Dolore oncologico: differenze tra le versioni

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{{Disclaimer|medico}}

Il '''dolore nel paziente oncologico''' può essere causato dal [[tumore]] o daglidalle interventi medici nellaprocedure [[diagnosi|diagnostiche]] e nel trattamento della malattia.

IlSolitamente, il [[dolore]] acuto è solitamentecorrelato causato daiai trattamenti oncologici, mentre quello cronico può essere causatodovuto sia daiai trattamenti che dalal [[Neoplasia|cancro]]tumore stesso.

Il tumore può, infatti, provocare dolore irritando o danneggiando i [[Nervo|nervi]], attivando speciali fibre nervose chiamate [[Nocicettore|nocicettori]], o rilasciando sostanze chimiche che rendono i nocicettori sensibili a stimoli a cui normalmente non risponderebbero.

[[Radioterapia]] e [[chemioterapia]] sono esempi di trattamenti che a volte causanopossono provocare un dolore persistente anche dopo che il cancrola ècura statodel curatotumore.

Circa la metà di tutti i pazienti oncologici prova dolore.<ref name = Marcus2011>{{Cita pubblicazione |autore=Marcus DA |titolo=Epidemiology of cancer pain |rivista=Curr Pain Headache Rep |volume=15 |numero=4 |paginepp=231–4231-4 |anno=2011 |mese=agosto|pmid=21556709 |doi=10.1007/s11916-011-0208-0 }}</ref> È molto comune negli stadi finali della malattia.

Il dolore può essere eliminato o controllato nell'80-90% dei casi, congrazie lall'uso di [[farmaco|farmaci]] o altri sistemi, ma quasi unoun paziente su due pazienti non riceve cure ottimali. Le guide al miglior uso di farmaci nelper il controllo del dolore oncologico sono state pubblicate dall'[[Organizzazione mondiale della sanità]] (OMS) e da altre organizzazioni mediche nazionali e internazionali.<ref name = WHO_1996/><ref name = guidelines/> Professionisti nel campo sanitario hanno l'obbligo etico di assicurarsi, quando possibile, che i loro pazienti siano informati riguardo ai rischi e ai benefici associati alle opzioni per la gestione del dolore. Una gestione del dolore adeguata potrebbe accorciare leggermente la vita di un paziente morentein fase terminale.

== Segni e sintomi ==

Il dolore può danneggiare l'[[attenzione]], la [[memoria (fisiologia)|memoria]], la flessibilità mentale, e la velocità di elaborazione didelle informazioni<ref name=Hart2003>{{Cita pubblicazione | autore = Hart RP, Wade JB, Martelli MF | titolo = Cognitive impairment in patients with chronic pain: the significance of stress | rivista = Curr Pain Headache Rep | volume = 7 | numero = 2 | pagine pp= 116–26116-26 | anno = 2003 | mese=aprile| pmid = 12628053 | doi = 10.1007/s11916-003-0021-5}}</ref>, inoltre è associato con la [[Disturbo depressivo|depressione]], l'[[ansia]], la [[paura]] e la [[rabbiaIra (psicologia)|ira]].<ref name="pmid19146872">{{Cita pubblicazione | autore = Bruehl S, Burns JW, Chung OY, Chont M | titolo = Pain-related effects of trait anger expression: neural substrates and the role of endogenous opioid mechanisms | rivista = Neurosci Biobehav Rev | volume = 33 | numero = 3|pagine pp= 475–91475-91 | anno = 2009 | mese=marzo| pmid = 19146872 | pmc = 2756489 | doi = 10.1016/j.neubiorev.2008.12.003 }}</ref>

La sensazione di dolore è distinta dal fastidio che viene con essaesso. Per esempio, è possibile, in certi casi, con la psicochirurgia o il trattamento farmacologico, rimuovere il fastidio derivante dal dolore senza che venga influenzata la sua intensità. Alcuni trattamenti farmacologici possono rimuovere sia la sensazione dolorosa che il fastidio.<ref name="Melzack_1968">{{Cita libro | autore = Melzack R, Casey KL | curatore = Kenshalo DR | titolo = The skin senses: Proceedings of the first International Symposium on the Skin Senses, held at the Florida State University in Tallahassee, Florida | url = https://archive.org/details/skinsenses00danr | editore = Charles C. Thomas| città = Springfield| anno = 1968| pagine pp= 423–443423-443| capitolo = Sensory, motivational and central control determinants of chronic pain: A new conceptual model}}</ref>

== Cause ==

Il dolore può essere provocato da danni o malattie che interessano [[tessuto (biologia)|tessuti]] corporei che attivano speciali fibre nervose chiamate nocicettori (dolore nocicettivo), o può essere provocato da danni o malattie che interessano il [[sistema nervoso]] (dolore neuropatico). Un numero fraTra il 40% e l'80% dei pazienti oncologici ha provato dolore di origine neuropaticaneuropatico. Il dolore oncologico è classificabile come acuto (di breve durata), solitamente causato da trattamenti medici, o cronico (di lunga durata). Circa il 75% dei pazienti con dolore cronico lo prova dolorea causatocausa daldel tumore stesso. Nella maggior parte del restante 25%, il dolore è causato dal trattamento medico attuato.<ref name=Kurita>{{Cita pubblicazione |autore=Kurita GP, Ulrich A, Jensen TS, Werner MU, Sjøgren P |titolo=How is neuropathic cancer pain assessed in randomised controlled trials? |rivista=Pain |volume=153 |numero=1 |paginepp=13–713-7 |anno=2012 |mese=gennaio|pmid=21903329 |doi=10.1016/j.pain.2011.08.013 }}</ref>

=== Infezioni ===

L'[[infezione]] di un tumore o dei tessuti circostanti, può provocare un dolore in costante crescita, ma a voltetalvolta viene messoscarsamente da parte come causa del doloreconsiderato. Uno studio<ref name = Gonzalez>{{Cita pubblicazione | autore = Gonzalez GR, Foley KM & Portenoy RK | anno = 1989 |titolo = Evaluative skills necessary for a cancer pain consultant | rivista = American Pain Society meeting, Phoenix Arizona}}</ref> ha scoperto che l'infezione è la causa didel dolore nel 4% di quasicasi in un campione di 300 pazienti.<ref name = Bruera>{{Cita pubblicazione | autore = Bruera E & MacDonald RN | titolo = Intractable pain in patients with advanced head and neck tumors: a possible role of local infection | url = https://archive.org/details/sim_cancer-treatment-reports_1986-05_70_5/page/n146 | rivista = Cancer treatment reports | volume = 70 | pagine pp= 691–2691-2 | anno = 1986 | pmid = 3708626 }}</ref> Un altro studio ha descritto sette pazienti con larghigrandi tumori [[ulcera]]ti o [[necrosi|necrotici]] [[Tumori della testa e del collo|della testa e del collo]], con [[eritema|eritemi]], gonfiori e indurimento o ispessimento dei tessuti circostanti, il cui dolore in precedenza ben controllato era aumentato in modo significativo nell'arco di diversi giorni. Un trattamento [[antibiotico]] ha eliminato in dolore nel giro di tre giorni in tutti iquesti pazienti.<ref name = Twycross/>

=== Sistema nervoso ===

I tessuti nervosi non contengono [[nocicettori]]; [[Neurooncologia|tumori cerebrali]] possono provocare dolore premendo sui [[vasi sanguigni]] o sulle membrane che ricoprono il cervello ([[meningi]]), o provocando un accumulo di liquido ([[edema]]) che comprime tessuti sensibili al dolore.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_34>{{harvnbcita|Fitzgibbon| Loeser|, 2010|p=. 34}}.</ref>

Il 10% dei pazienti con neoplasie disseminate sviluppa [[carcinomatosi meningea]], che consiste nello sviluppo di stadi germinativi [[metastasi|metastatici]] nelle meningi di cervello e [[midollo spinale]].

[[melanoma|Melanomi]] e [[neoplasie della mammella|tumori al seno]] e ai [[cancro del polmone|polmoni]] sono collegati al 90% di questi casi. [[Mal di testa]], spesso intenso e associato a [[nausea]], [[vomito]], rigidità del collo e dolore o fastidio agli [[occhi]] dovuto all'esposizione alla luce ([[fotofobia]]), e mal di schiena sono di frequente i primi [[sintomi]].

Formicolio ([[parestesia]]), disfunzione della vescica o dell'[[intestino]] e debolezza del [[motoneurone]] inferiore sono caratteristiche comuni.<ref name = Urch/>

Circa il 3% dei pazienti oncologici ha manifestato la compressione del midollo spinale, di solito dovuta all'espansione della [[vertebra]] (fig 1) causata dalla metastasi.

[[File:Gray82.png|thumb|vertebra umana]]

A volte la compressione è dovuta a metastasi non vertebrali adiacenti al midollo spinale. La compressione di una radice nervosa spinale causa una [[radicolite]] mentre, la compressione del lungo tratto del midollo causa un dolore funicolare.<ref name = Twycross/>

Tra l'1% e il 5% dei pazienti soffre di [[neuropatia]] dovuta ad infiltrazione o compressione di un nervo da parte di un tumore. Cellule cancerogene del polmone e meno spesso, del seno, del [[colon]] o delle [[ovaie]] possono provocare infiammazione al [[ganglio]] dorsale. I danni al [[plesso brachiale]] sono prodotto comunefrequenti dellanella [[sindrome di Pancoast]], nei [[linfomi]] o nei tumori al seno e possono provocare dolore disestetico sul dorso delle mani e [[crampo|crampi]] all'avambraccio.<ref name = Twycross/><ref name = Foley>{{Cita libro | autore = Foley KM | anno = 2004 |capitolo = Acute and chronic cancer pain syndromes | pagine pp= 298–316298-316 | titolo = Oxford textbook of palliative medicine | url = https://archive.org/details/oxfordtextbookof0000unse_x5m6 | curatore = Doyle D, Hanks G, Cherny N & Calman K | editore = OUP | città = Oxford | isbn = 0-19-851098-5 }}</ref>

Un numero tra l'1% e il 5% dei pazienti soffre di [[neuropatia]] dovuta ad infiltrazione o compressione di un nervo da parte di un tumore.

Cellule cancerogene del polmone e meno spesso, del seno, del [[colon]] o delle [[ovaie]] possono provocare infiammazione al [[ganglio]] dorsale (fig 5).

I danni al [[plesso brachiale]] sono prodotto comune della [[sindrome di Pancoast]], [[linfomi]] o tumori al seno e possono provocare dolore disestetico sul dorso delle mani e [[crampo|crampi]] all'avambraccio.<ref name = Twycross/><ref name = Foley>{{Cita libro | autore = Foley KM | anno = 2004 |capitolo = Acute and chronic cancer pain syndromes | pagine = 298–316 | titolo = Oxford textbook of palliative medicine | curatore = Doyle D, Hanks G, Cherny N & Calman K | editore = OUP | città = Oxford | isbn = 0-19-851098-5 }}</ref>

=== Osso ===

[[File:OsteoplasticMetastasisProstateCancer.jpg|thumb|left|Esame [[Tomografia a emissione di positroni|PET]]-[[Tomografia computerizzata|TC]] che mostra delle [[metastasi]] osteoblastiche originarie da un [[tumore alla prostata]].]]

L’invasione nell’L'invasione nell'[[osso]] da parte del cancro è la fonte più comune di dolore oncologico. Circa il 70 per cento% dei pazienti affetti da cancro della mammella e della [[tumore alla prostata|prostata]] e il 40 per cento% di quelli con cancro al polmone, al rene e alla [[Tumore della tiroide|tiroide]], sviluppa metastasi ossee. È La condizione è comunemente sentitapercepita come fragilità, con dolore persistente e casi di esacerbazione spontanea o movimento-correlata, ed è spesso descritta come grave.  I tumori del midollo stimolano una vigorosa risposta immunitaria che aumenta la sensibilità al dolore, e rilasciano sostanze chimiche che stimolano i nocicettori.  Man mano che crescono, i tumori comprimono, si infiltrano, bloccano l’afflussol'afflusso di sangue, o consumano i tessuti del corpo, causando dolore nocicettivo o neuropatico.<ref name = Twycross>{{Cita libro | autore = Twycross R & Bennett M | capitolo = Cancer pain syndromes | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| pagine pp= 27–3727-37 | anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 }}</ref><ref name = Urch>{{Cita libro | autore = Urch CE & Suzuki R | capitolo = Pathophysiology of somatic, visceral, and neuropathic cancer pain | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| pagine pp= 3–123-12 | anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 }}</ref>

[[Frattura (medicina)|Fratture]] [[Costa (anatomia)|costali]], comuni nei tumori al seno, alla prostata e altri tumori con metastasi costali, possono causare forti dolori di tipo acuto quando si torce il collo, si [[tosse|tossisce]], si ride o si respira profondamente. La base del [[cranio]] può essere attaccata da metastasi di tumore al bronco, al seno o alla prostata, o il tumore può estendersi direttamente a questa zona dalla nasofaringe, e questo può causare mal di testa, [[parestesia]] facciale, disestesia o dolore, o disfunzione dei [[nervi cranici]] - i sintomi esatti dipendono dai nervi coinvolti.<ref name = Twycross/>

La base del [[cranio]] può essere attaccata da metastasi di tumore al bronco, al seno o alla prostata, o il tumore può estendersi direttamente a questa zona dalla nasofaringe, e questo può causare mal di testa, [[parestesia]] facciale, disestesia o dolore, o disfunzione dei [[nervi cranici]] - i sintomi esatti dipendono dai nervi coinvolti.<ref name = Twycross/>

=== Pelvi ===

Il dolore prodotto dalda un tumore all'interno delle pelvi varia a seconda delle cause, ma spesso si irradia diffusamente alla coscia, e può essere in relazione con la regione lombare.  Plessopatia lombosacrale è spesso causato da tumore recidivi nello spazio presacrale, e può essere in relazione con il [[perineo]] invece che con le gambe.  Un cancro recidivo che attacca un lato della parete pelvica può causare dolore in una delle fosse iliache.  Il dolore durante le camminate che confina il paziente a letto indica una possibile aderenza del cancro o invasione del muscolo iliaco.  Il dolore all'[[ipogastrio]] (regione tra l'ombelico e l'osso pubico), è ricorrente nei tumori all'[[Tumore dell'utero|utero]] e alla [[Carcinoma della vescica|vescica]], e talvolta nel [[cancro al colon-retto]], soprattutto se si è infiltrato o è collegato a uno all'[[utero]] o alla [[vescica]].<ref name = Twycross/>

=== Visceri ===

[[File:Ultrasound Scan ND 1230124453 1300210.png|thumb|Immagine [[ecografia|ecografica]] di un [[fegato]] con un vasto [[epatocarcinoma]] che si estende su quasi tutto il lobo destro.]]

Il dolore viscerale è diffuso e difficile da individuare, e spesso è collegato a parti distanti, di solito superficiali. Un tumore può aumentare le dimensioni del [[fegato]] più volte, ([[epatomegalia]]) e il conseguente allungamento del suo rivestimento può causare un forte dolore nell'[[ipocondrio]] destro.  Altre cause di dolore nelldovute all'ingrossamento del fegato sono la trazione dei legamenti di sostegno quando ci si alza in piedi o si cammina, l'[[emorragia interna]] del fegato, il fegato che preme contro la gabbia toracica, pizzica la parete dell'addome o tende la colonna lombare.  In alcune posture, il fegato può schiacciare il [[peritoneo]] parietale contro la [[gabbia toracica]] inferiore, producendo un dolore acuto e transitorio, alleviabile se si cambia posizione.  Il tumore può anche infiltrarsi nel rivestimento del fegato, causando un dolore lieve, o, talvolta, lancinante.<ref name = Twycross/>

Il [[Carcinoma a cellule renali|cancro ai reni]] e alla milza produce meno dolore rispetto a quello causato dal [[Carcinoma epatocellulare|tumore al fegato]] - i tumori del rene provocano dolore solo una volta che l'organo è stata quasi totalmente distrutto e il tumore ha invaso il tessuto circostante o le pelvi adiacenti.  La pressione sul rene o sull'[[uretere]] da parte di un tumore esterno al rene può causare un estremo dolore al fianco.  La recidività di un tumore dopo la rimozione di un rene può causare dolore alla schiena lombare accompagnato da debolezza e intorpidimento del [[muscolo ileopsoas]], acuito dadall'attività attivitàfisica.<ref name = Twycross/>

Il dolore dovuto a tumori intestinali può essere il risultato di problemi di motilità dilatazione, alterazione del flusso sanguigno o ulcerazione.  I linfomi maligni del tratto gastrointestinale sono in grado di produrre tumori di grandi dimensioni che portano a ulcerazione e sanguinamento significativo.  L'infiammazione delle pareti delle arterie e dei tessuti adiacenti ai nervi è comune nei tumori degli organi cavi addominali e urogenitale.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_35>{{harvnbcita|Fitzgibbon| Loeser|, 2010|p=. 35}}.</ref>

Il cancro nell'albero bronchiale è in genere indolore,<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_35/> ma è stato segnalato in alcuni pazienti un dolore all'orecchio e alla faccia su un solo lato della testa.  Questo dolore si sente attraverso il ramo auricolare del [[nervo vago]].<ref name = Twycross/>

[[File:Biliary system new-it.png|left|thumb|Anatomia delle [[vie biliari]]: si nota il [[pancreas]] e l'[[ampolla del Vater]].]]

Il dieci per cento dei pazienti con [[Cancro del pancreas|cancro al pancreas]] ha avuto esperienza del dolore, mentre il 90 per cento di quelli con tumore della testa del pancreas lo sentivapercepiva, soprattutto se il tumore era vicino all'[[ampolla del Vater]].  Il dolore appare sulla parte sinistra o destra dell'addome, è costante, ed aumenta di intensità nel tempo.  In alcuni casi è stato alleviato protendendosi in avanti ed aumentato sdraiandosi sullo stomaco.  Il dolore alla schiena può essere presente e, se intenso, può diffondersi a destra e a sinistra.  Il mal di schiena può indicare che il tumore è penetrato nel muscolo paravertebrale, oppure è entrato nel retroperitoneo e nel linfonodo paraortico.<ref name = Twycross/>

Il dolore del [[retto]] può essere presente anche dopo che il retto è stato rimosso chirurgicamente.  La recidività locale del carcinoma rettale può causare dolore lieve (descritto come "pressione") o forte mentre ci si siede. o dolorequando standosi è in piediposizione eretta o camminando (descritto come dolore da "trascinamento").  Quest'ultimo può indicare una ricorrenza che coinvolge un attacco ad muscolo o ad una fascia.  Un tumore locale nel retto o che coinvolge il plesso presacrale può causare dolore generalmente associato ad un urgente bisogno di defecare.  Questo dolore può raramente, sparire dopo la rimozione chirurgica del retto.  Si dice spesso che il dolore è angosciante, intenso, lancinante.<ref name = Twycross/>

Il dolore inpercepito dopo poche settimane dopoin laseguito alla rimozione chirurgica del retto è di solitosolitamente di tipo neuropatico dovuto alla [[chirurgia]], e descritto in uno studio<ref name = Boas>{{Cita pubblicazione | autore = Boas RA, Schug SA & Acland RH | titolo = Perineal pain after rectal amputation: A 5 year follow up | url = https://archive.org/details/sim_pain_1993-01_52_1/page/62 | rivista = Pain | anno = 1993 | volume = 52 | pagine pp= 62–7062-70 | pmid = 8446438 | doi=10.1016/0304-3959(93)90115-6}}</ref> come spontaneo, e intermittente.  Il dolore che emerge dopo tre mesi è stato descritto come profondo, acuto, dolente, intenso e continuo, aggravato dalla posizione seduta o di pressione.  In più della metà dei pazienti con esordio tardivo di dolore nello studio sopra citato, il dolorevi è stato miglioratoun damiglioramento lgrazie all'uso di un analgesico. L'infezione o tumore può irritare il trigono della vescica urinaria, provocando lo spasmo del [[Muscolo detrusore|muscolo detrusore urinae]] (il muscolo che spinge urina dalla vescica urinaria), causando un profondo dolore sopra l'osso pubico, della durata che varia da pochi minuti a mezz'ora.<ref name = Twycross/>

L'infezione o tumore può irritare il trigono della vescica urinaria, provocando lo spasmo del muscolo detrusore urinae (il muscolo che spinge urina dalla vescica urinaria), causando un profondo dolore sopra l'osso pubico, della durata che varia da pochi minuti a mezz'ora.<ref name = Twycross/>

=== Mucosa sierosa ===

La carcinosi del [[peritoneo]] può provocare dolore attraverso la pressione delle metastasi sui nervi, [[infiammazione]] o motilità viscerale problematica.  Una volta che un tumore è penetrato o ha perforato i visceri cavi, compare l'infiammazione acuta del peritoneo, che provoca forti dolori addominali. La carcinomatosi pleurica è normalmente indolore.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_35/>

=== Tessuti molli ===

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=== Legato al trattamento ===

Interventi potenzialmente dolorosi nel trattamento del cancro includono l'immunoterapia, che può provocare dolore articolare o muscolare, la radioterapia, che può causare reazioni cutanee, l'[[enterite]], le radiazioni di [[fibrosi]], la [[mielopatia]], l'[[osteoradionecrosi]], la neuropatia o Plessopatia; la chemioterapia, spesso associata a [[mucosite]], dolori articolari, dolori muscolari, neuropatia periferica e dolori addominali dovuti a diarrea o stitichezza, la terapia ormonale, che provoca a volte dolore di brevissima durata; le terapie mirate, come il [[trastuzumab]] e [[rituximab]], che possono causare dolore muscolare, dolore articolare o dolore al torace; gli inibitori dell'[[angiogenesi]] come [[bevacizumab]], noti per causare a volte dolore osseo, l'intervento chirurgico, che può produrre il dolore postoperatorio e il dolore post-amputazione e le diagnosi invasive come la [[puntura lombare]], la [[biopsia]] del midollo osseo, il prelievo venoso, la [[paracentesi]] e la [[toracentesi]].<ref name=IASP>[http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=7191 International Association for the Study of Pain] {{webarchive|url=https://web.archive.org/web/20110928121554/http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&Template=%2FCM%2FContentDisplay.cfm&ContentID=7191 |data=28 settembre 2011 }} Treatment-Related Pain</ref>

==== Chemioterapia ====

[[File:Chemotherapy bottles NCI.jpg|thumb|farmaci chemioterapici]]

La chemioterapia può causare mucosite, dolori muscolari, dolori articolari, dolori addominali causati da [[diarrea]] o [[costipazione]] e la neuropatia periferica (dolore e intorpidimento delle mani, polsi, piedi e caviglie).<ref name=IASP/>

===== Chemioterapia indotta neuropatia periferica =====

Alcuni dei farmaci chemioterapici più comuni, tra cui la [[vincristina]]/[[vinblastina]], l'[[aclitaxel]]/[[docetaxel]], il [[cisplatino]]/[[oxaliplatino]]/[[carboplatino]], la [[talidomide]] e il [[bortezomib]], possono causare [[neuropatia periferica indotta]] (CIPN), vissuta come intorpidimento formicolio, dolore intenso, e ipersensibilità al freddo.<ref name = NCI>{{Cita pubblicazione | autore = del Pino BM | data = 23 febbraio 2010 | rivista = NCI Cancer Bulletin | volume = 7 | numero = 4 |paginap= 6 | titolo = Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy | url = http://www.cancer.gov/aboutnci/ncicancerbulletin/archive/2010/022310/page6 | urlmorto = sì | urlarchivio = https://web.archive.org/web/20111211105234/http://www.cancer.gov/aboutnci/ncicancerbulletin/archive/2010/022310/page6 }}</ref> La CIPN spesso consegue alla prima dose di chemioterapia e aumenta di gravità man mano che il trattamento continua, ma questa progressiva degenerazione di solito finisce al termine del trattamento.  I farmaci a base di [[platino]], come il cisplatino e oxaliplatino sono l'eccezione, con questi farmaci, la sensazione può continuare a deteriorarsi per diversi mesi dopo la fine del trattamento.<ref name= Windebank>{{Cita pubblicazione | autore = Windebank AJ & Grisold W | titolo = Chemotherapy-induced neuropathy | rivista = Journal of the Peripheral Nervous System | data = 2008 Mar | volume = 13 | numero = 1 | pagine pp= 27–4627-46 | pmid = 18346229 }}</ref> Alcuni CIPN sembrano essere irreversibili.<ref name= Windebank/>

Il dolore spesso può essere aiutato con terapia farmacologica, ma il torpore di solito è resistente al trattamento. La CIPN sconvolge il tempo libero, il lavoro e le relazioni familiari, e il dolore di CIPN è spesso accompagnata da disturbi del [[sonno]] e dell'umore, fatica e difficoltà funzionali.  Uno studio americano del 2007 ha rilevato che la maggior parte dei pazienti non si ricordava di essere stato avvertito di aspettarsi la CIPN, e i medici che monitoravano la condizione raramente chiedevano come influisse sulla loro vita, ma si focalizzavano sugli effetti pratici, come la destrezza e l'andatura.<ref name = Paice/>

Non si sa che cosa provocaprovochi questa condizione, ma i danni ai [[microtubuli]], ai [[mitocondri]], e ai vasi sanguigni vicino lealle cellule nervose sono alcune delle possibilità da prendere in considerazione.<ref name= Windebank/>  Non si sa qual è la percentuale di pazienti che sono affettidaaffetti da questo problema.

Come possibili interventi preventivi, l'''American National Cancer Institute Symptom Managemenet and Health-related Quality of Life Steering Company'' raccomanda continui accertamenti sul [[glutatione]], sul calcio per via endovenosa e sul [[magnesio]], che hanno mostrato risultati promettenti nei primi limitati esperimenti sugli esseri umani.<ref name = NCI/>

===== Mucosite =====

I farmaci contro il cancro possono causare cambiamenti nella biochimica delle membrane mucose con conseguente dolore intenso alla bocca, alla gola, al nasalinaso e al [[tratto gastrointestinale]].  Questo dolore può rendere difficile o impossibile il parlare, il bere, il mangiare.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_39>{{harvnbcita|Fitzgibbon| Loeser|, 2010|p=. 39}}.</ref>

===== Dolori muscolari e articolari =====

RitiroLa disospensione dei farmaci steroidi può causare dolori articolari e dolore muscolare diffuso accompagnato da stanchezza, questi sintomi si risolvono con la ripresa delledella terapia [[steroide]]a. Terapia La terapia steroidea cronica può portare a necrosi asettica della testa del [[femore]] o umorale, con conseguente dolore alla spalla o al ginocchio, descritto come movimento sordo e dolorante, e ridotta o dall'impossibilità di usare il braccio o dell'anca.  Gli inibitori dell'[[aromatasi]] possono causare diffusi dolori articolari, muscolari e rigidità, e può aumentare la probabilità di fratture da [[osteoporosi]] e conseguenti.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_39/>

==== Radioterapia ====

[[File:Radiation therapy.jpg|thumb|Paziente che si sottopone a [[radioterapia]] a fasci esterni.]]

La [[radioterapia]] può influire sul tessuto connettivo che circonda i nervi, e può danneggiare o distruggere la [[sostanza bianca]] o [[sostanza grigia|grigia]] nell'[[encefalo]] o nel [[midollo spinale]].

===== Fibrosi intorno al plesso brachiale =====

La radioterapia può produrre una crescita eccessiva ([[fibrosi]]) del tessuto fibroso che avvolge il plesso brachiale, che può provocare danni ai nervi nel tempo (da 6 mesi a 20 anni).  Questo danno ai nervi può causare "intorpidimento, formicolio o sensazione sgradevole ([[disestesia]]) e debolezza dell'arto interessato.  Se il dolore si sviluppa, è descritto come diffuso, grave, aumentato nel tempo.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_39/>

===== Danni al midollo spinale =====

Se la radioterapia comprende il midollo spinale, possono verificarsi variazioni che non risulteranno evidenti fino a tempo dopo il trattamento.  La "mielopatia iniziale ritardata indotta da radiazioni" può manifestarsi dalle sei alle settimane a sei mesi dopo il trattamento, il sintomo di solito è un [[segno di Lhermitte]] ("in breve, la spiacevole sensazione di intorpidimento, formicolio e spesso scarica elettrica che va dal collo alla colonna vertebrale e le estremità, innescati dalla flessione del collo "), ed è in genere seguito da un miglioramento di due a nove mesi dopo l'esordio, anche se in alcuni casi i sintomi persistono per lungo tempo. " La mielopatia ritardata indotta da radiazioni" può verificarsi dai sei mesi ai dieci anni dopo il trattamento.<ref name = Fitzgibbon_&_Loeser_102-3>{{harvnbcita|Fitzgibbon| Loeser|, 2010|p=102–3pp. 102-3}}.</ref>

== Gestione ==

Il trattamento del dolore oncologico ha lo scopo di alleviare il dolore con minimi [[Effetto collaterale (medicina)|effetti collaterali]], permettendo al paziente una buona qualità di vita, di livello di funzioni e una morte relativamente indolore.<ref name = Schug/> Sebbene 80-90% del dolore oncologico possa essere eliminato o ben controllato, quasi la metà di tutti i pazienti con questo dolore (compresi quelli nei paesi sviluppati) ricevono meno cure ottimali.<ref name = Deandrea>{{Cita pubblicazione | autore = Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G | titolo = Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature | rivista = Ann. Oncol. | volume = 19 | numero = 12 | pagine pp= 1985–911985-91 | anno = 2008 | mese=dicembre| pmid = 18632721 | pmc = 2733110 | doi = 10.1093/annonc/mdn419 }}</ref>

Il cancro è un processo dinamico, il dolore e gli interventi lo devono riflettere questo.  Possono essere richieste diverse modalità di trattamento nel corso del tempo, man mano che la malattia progredisce.  Le figure sanitarie responsabili dovrebbe spiegare chiaramente al paziente la causa del dolore e le diverse possibilità di trattamento, e dovrebbero prendere in considerazione, così come la terapia farmacologica, la modifica diretta del trattamento di base, aumentando la soglia del dolore, interrompendo, distruggendo o stimolando, e suggerendo modifiche al suo stile di vita.<ref name = Schug>{{Cita libro | autore = Schug SA & Auret K | capitolo = Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| pagine pp= 104–22104-22 | anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 }}</ref>  Il sollievo dal disagio psicologico, sociale e spirituale è un elemento chiave nella gestione efficace del dolore.<ref name = WHO_1996>WHO guidelines:

* {{Cita libro | autore = World Health Organization | titolo = Cancer pain relief. With a guide to opioid availability | edizione = 2 | città = Geneva | editore = WHO | anno = 1996 | url = http://books.google.com/?id=FhaII7PMHZcC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false| isbn = 92-4-154482-1 }}

* {{Cita libro | autore = World Health Organization | titolo = Cancer pain relief and palliative care in children | url = https://archive.org/details/cancerpainrelief0000unse | città = Geneva | editore = WHO | anno = 1998 | isbn = 978-92-4-154512-9 }}</ref>

=== Farmaci ===

[[File:Paracetamol-from-xtal-3D-balls.png|thumb|left|upright=1.3|Rappresentazione tridimensionale di una [[molecola]] di [[paracetamolo]], un antidolorifico.]]

Le linee guida dell'OMS<ref name = WHO_1996/> raccomandano la tempestiva somministrazione orale di farmaci quando il dolore si verifica, a partire, se il paziente non soffre troppo, con farmaci non-oppioidi come il [[paracetamolo]], il [[dipirone]], [[FANS|anti-infiammatori non-steroidei]] e [[inibitori selettivi della COX-2]].<ref name = WHO_1996/>   Quindi, se il dolore non si attenua del tutto si necessita di un trattamento più aggressivo, oppioidi lievi come il fosfato di [[codeina]], [[destropropossifene]], [[diidrocodeina]] o [[tramadolo]] vengono aggiunti al regime farmaceutico già esistente.  Se questaquesto è o diventa insufficiente, gli [[oppioidi]] lievi vengono sono sostituiti da forti oppioidi come la [[morfina]], pur continuando la terapia non-oppioidioppioide, si aumenta le dosi di oppiacei fino a quando il paziente non sente più dolore o ha raggiunto il sollievo massimo possibile, senza effetti collaterali intollerabili.<ref name = Schug/>

Se la presentazione iniziale è di dolore oncologico grave, questo passo dovrebbe essere saltato e si dovrebbe iniziare immediatamente con un oppioide forte in combinazione con un non-oppioide analgesico.<ref name = Schug/>

L'utilità della seconda fase (oppioidi lievi) è oggetto di dibattito nelle comunità cliniche e di ricerca.  Alcuni autori contestano la validità farmacologica del passo e, indicando la loro tossicità più elevata e bassa efficacia, sostengono che gli oppioidi miti, con la possibile eccezione del tramadolo grazie alle sue proprietà sedative basse e il potenziale di riduzione per la depressione respiratoria, potrebbero essere sostituiti da piccole dosi di oppioidi forti. I trattamenti [[antiemetico]] e [[lassativo]] dovrebbero essere iniziati in concomitanza con l'uso di oppioidi forti, per contrastare la nausea e la stipsi abituale.  La nausea si risolve normalmente dopo due o tre settimane di trattamento, ma l'uso lassativi dovrà essere mantenuto in modo aggressivo.  Più della metà dei pazienti con cancro avanzato e dolore avrà bisogno di oppioidi forti, e questi in combinazione con i non-oppioidi in grado di produrre analgesia accettabile nel 70-90 per cento dei casi.  La [[sedazione]] e deficit cognitivo di solito si verificano con una dose iniziale o un significativo aumento del dosaggio di un oppioide forte, ma migliorano dopo una settimana di dosaggio costante.<ref name = Schug/>

Gli analgesici non dovrebbero essere assunti "on demand", ma "seguendo l'orologio" (ogni 3-6 ore), con ogni dose somministrata prima che l'effetto della dose precedente sia svanitohsvanito, in dosi sufficientemente alte per garantire sollievo continuo del dolore.  Ai pazienti trattati con morfina a rilascio lento dovrebbe essere anche fornita con rilascio immediato ("salvataggio") di morfina da utilizzare, se necessario, per i picchi di dolore (il dolore episodico intenso) che non sono soppressi dal farmaco regolare.<ref name = Schug/>

L'analgesia orale è la più economica, semplice e accettabile formacome modalità di consegnasomministrazione.  Altre tipologie di consegnasomministrazione, come per via sublinguale, topica, parenterale, rettale o spinale, devono essere considerate se la necessitàvi è una necessità urgente, o in caso di [[vomito]], rondinestato di coscienza ridottaridotto, ostruzione del tratto gastrointestinale, scarso assorbimento o [[coma]].<ref name = Schug/>  Malattie del fegato e rene possono influenzare l'attività biologica degli analgesici.  Quando questi pazienti vengono trattati con oppioidi per via orale devono essere monitorati per l'eventuale necessità di ridurre la dose, estendere gli intervalli di dosaggio, o passare ad altri oppiacei o altre modalità di consegnasomministrazione.<ref name = Schug/>

Non tutti i tipi di dolore si arrendonorispondono completamente agli analgesici classici, e farmaci che non sono tradizionalmente considerati analgesici, ma che riducono il dolore, in alcuni casi, come gli steroidi o [[bifosfonati]], possono essere impiegati in concomitanza con gli analgesici in qualsiasi momento.  Gli [[antidepressivi]] triciclici, gli antiaritmici di classe I, o gli [[Anticonvulsivante|anticonvulsivanti]] sono i farmaci di scelta per il dolore neuropatico. Fino al 90 per cento% dei pazienti vicinigiudicati allaterminali, mortefa {{chiarire|utilizzataleuso questdi "adiuvanti"questi trattamenti [[trattamento palliativo|palliativi]].}} <ref name = Schug/>

La riduzione dell'ansia può ridurre la sgradevolezza del dolore, ma è meno efficace per il dolore moderato o grave.<ref name = Price>{{Cita libro| autore = Price DD, Riley JL & Wade JB | anno = 2001 | capitolo = Psychophysical approaches to measurement of the dimensions and stages of pain | curatore = Turk DC & Melzack R | titolo = Handbook of pain assessment | url = https://archive.org/details/handbookofpainas0000unse_o7w0 | editore = Guildford Press | Locationcittà = NY | pagine p= 65 | isbn = 1-57230-488-X }}</ref>  Siccome gli [[ansiolitico|ansiolitici]], come le [[benzodiazepine]] e i maggiori tranquillanti, si aggiungono alla sedazione, dovrebbero essere utilizzati solo per affrontare l'ansia, la depressione, i disturbi del sonno o gli spasmi muscolari.<ref name = Schug/>

=== Interventistica ===

Se l'analgesico e il [[terapia adiuvante|regime adiuvante]] raccomandati precedentemente non alleviano adeguatamente il dolore, ci sono le seguenti modalità di intervento disponibili<ref name = Atallah>{{Cita libro | autore = Atallah JN | capitolo = Management of cancer pain | curatore = Vadivelu N, Urman RD, Hines RL | titolo = Essentials of pain management | editore = Springer | città = New York | pagine pp= 597–628597-628 | doi = 10.1007/978-0-387-87579-8 | anno = 2011 | isbn = 978-0-387-87578-1 }}</ref>:

==== Radiazione ====

La [[radioterapia]] è utilizzata quando il trattamento farmacologico non riesce a controllare il dolore di un tumore in crescita, comepiù nell'ossofrequentemente metastaticonelle (piùmetastasi comunemente)osee, lanella penetrazione del tessuto molle, o nella compressione di nervi sensoriali.  Spesso, basse dosi di [[radiazioni ionizzanti]] sono sufficienti per produrreottenere l'analgesia,. siSi pensa che ciò sia dovuto alla riduzione della pressione o, forse, lall'interferenza con la produzione di sostanze chimiche da parte del tumore.<ref name = Hoskin>{{Cita libro|autore= Hoskin PJ |capitolo= Radiotherapy |curatore= Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S |titolo= Clinical pain management: Cancer pain |url= https://archive.org/details/clinicalpainmana00syke |edizione= 2nd | isbn = 978-0-340-94007-5 |editore= Hodder Arnold |città= London |pp= [96https://archive.org/details/clinicalpainmana00syke/page/n271 251] –55 |anno= 2008 }}</ref> [[Radiofarmaco|Radiofarmaci]] che attaccano tumori specifici sono stativengono utilizzati per trattare il dolore delle malattie metastatiche.  Il sollievo si può avere entro una settimana di trattamento e può durare da due a quattro mesi.<ref name = Atallah/>

==== Blocco dei nervi ====

[[File:Gray770-en.svg|thumb|upright=1.4|Sezione di spina dorsale]]

La [[neurolisi]] èconsiste lanella lesione volontaria di un nervo.  Sostanze chimiche, [[laser]], il congelamento o il riscaldamento possono essere utilizzati per ferire un nervo sensorio e quindi produrre degenerazione delle fibre del nervonervose, della guaina delle fibre [[mielina|mielinica]] e temporaneainterferire interferenzatemporaneamente con la trasmissione dei segnali del dolore.  In questa procedura, il carterrivestimento di protezione posto attorno alla [[guaina mielinica]], la [[lamina basale]], si conserva in modo che, come una fibra danneggiatodanneggiata (e la sua guaina mielinica) ricresce, viaggia nella sua lamina basale e si collega con l'estremità libera corretta, e la unzionecongiunzione potrebbepossa ristrutturarsi.  Il taglio chirurgico di un nervo taglia le lamine basali, e, senza questi tubi, per incanalare le fibre ricresciute alle loro connessioni perse, uno può sviluppare neuromi, causandoche causano dolore. Questo è il motivo per cui la neurolisi è da preferire al blocco chirurgico dei nervi.<ref name = Williams>{{Cita libro | autore = Williams JE | capitolo = Nerve blocks: Chemical and physical neurolytic agents | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| pagine pp= 225–35225-35 | anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 }}</ref>   Una breve "prova" dovrebbe essere fatta con [[anestesia]] locale prima dell'operazione effettiva, per determinare l'efficacia e rilevare gli effetti collaterali.<ref name = Atallah/>  Lo scopo di questo trattamento è l'eliminazione del dolore, o la riduzione del dolore al punto in cui oppioidi possono esseresiano efficaci.<ref name = Atallah/>  Anche se la neurolisi manca di studi consuffragati da risultati a lungo termine e linee guida basate suisulle fattievidenze, per i pazienti con cancro e dolore progressivo incurabile, svolge un ruolo essenziale.<ref name = Williams/>

Obiettivi del blocco neurolitico includono il [[plesso celiaco]], più comunemente per il cancro del tratto gastrointestinale fino al [[colon trasverso]], il cancro del pancreas, ma anche per il cancro dello stomaco, il cancro della vescica biliare, la massa surrenale, il cancro del dotto biliare comune, [[pancreatite cronica]] e attiva intermittente [[porfiria]], il [[nervo splancnico]], per il dolore retroperitoneale, e condizioni simili a quelle affrontate dal blocco del plesso celiaco blocco, ma, a causa del suo elevato tasso di complicanze, viene utilizzato solo se il blocco del plesso celiaco non produce un sollievo adeguato,. Il blocco del [[plesso ipogastrico]], "perviene ilscelto cancroper chei interessanotumori ildel colon discendente, del [[colon sigmoideo]] e del retto ", così come i tumori del uretra, ladella vescica, del prostata, delle vescicole seminali, dei testicoli, dell'utero, delle ovaie, gangliodel impariperineo, per il perinium,della [[vulva]], dell'[[ano]], del retto distale, dell'uretra distale, e del terzo distale della vagina,; il blocco del ganglio stellato, disolitamente solitoè perriservato ilal cancro della testa e del collo, o del braccio con simpatia mediata e dolore alla mano, i nervi intercostali, che servono la pelle del torace e dell'addome, e un ganglio della radice dorsale può essere feriti di mira la radice all'interno della cavità subaracnoidea, più efficace per il dolore al torace o nella parete addominale, ma utilizzato anche per altri settori tra cui il braccio / mano o la gamba / piede dolore.<ref name = Atallah/>

==== Taglio o distruzione di tessuto nervoso ====

[[File:Spinal cord tracts - English.svg|thumb|left|upright=1.4|Sezione del [[midollo spinale]] che mostra la colonna dorsale e le [[Via spino-cerebellare ventrale|Viavie spino-cerebellare ventrali]] (in blu) e [[Via spino -cerebellare dorsale|dorsali]] (in rosso).]]

Il taglio chirurgico o la distruzione del tessuto nervoso periferico centrale è ora raramente utilizzato nel trattamento del dolore.  Le procedure includono neurectomia, [[cordotomia]], lesione dorsale della radice e [[cingulotomia]].

La neurectomia comporta il taglio di un nervo, ed è (raramente) somministrato a pazienti con breve aspettativa di vita che non sono adatti per la terapia farmacologica a causa di inefficacia o intolleranza.  Poiché i nervi spesso portano fibre sia sensitive e motorie, la disabilità motoria è un effetto collaterale possibile della neurectomia.  Un risultato comune di questa procedura è il "dolore deafferentazione", dove, 6-9 mesi dall'intervento, il dolore ritorna a maggiore intensità.<ref name = Cosgrove/>

La cordotomia comporta il taglio nel tratto spinotalamico, che corrono il frontalecorre frontalmente/lateralmente lateraleal quadrante del midollo spinale, e trasporta i segnali portatori di calore e dolore al cervello. Il Dolore dolore tumorale Pancoastda è[[sindrome di Pancoast]] stataviene efficacemente trattatotrattata con entratail taglio nella zona dorsale (DREZ)dorsal. Questa è una un'operazione con rischio di effetti collaterali significativi da punto vista neurologico.<ref name = Cosgrove/>

La cingulotomia comporta il taglio delle fibre che trasportano i segnali direttamente dal giro del cingolo alla corteccia entorinale nel cervello. Riduce la sgradevolezza del dolore (senza compromettere la sua intensità), ma può avere effetti collaterali cognitivi. La somministrazione di un oppiaceo come la morfina, l'[[idromorfone]], il [[fentanyl]] e la meperidina sufentanyl direttamente nella cavità subaracnoidea, rafforza l'analgesia con effetti collaterali sistemici ridotti e riduce il livello di dolore in casi altrimenti intrattabili. L'ansiolitico [[clonidina]] o l'analgesico [[ziconotide]] non oppiaceo e gli anestetici locali come la [[bupivacaina]], la [[ropivacaina]] o la [[tetracaina]] possono anche essere infusi insieme agli oppioidi.<ref name = Cosgrove/>

La consegna di un oppiaceo come la morfina, [[idromorfone]], [[fentanyl]], meperidina sufentanyl e direttamente nella cavità subaracnoidea, rafforza l'analgesia con effetti collaterali sistemici ridotti, e ha ridotto il livello di dolore in casi altrimenti intrattabili. La clonidina ansiolitico, o la ziconotide analgesici non oppiacei, e gli anestetici locali come [[bupivacaina]], [[ropivacaina]] o [[tetracaina]] possono anche essere infusi insieme alla oppioidi.<ref name = Cosgrove/>

==== Catetere epidurale a lungo termine ====

[[File:PCA-01.JPG|thumb|Pompa ad infusione per analgesia controllata dal paziente, configurato per la somministrazione epidurale di [[bupivacaina]] e [[fentanyl]].]]

Lo strato esterno della guaina che circonda il midollo spinale è chiamata la "[[dura madre]]".  Tra questa e l'indirizzo che circonda la [[vertebra]] c'vi è lo spazio epidurale, pieno di vasi del tessuto connettivo, grasso e il, sangue, e attraversataattraversato dalle radici dei nervi spinali.  Un catetere può essere inserito in questo spazio per un periodo che va dai tre ai sei mesi, peral fine di forniresomministrare anestetici o analgesici.  La linea di trasporto del farmaco può essere infilatoinserito sotto la pelle a emergere anteriore del paziente, unin processouna chiamatoprocedura chiamata "''tunneling''". Questo Questa è raccomandato conraccomandata nell'uso a lungo termine in modo da ridurre la possibilità di una qualsiasi infezione nello [[spazio epidurale]].<ref name = Atallah/>

==== Stimolazione del midollo spinale ====

La stimolazione elettrica delle colonne dorsali del midollo spinale può produrre analgesia.  In primo luogo, i conduttori vengono impiantati, guidati dalla relazione del paziente e dalla [[fluoroscopia]], e il generatore viene indossato esternamente per diversi giorni per valutare l'efficacia.  Se il dolore è ridotto di più della metà, la terapia è ritenuto adatta.  Una piccola tasca viene tagliato nel tessuto sotto la pelle dei glutei superiori, la parete toracica e l'addome ed i cavi sono infilati sotto la pelle dal sito di stimolazione per la tasca, su cui sono fissati saldamente al-fitting generatore.<ref name = Cosgrove>{{Cita libro | autore = Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ & Kaye AD | capitolo = Interventional pain management | pagine pp= 237–299237-299 | curatore = Vadivelu N, Urman RD, Hines RL | titolo = Essentials of pain management | editore = Springer | città = New York | doi = 10.1007/978-0-387-87579-8 | anno = 2011 | isbn = 978-0-387-87578-1 }}</ref> Sembra essere più disponibile con dolore neuropatico e ischemica rispetto dolore nocicettivo, e spesso non viene utilizzato nel trattamento del dolore da cancro.<ref name = Johnson>{{Cita libro | autore = Johnson MI, Oxberry SG & Robb K | capitolo = Stimulation-induced analgesia | pagine pp= 235–250235-250 | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 }}</ref>

==== La stimolazione cerebrale profonda ====

LeLa stimolazionistimolazione elettricheelettrica delle strutture profonde all'interno del cervello - il periacqueduttale grigio e il periventricolare grigio per il dolore nocicettivo, e la capsula interna, nucleo ventrale postero-laterale e nucleo ventrale postero per il dolore neuropatico - hahanno prodottodimostrato risultati sorprendenti con alcuni pazienti, ma icon risultativariazioni varianoda ecaso laa selezionecaso. appropriata del paziente è importante. Uno studio<ref name = Young>{{Cita pubblicazione | autore = Young RF & Brechner T | titolo = Electrical stimulation of the brain for relief of intractable pain due to cancer | url = https://archive.org/details/sim_cancer_1986-03-15_57_6/page/n245 | rivista = Cancer | volume = 57 | anno = 1986 | pagine pp= 1266–721266-72 | pmid = 3484665 }}</ref> dieffettuato su diciassette pazienti con dolore oncologico intrattabile ha rilevato che tredici erano praticamente senza dolore e solo quattro richieserorichiedevano analgesici oppioidi sulalla rilasciodimissione dall'ospedale dopo l'intervento.  La maggior parte, in ultima analisi, ha fatto ricorso a oppiacei, di solito nelle ultime settimane di vita.<ref name = Johnson/>

==== Ipofisectomia ====

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=== Ostacoli al trattamento ===

Nonostante la disponibilità e la pronta pubblicazione di semplici ed efficaci linee guida sul dolore, medici e infermieri frequentemente difettano nella comprensione di aspetti chiave della gestione del dolore tra cui la valutazione, il dosaggio, la tolleranza e dipendenza, e molti non sanno che l'eliminazione del dolore è possibile nella maggior parte dei casi, e che questociò dovrebbe essere offerto, ove possibile. Dove la completa eliminazione della sofferenza non sia realizzabile a causa degli effetti intollerabili collaterali dei farmaci, la dose massima tollerabile dovrebbe essere comunque offertasomministrata.<ref name = WHO_1996/><ref name = guidelines>Linee guida clinche:

* {{Cita web | titolo=Consensus statement&nbsp;– Symptom management in cancer: Pain, depression and fatigue | editore=USA National Institutes of Health | url=http://consensus.nih.gov/2002/2002CancerPainDepressionFatiguesos022html.htm | anno=2002 | accesso=22 agosto 2011 | dataarchivio=8 novembre 2005 | urlarchivio=https://web.archive.org/web/20051108192909/http://consensus.nih.gov/2002/2002CancerPainDepressionFatiguesos022html.htm | urlmorto=sì }}

* {{Cita web | titolo=Recommendations: morphine and alternative opioids for cancer pain | editore=European Association for Palliative Care | url=http://www.eapcnet.eu/Themes/Clinical/Publicationsdocuments/EAPCRecommendations/tabid/1499/ctl/Details/ArticleID/139/mid/2812/Morphine-and-alternative-opioids-in-cancer-pain-the-EAPC-recommendations.aspx | anno = 2001 | accesso=22 agosto 2011 | urlarchivio=https://web.archive.org/web/20120330212529/http://www.eapcnet.eu/Themes/Clinical/Publicationsdocuments/EAPCRecommendations/tabid/1499/ctl/Details/ArticleID/139/mid/2812/Morphine-and-alternative-opioids-in-cancer-pain-the-EAPC-recommendations.aspx | urlmorto=sì }}

* {{Cita web | titolo=Control of pain in adults with cancer | url=http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html | editore=Scottish Intercollegiate Guidelines Network | anno = 2008 | accesso=22 agosto 2011 | urlarchivio=https://web.archive.org/web/20111027214354/http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html | urlmorto=sì }}

* {{Cita web | titolo=Clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain | url=http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf | formato=PDF | editore=USA National Comprehensive Cancer Network | anno = 2011 | accesso=22 agosto 2011 }}</ref>

Problemi sistemici nella consegna della gestione del dolore includono il fallimento in ambito clinico di sottoporre i pazienti per la gestione del dolore, il rimborso per la gestione inadeguata del dolore, la mancanza di scorte di farmaci del dolore nelle zone più povere e le restrizioni legali sulla prescrizione di farmaci oppioidi.<ref name = Paice>{{Cita pubblicazione | autore = Paice JA, Ferrell B | titolo = The management of cancer pain | rivista = CA&nbsp;– A Cancer Journal for Clinicians | anno = 2011 | volume = 61| numero = 3 | pagine pp= 157–82157-82 | pmid = 21543825 | doi = 10.3322/caac.20112}}</ref>

ITalvolta i pazienti non possono non segnalare adeguatamente il dolore a causa della credenza che il doloreesso sia inevitabile, per la paura degli effetti collaterali del trattamento, laper paurail timore di creare assuefazione o tolleranza agli oppioidi, per la paura di distrarre il medico daldalla curarecura ladella malattia, o ladalla paurapreoccupazione di mascherare un importante sintomo per monitorare i progressi della malattiacondizione.  I pazienti possono essere riluttanti a prendere una medicina adeguata anche perché sono a conoscenza della [[prognosi]] o perché non vogliono accettare la [[diagnosi]].<ref name = Paice/>

== Note ==

<references />

{{reflist|2}}

== Bibliografia ==

* {{Cita libro | cognome = Fitzgibbon | nome = DR |cognome2= Loeser |nome2= JD | titolo = Cancer pain: Assessment, diagnosis and management | dataanno = 2010 | linguaurl =inglese https://archive.org/details/cancerpainassess0000fitz | data = 2010 | città = Philadelphia | isbn=1-60831-089-2 | lingua= en |cid=Fitzgibbon Loeser, 2010 }}

* {{Cita libro | autore = Foley KM | anno = 2004 |capitolo = Acute and chronic cancer pain syndromes |pp=298-316 | titolo = Oxford textbook of palliative medicine | url = https://archive.org/details/oxfordtextbookof0000unse_x5m6 | curatore = Doyle D, Hanks G, Cherny N & Calman K | editore = OUP | città = Oxford | isbn = 0-19-851098-5 | lingua = en }}

* {{Cita libro | autore = Urch CE & Suzuki R | capitolo = Pathophysiology of somatic, visceral, and neuropathic cancer pain | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 | lingua = en }}

* {{Cita libro | autore = Twycross R & Bennett M | capitolo = Cancer pain syndromes | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 | lingua = en }}

* {{Cita libro | autore = Schug SA & Auret K | capitolo = Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management | curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra | anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 | lingua = en }}

* {{Cita libro | autore = Johnson MI, Oxberry SG & Robb K | capitolo = Stimulation-induced analgesia |curatore = Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S | titolo = Clinical pain management: Cancer pain | edizione = 2nd | editore = Hodder Arnold | città=Londra| anno = 2008 | isbn = 978-0-340-94007-5 | lingua = en }}

* {{Cita libro | autore = Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ & Kaye AD | capitolo = Interventional pain management |pp=237-299 | curatore = Vadivelu N, Urman RD, Hines RL | titolo = Essentials of pain management | editore = Springer | città = New York | doi = 10.1007/978-0-387-87579-8 | anno = 2011 | isbn = 978-0-387-87578-1 | lingua = en }}

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