Screening: differenze tra le versioni

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{{Nota disambigua|3=Test di screening}}

{{nota disambigua}}

{{F|medicina|novembre 2020}}

{{Disclaimer|medico}}

[[File:Colorado Coal Miner waiting on black lung screening (9256404966).jpg|thumb|upright=1.4|Un [[Miniera|minatore]] di [[carbone]] completa un'indagine di ''screening'' per la [[pneumoconiosi]] del carbone.]]

Il termine '''screening''', è un [[anglicismo]] utilizzato in [[medicina]], per indicare una strategia ([[protocollo]]) di '''[[Diagnostica|indagini diagnostiche]] generalizzate''', utilizzate per identificare una [[malattia]] in una [[popolazione]] con un rischio medio di malattia, che si reputa sufficientemente elevato da giustificare la spesa e lo stress di cercarla. A differenza dei test medici eseguiti nella pratica diagnostico-clinica generale, le procedure dello screening prevedono che gli esami medici siano eseguiti a tappeto su tutta la popolazione in oggetto che, per definizione, non ha alcun [[sintomo]], né segno clinico di malattia.

Il termine '''''screening''''' è un [[anglicismo]] usato in [[medicina]] per indicare un protocollo di [[Diagnostica|indagini diagnostiche]] applicate su vasta scala, utilizzato per identificare in una [[popolazione]] soggetti con una patologia o che sono a rischio di svilupparla.<ref>{{Cita web|url=https://www.airc.it/cancro/prevenzione-tumore/guida-agli-screening/che-cosa-sono-gli-screening|titolo=Che cosa sono gli screening|lingua=it|accesso=1º novembre 2020}}</ref>

LoA differenza degli esami clinici eseguiti a scopo diagnostico, le procedure dello ''screening'' puòprevedono essereche condottogli esami medici siano eseguiti a tappeto su individui che non hanno alcun [[sintomo]] né segno clinico di malattia. Questi test possono riguardare tutta la popolazione, suo un solo sesso, o su soggetti ad aumentato rischio di sviluppare una determinata malattia per motivi di esposizionegenetici (incarcinoma generedella professionalemammella), adper agentiesposizione patogeniprofessionale (personale ospedaliero esposto a radiazioni) o pervoluttuario familiarità(fumatori).

Lo ''screening'' fa parte delle manovre dirette ad ottenere una [[diagnosi precoce]] delle malattie, e mira ad individuare nella popolazione, il più precocemente possibile, i soggetti affetti da una patologia.

== Obiettivi dello "screening" ==

Lo scopo dello screening è quello di identificare le malattie presenti in una comunità in una fase precoce, permettendo così di giungere ad interventi terapeutici tempestivi in modo di ridurre la mortalità e/o i disturbi legati alla malattia o gli effetti dannosi dei trattamenti somministrati in una fase di malattia avanzata.

Esempi storici di applicazione di procedure di ''screening'' sono il test [[Pelle|cutaneo]] noto come [[Mantoux test|reazione di Mantoux]], impiegato per rilevare l'esposizione alla [[tubercolosi]]; i test di ''screening'' prenatale con la misura della [[translucenza nucale]] per le malattie cromosomiche del feto; la misurazione della proteina [[alfa-fetoproteina]] nelle [[Gravidanza|donne incinte]] per rilevare alcune anomalie fetali; gli [[Screening oncologico|screening oncologici]] per diagnosticare il cancro nelle sue fasi più precoci, per esempio impiegando il ''[[Pap test]]'' per scoprire il [[carcinoma della cervice uterina]], oppure la [[mammografia]] per diagnosticare il [[tumore della mammella]].

Anche se lo screening può portare a diagnosi più precoci, non tutte le procedure e test di screening si sono rivelati di beneficio per la persona che viene investigata: l'eccesso di [[diagnosi]] rispetto al reale, le diagnosi errate, un modello di comunicazione con l'utente non ottimale, interventi terapeutici e assistenziali non efficaci, la mancata riservatezza delle informazioni sanitarie con ripercussioni negative sul lavoro, sui rapporti familiari, sulle coperture assicurative, l'utilizzo dei risultati come giustificazione di una discriminazione anche razziale e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente degli [[Effetto collaterale (medicina)|effetti avversi]] dello screening. Per queste ragioni, un test impiegato in un programma di screening, specialmente per malattie dove l'[[Incidenza (epidemiologia)|incidenza]] è bassa, devono avere una buona [[specificità]] in aggiunta ad una [[Sensibilità (statistica)|sensibilità]] accettabile.

Negli Stati Uniti la maggior parte dei sistemi scolastici pubblici esegue delle indagini a tappeto periodiche per rilevare eventuali deficit dell'[[udito]] e della [[vista]], problemi [[Odontoiatria|dentari]] e problemi osteologico-posturali come la [[scoliosi]].

== Esempi di screening ==

* Un test [[Pelle|cutaneo]] noto come [[Mantoux test|reazione di Mantoux]] viene impiegato ampiamente per rilevare l'esposizione alla [[tubercolosi]].

* I responsabili della salute pubblica possono cercare elementi utili nella diagnosi di [[Disturbo depressivo|depressione]] utilizzando questionari come il [[Beck Depression Inventory]].

* I test di screening prenatale con la misura della [[translucenza nucale]] per le malattie cromosomiche del feto.

* La proteina [[alfa-fetoproteina]] viene misurata nelle [[Gravidanza|donne incinte]] per aiutare a rilevare alcune anormalità fetali.

* Lo [[Screening oncologico|screening del cancro]] è un tentativo di diagnosticare il cancro nelle sue fasi più precoci, per esempio impiegando il [[Pap test]] per scoprire il [[Carcinoma della cervice uterina]], oppure la [[mammografia]] per diagnosticare il [[tumore della mammella]]. Per una discussione più dettagliata vedere la pagina specifica ([[Screening oncologico|screening del cancro]]).

== Obiettivi ==

Negli Stati Uniti, la maggior parte dei sistemi scolastici pubblici fanno delle indagini a tappeto (screening), periodici per rilevare eventuali deficit dell'[[udito]] e della [[vista (senso)|vista]], problemi [[Odontoiatria|dentari]], e problemi osteologico-posturali come la [[scoliosi]].

Lo scopo dello ''screening'' è quello di individuare, in fase precoce e in assenza di sintomi, le malattie presenti in una comunità, permettendo così di giungere ad interventi terapeutici tempestivi in modo da ridurre la mortalità e/o i disturbi legati alla malattia o gli effetti dannosi dei trattamenti somministrati in una fase di malattia avanzata.

Anche se lo ''screening'' può portare a diagnosi più precoci, non tutte le procedure e ''test'' di ''screening'' si sono rivelati un beneficio per la persona che viene investigata: l'eccesso di [[diagnosi]] rispetto al reale, le diagnosi errate, un modello di comunicazione con l'utente non ottimale, interventi terapeutici e assistenziali non efficaci, la mancata riservatezza delle informazioni sanitarie con ripercussioni negative sul lavoro, sui rapporti familiari, sulle coperture assicurative, l'utilizzo dei risultati come giustificazione di una discriminazione anche razziale e la creazione di una falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente degli [[Effetto collaterale (medicina)|effetti avversi]] dello ''screening''. Per queste ragioni, un ''test'' impiegato in un programma di ''screening'', specialmente per malattie dove l'[[Incidenza (epidemiologia)|incidenza]] è bassa, devono avere una buona [[specificità]] in aggiunta ad una [[Sensibilità (statistica)|sensibilità]] accettabile.

== Attrezzatura medica usata nello screening ==

Le attrezzature mediche impiegate nei test di screening sono abitualmente diverse da quelle impiegate nei comuni test diagnostici; nel fatto che i test di screening vengono usati soltanto per indicare la possibilità o probabilità di avere una malattia, una condizione lievemente patologica oppure una predisposizione; mentre l'equipaggiamento medico standard viene usato per fare misure quantitative fisiologiche accurate che si impiegano per determinare in modo più preciso l'efficacia dei trattamenti oppure il progresso della malattia o condizione.

I ''test'' possono risultare positivi in pazienti che non hanno la malattia ("[[Falso positivo|falsi positivi]]"), oppure possono mancare la diagnosi in persone che davvero hanno la malattia ("[[Falso negativo|falsi negativi]]"); esistono inoltre altri fattori che possono indurre a pensare che tutto sommato un ''test'' di ''screening'' non sia di beneficio ad una particolare popolazione.

Le apparecchiature per lo screening di massa sono di solito di minor qualità (meno recenti) oppure calibrate a standard di sensibilità minori rispetto agli equipaggiamenti della diagnostica ospedaliera; oppure, infatti, hanno in partenza delle specifiche di sensibilità minori rispetto alle apparecchiature standard, questo per evitare di rilevare falsi-positivi.

* Lo ''stress'' e l'ansietà causati da falsi positivi dei ''test'' di ''screening''.

Sotto certi aspetti, alcune procedure mediche economiche (benché del tutto diverse alle alternative più costose), possono costituire dei test di screening che indirizzano in seguito ad indagini più onerose per il [[servizio sanitario]] (con liste di attesa più lunghe). Tra i vari esempi (vagamente paragonabili) possiamo citare l'[[elettroencefalografia]] (EGG) rispetto alla [[tomografia computerizzata]] (TC) e quest'ultimo rispetto alla [[Risonanza magnetica nucleare|RMN]] per quanto riguarda le malattie del [[sistema nervoso centrale]].

== Effetti avversi dello "screening" ==

Come qualsiasi test medico, i test usati nello screening non sono perfetti. I test possono risultare positivi in pazienti che non hanno la malattia (falsi positivi), oppure possono "mancare" la diagnosi in persone che davvero hanno la malattia (falsi negativi). Anche con un risultato corretto, altri fattori possono indurre a pensare che tutto sommato un test di screening non sia di beneficio ad una particolare popolazione.

* Lo stress e l'ansietà causati da [[Errori diagnostici di tipo I e tipo II|falsi positivi]] dei test di screening.

* Indagini non necessarie e trattamento dei risultati falsi positivi.

* Inutile tortura psicologica per la conoscenza prolungata dell'essere affetti da una malattia se questa è incurabile o in qualche modo intrattabile.

* Una falsa sensazione di sicurezza causata dai falsi negativi, anche in presenza di ben definiti sintomi soggettivi ben diagnosticabili, che potrebbe addirittura ritardare la diagnosi definitiva.

* Spreco di risorse mediche.

* Utilizzo di procedure non necessarie e moleste (come ad esempio la [[colonscopia]]) per la ricerca di una malattia che sembra poco probabile.

Prima di effettuare un programma di ''screening'' bisognerebbe quindi assicurarsi che questo sia in grado di produrre più benefici che danni. Gli studi migliori per decidere se un ''test'' di ''screening'' sarà in grado di accrescere la salute di una popolazione sono i rigorosi [[Studio clinico|studi clinici]] controllati ripartiti con scelta casuale (in inglese ''randomized controlled trials'').

Studiando un programma di ''screening'' con [[Studio caso-controllo|studi caso-controllo]] o, più frequentemente, con [[Studio di coorte|studi di coorte]], ci sono vari fattori che sono in grado di influenzare il risultato del ''test'', facendolo apparire meglio riuscito di quello che è in realtà. Un numero di diversi ''[[bias (statistica)|bias]]'' inerenti al metodo di studio sarà infatti in grado di influenzare il risultato.

== Analisi dello screening ==

Per molte persone un test di screening appare istintivamente come una cosa appropriata da fare, in quanto permette identificare malattie in una fase precoce. In realtà nessun test di screening è perfetto: ci saranno sempre problemi con risultati non corretti oltre che altri fattori sfavorevoli.

=== Difetti di spettro (''bias'') nello ''screening'' ===

Prima di effettuare un programma di screening bisognerebbe quindi assicurarsi che questo sia in grado di produrre più benefici che danni. Gli studi migliori per decidere se un test di screening sarà in grado di accrescere la salute di una popolazione sono i rigorosi [[Trial clinico|trial clinici]] controllati ripartiti con scelta casuale (in inglese, "randomized controlled trials").

[[File:Lead time bias.svg|thumb|upright=1.6|La distorsione dei tempi di consegna porta a una sopravvivenza percepita più a lungo con lo screening, anche se il decorso della malattia non viene alterato.]]

Tramite lo ''screening'', si intende individuare una malattia prima della comparsa dei sintomi.

Molto spesso in entrambi i casi, statisticamente, la persona vive un tempo approssimativamente simile o muore comunque in un lasso di tempo breve. Questo è vero per alcuni tumori a particolare [[Metastasi|metastatizzazione]] precoce (come il [[cancro del pancreas]]), refrattari alle terapie. Non viene guadagnato un grande tempo addizionale di vita (ed invece, si aggiunge un maggiore tempo di ansietà, dal momento che il paziente deve vivere con la conoscenza della malattia per più a lungo).

Studiando un programma di screening con [[studi caso-controllo]] o, più frequentemente, con [[studi di coorte]], ci sono vari fattori che sono in grado di influenzare il risultato del test, facendolo apparire meglio riuscito di quello che è in realtà. Un numero di diversi [[bias (statistica)|bias]] inerenti al metodo di studio saranno infatti in grado di influenzare il risultato.

Nei registri statistici, apparentemente lo ''screening'' farà aumentare il tempo di sopravvivenza post-diagnosi (questo guadagno in inglese viene chiamato ''lead time''). Se non si riflette approfonditamente riguardo al significato di tempo di sopravvivenza (la data di morte, forse rimane pressoché immutata, indipendentemente dalle terapie effettuate), si può attribuire un successo nel prolungare il tempo di vita ad un ''test'' di ''screening'' che non fa nulla se non il fornire elementi per una diagnosi anticipata.

== Difetti di spettro (bias) nello screening ==

===Bias nel tempo guida===

Tramite lo screening, si intende diagnosticare una malattia prima di quando avverrebbe in assenza di esso. Senza lo screening la malattia potrebbe essere scoperta più tardivamente, una volta che i sintomi compaiono.

L'unico modo per evitare completamente questi ''bias'' è quello di usare uno studio clinico randomizzato. Questo necessita di essere molto grande, condotto molto rigorosamente in termini di procedura di ricerca. Non è affatto semplice né veloce eseguire questo tipo di ricerche e spesso si tratta di procedure molto costose.

Molto spesso in entrambi i casi, statisticamente, la persona vive un tempo approssimativamente simile o muore comunque in un lasso di tempo breve. Questo è vero per alcuni tumori a particolare [[Metastasi|metastatizzazione]] precoce (come il [[cancro del pancreas]]), refrattari alle terapie. Non viene guadagnato un grande tempo addizionale di vita (ed invece, si aggiunge un maggiore tempo di ansietà, dal momento che il paziente deve vivere con la conoscenza della malattia per più a lungo).

== Principi guida dello ''screening'' ==

Nei registri statistici, apparentemente lo screening farà aumentare il tempo di sopravvivenza post-diagnosi (questo guadagno in inglese viene chiamato "''lead time''"). Se non si riflette approfonditamente riguardo al significato di "''tempo di sopravvivenza''" (La data di morte, forse rimane pressoché immutata, indipendentemente dalle terapie effettuate), si può attribuire un successo nel prolungare il tempo di vita ad un test di screening che non fa nulla se non il fornire in anticipo la diagnosi.

[[File:Length time bias.svg|thumb|upright=1.3|La distorsione temporale della durata porta a una migliore percezione della sopravvivenza con lo screening, anche se il decorso della malattia non viene alterato.]]

Esistono molte questioni inerenti all'analisi medica di una popolazione. Anche se un certo tipo di ''screening'' non risulta di beneficio, uno ''screening'' mirato e sistematico risulta molto positivo nell'incrementare la salute di una popolazione grazie al precoce rilevamento della malattia.

Alcuni gruppi internazionali hanno sviluppato principi per lo ''screening'', che collegando un certo tipo di indagine clinica ad una determinata condizione patologica possono dimostrare teoricamente che un determinato programma di indagine soddisfa delle precondizioni prima della sua valutazione sul campo.

=== Procedure per evitare i vari "bias" ===

L'unico modo per evitare completamente questi "biases" è quello di utilizzare uno studio clinico randomizzato (''randomized controlled trial''). Questo necessita di essere molto grande, condotto molto rigorosamente in termini di procedura di ricerca. Non è affatto semplice né veloce eseguire questo tipo di ricerche, e spesso si tratta di procedure molto costose.

=== Principi guida dello ''screening'' raccomandati dall'OMS == =

Le linee guida dell'[[Organizzazione mondiale della sanità]] riguardo allo ''screening'' sono state pubblicate nel [[1968]], ma sono applicabili ancora oggi.

Esistono molte questioni inerenti all'analisi medica di una popolazione. Anche se un certo tipo di screening non risulta di beneficio, uno screening mirato e sistematico risulta molto positivo nell'incrementare la salute di una popolazione grazie al precoce rilevamento della malattia.

Alcuni gruppi internazionali hanno sviluppato principi per lo screening, che collegando un certo tipo di indagine clinica ad una determinata condizione patologica possono dimostrare teoricamente che un determinato programma di indagine soddisfa delle precondizioni prima della sua evaluazione sul campo.

# La condizione patologica deve essere un problema importante di salute.

=== Principi dello screening raccomandati dalla World Health Organization ===

# Deve esistere una terapia per la patologia ricercata.

Le linee guida della World Health Organization guidelines riguardo allo screening sono state pubblicate nel [[1968]], ma sono applicabili ancora oggi.

# Devono esistere strutture per la diagnosi e trattamento.

# Deve esistere uno stadio latente della malattia.

# Deve esistere un test o esame per accertare la patologia nella fase latente.

# Il test deve essere bene accetto dalla popolazione.

# La storia naturale della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa.

# Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a trattamento.

# Il costo totale della scoperta di un caso dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla spesa medica nel suo complesso.

# Il processo di ''screening'' dovrebbe essere protratto nel tempo.

== Attrezzature utilizzate ==

# La condizione patologica deve essere un problema '''importante''' di salute.

[[File:NIOSH Mobile Health Screenings (16027817612).jpg|thumb|upright=1.6|Una clinica mobile utilizzata per lo ''screening'' dei minatori di carbone a rischio di [[Antracosi|malattia del polmone nero]]]]

# Deve esistere una '''terapia''' per la condizione.

Le attrezzature mediche impiegate nei ''test'' di ''screening'' sono abitualmente diverse da quelle impiegate nei comuni ''test'' diagnostici; i test di ''screening'' vengono usati soltanto per indicare la possibilità o probabilità di avere una malattia, una condizione lievemente patologica oppure una predisposizione, mentre l'equipaggiamento medico standard viene usato per fare misure quantitative fisiologiche accurate che si impiegano per determinare in modo più preciso l'efficacia dei trattamenti oppure il progresso della malattia o condizione.

# Devono esistere '''strutture''' per la diagnosi e trattamento.

# Deve esistere uno '''stadio latente''' della malattia.

# Deve esistere '''un test o esame''' per accertare la patologia nella fase latente.

# Il test deve essere '''bene accetto''' dalla popolazione.

# La '''storia naturale''' della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa.

# Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a trattamento.

# Il '''costo''' totale della scoperta di un caso dovrebbe essere bilanciato economicamente in relazione alla spesa medica nel suo complesso.

# Il processo di rilevamento dei casi dovrebbe essere continuo, non semplicemente giusto un progetto "una volta e per tutti".

Le apparecchiature per lo ''screening'' di massa sono di solito di minor qualità (meno recenti) oppure calibrate a standard di sensibilità minori rispetto agli equipaggiamenti della diagnostica ospedaliera; oppure, infatti, hanno in partenza delle specifiche di sensibilità minori rispetto alle apparecchiature standard, questo per evitare di rilevare falsi positivi.

== Fonti ==

*[http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO Chronicle 1968;22(11):473] (large pdf). (See also [http://www.ganfyd.org/index.php?title=Screening_Wilson%27s_criteria ganfyd article].)

Sotto certi aspetti, alcune procedure mediche economiche (benché del tutto diverse alle alternative più costose) possono costituire dei ''test'' di ''screening'' che indirizzano in seguito ad indagini più onerose per il [[servizio sanitario]] (con liste di attesa più lunghe). Tra i vari esempi (vagamente paragonabili) possiamo citare l'[[elettroencefalografia]] (EGG) rispetto alla [[tomografia computerizzata]] (TC) e quest'ultimo rispetto alla [[Risonanza magnetica nucleare|RMN]] per quanto riguarda le malattie del [[sistema nervoso centrale]].

*[http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. 2003. Last accessed January 15, 2007.]

== Note ==

<references />

== Voci correlate ==

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* [[Donazione del sangue]]

* [[Marker tumorale]]

* [[Psicometria]] (Test del quoziente d'intelligenza)

* [[Screening oncologico]]

* [[Test di personalità]]

* [[Test TORCH]]

* [[Test TORCH]] (test per [[Toxoplasma gondii]], [[Rosolia]], [[Citomegalovirus]] e virus [[Herpes simplex virus|Herpes simplex]], mirato alle gestanti, per prevenire malformazioni)

== Altri progetti ==

{{interprogetto|wikt}}

== Collegamenti esterni ==

*[http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO Chronicle 1968;22(11):473]

*{{cita web | url = http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf | titolo = UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. 2003 | accesso = 27 febbraio 2007 | urlarchivio = https://web.archive.org/web/20070415141930/http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf | urlmorto = sì }}

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