi-PAP]]

* [[Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno]]

== Altri progetti ==

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== Collegamenti esterni ==

* {{cita web|http://www.apneedelsonno.it|Associazione Apnoici Italiani -Onlus}}

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* {{cita web|http://www.osas.it|Organizzazione Studio Apnee Ostruttive nel Sonno - sezione Italia}}

* {{cita web|http://www.healthyresources.com/sleep/magazines/psnews/power02.html|Articolo su un sistema di batterie di backup per PAP}}

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* [http://www.osas.it Organizzazione Studio Apnee Ostruttive nel Sonno - sezione Italia]

* [http://www.healthyresources.com/sleep/magazines/psnews/power02.html Articolo su un sistema di batterie di backup per PAP]

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[[Categoria:Terapie non farmacologiche]]

[[Categoria:Pneumologia]]

[[Categoria:Medicina del sonno]]

[[da:C-PAP]]

[[de:CPAP-Beatmung]]

[[en:Positive airway pressure]]

[[nl:CPAP]]

[[sv:CPAP]]