Anestesia peridurale: differenze tra le versioni

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Riga 1: {{Disclaimer\|medico}} {{~~Infobox~~ procedura medica \|nome = Anestesia peridurale \|tipo = Procedura medica Riga 10: \|anestesia = \|indicazioni = \|complicanze = Danno neurologico permanente~~<br />~~ Morte o paraplegia \|ICD9 = 03.90 \|ICD10 = \|MeshID = D000767 Riga 20 ⟶ 21: }} L’L{{'}}'''anestesia epidurale''' (o '''peridurale''') è una modalità di [[anestesia]] loco-regionale]] che prevede la somministrazione di farmaci anestetici ~~attraverso~~in unprossimità ~~ago e/o un catetere posizionato nello~~del [[~~spazio epidurale~~nevrasse]]~~. Lo spazio epidurale è una zona di pochi millimetri di spessore (da 3 a 6)~~, ~~compresa~~attraverso ~~tra~~un ~~[[legamento giallo]]~~ago e/o un [[~~dura madre~~catetere]], ~~che~~posizionato ~~si estende per tutta l'estensione della~~nello [[~~colonna~~spazio ~~vertebrale~~epidurale]]. Lo spazio epidurale è una zona virtuale di pochi millimetri di spessore (da 3 a 6), compresa tra [[legamento giallo]] e [[dura madre]], che si estende per tutta l'estensione della [[colonna vertebrale]]. L'anestesia si definisce loco-regionale poiché sono anestetizzate ampie parti del corpo (per es. un arto, un distretto toracico o addominale, anche in profondità), mentre con l'anestesia locale si blocca il dolore solo in una zona limitata e superficiale. Il blocco epidurale può essere utilizzato sia a scopo analgesico che a scopo anestetico: la differenza è data dal diverso dosaggio o [[Concentrazione (chimica)\|concentrazione]] dei farmaci impiegati. Nel primo caso ([[analgesia]]) si impiega per l'analgesia in travaglio di parto, per l'analgesia postoperatoria e per il trattamento del dolore cronico (soprattutto di origine neoplastica o ischemica); nel secondo caso ([[anestesia]]) si impiega in corso di interventi chirurgici ([[taglio cesareo]], interventi di [[chirurgia toracica]], addominale, vascolare, urologica, ortopedica ed in cardiochirurgia), da solo o come coadiuvante di un'anestesia generale, realizzando la cosiddetta [[anestesia integrata]] o ''blended''. Nel primo caso ([[analgesia]]) si impiega per l'analgesia in travaglio di parto, per l'analgesia postoperatoria e per il trattamento del dolore cronico (più frequentemente di origine neoplastica o ischemica). Nel secondo caso ([[anestesia]]) si impiega in corso di interventi chirurgici (taglio cesareo, interventi di chirurgia toracica, addominale, vascolare, urologica, ortopedica ed in cardiochirurgia), da solo o come coadiuvante di un'anestesia generale, realizzando la cosiddetta [[anestesia integrata]] o ''blended''. ==~~Cenni~~ ~~storici~~Storia == La prima registrazione di un'iniezione epidurale risale al 1885, quando il neurologo americano [[James Leonard Corning]] a [[Morristown (New Jersey)\|Morristown]] usò la tecnica per eseguire un blocco neuroassiale: Corning inavvertitamente iniettò 111 mg di [[cocaina]] nello spazio epidurale di un volontario maschio sano, sebbene all'epoca credesse di iniettarla nello [[spazio subaracnoideo]] nelle sue sperimentazioni per l'[[anestesia subaracnoidea]].<ref>Corning JL (1885). ''Spinal anaesthesia and local medication of the cord''. New York Medical Journal. '''42''': 483–5</ref><ref>{{Cita pubblicazione\|nome=G. F.\|cognome=Marx\|data=1994-11\|titolo=The first spinal anesthesia. Who deserves the laurels?\|rivista=Regional Anesthesia\|volume=19\|numero=6\|pp=429-430\|accesso=2022-11-16\|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7848956}}</ref> La tecnica, avviata dallo spagnolo [[Fidel Pagés]], fu introdotta in Italia dal Prof. [[Achille Mario Dogliotti]], chirurgo e antesignano della Scuola Italiana di Anestesiologia, che il 18 aprile 1931 pubblicò nel Bollettino della Società Piemontese di Chirurgia (Vol. 1 anno 1931) il lavoro: "Un promettente metodo di anestesia tronculare in studio: la rachianestesia peridurale segmentaria". Dogliotti descrisse con estrema precisione la tecnica di esecuzione del blocco epidurale, rimasta pressoché inalterata fino ai giorni nostri. Si potrebbe benissimo studiarla sul testo originale, dal momento che nulla è cambiato, tranne che, ovviamente, i materiali (oggigiorno monouso e biocompatibili) e i farmaci (anestetici locali, oppiacei più potenti e meno tossici). In seguito, nel 1901 Fernand Cathelin riferì per la prima volta di aver bloccato intenzionalmente i nervi sacrali e coccigei inferiori attraverso lo spazio epidurale, iniettando anestetico locale attraverso lo [[iato sacrale]].<ref name="dovepress.com">{{Cita pubblicazione\|nome=Stephen\|cognome=Halpern\|cognome2=Silva\|data=2010-12\|titolo=Epidural analgesia for labor: Current techniques\|rivista=Local and Regional Anesthesia\|p=143\|lingua=en\|accesso=2022-11-16\|doi=10.2147/LRA.S10237\|url=http://www.dovepress.com/epidural-analgesia-for-labor-current-techniques-peer-reviewed-article-LRA}}</ref> Lo spagnolo [[Fidel Pagés]], un chirurgo militare spagnolo, nel 1921 sviluppò la tecnica dell'anestesia epidurale lombare "a colpo singolo",<ref>{{Es}} Fidel Pagés (1921). ''Anestesia metamérica''. Revista de Sanidad Militar. '''11''': 351–4.</ref> successivamente resa popolare dal chirurgo italiano Achille Mario Dogliotti, chirurgo e antesignano della scuola italiana di anestesiologia, che il 18 aprile 1931 pubblicò nel Bollettino della Società Piemontese di Chirurgia (Vol. 1 anno 1931) il lavoro ''Un promettente metodo di anestesia tronculare in studio: la rachianestesia peridurale segmentaria''.<ref>Dogliotti AM (1933). ''Research and clinical observations on spinal anesthesia: with special reference to the peridural technique''. Current Researches in Anesthesia & Analgesia. '''12''' (2): 59–65.</ref> Successivamente, nel 1931 [[Eugen Aburel]] descrisse l'uso di un catetere epidurale continuo per alleviare il dolore durante il [[parto]].<ref>{{Cita pubblicazione\|nome=I.\|cognome=Curelaru\|nome2=L.\|cognome2=Sandu\|data=1982-06\|titolo=Eugen Bogdan Aburel (1899?1975).: The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth\|rivista=Anaesthesia\|volume=37\|numero=6\|pp=663-669\|lingua=en\|accesso=2022-11-16\|doi=10.1111/j.1365-2044.1982.tb01279.x\|url=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.1982.tb01279.x}}</ref><ref name="linkinghub.elsevier.com">{{Cita pubblicazione\|nome=M\|cognome=Goerig\|nome2=M\|cognome2=Freitag\|nome3=Th.\|cognome3=Standl\|data=2002-12\|titolo=One hundred years of epidural anaesthesia—the men behind the technical development\|rivista=International Congress Series\|volume=1242\|pp=203-212\|lingua=en\|accesso=2022-11-16\|doi=10.1016/S0531-5131(02)00770-7\|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0531513102007707}}</ref> La tecnica “della perdita di resistenza” fu descritta per la prima volta da [[Achille Dogliotti]] nel 1933; in seguito [[Alberto Gutiérrez]] descrisse la tecnica “della goccia sospesa”. Entrambe le tecniche sono ora utilizzate per identificare quando l'ago è stato giunto correttamente nello spazio epidurale.<ref name="dovepress.com" /><ref name="linkinghub.elsevier.com" /> Nel 1941, Robert Hingson e Waldo Edwards registrarono l'uso dell'anestesia epidurale continua utilizzando un [[agocannula]],<ref>{{Cita pubblicazione\|nome=Waldo B.\|cognome=Edwards\|nome2=Robert A.\|cognome2=Hingson\|data=1942-09\|titolo=Continuous caudal anesthesia in obstetrics\|rivista=The American Journal of Surgery\|volume=57\|numero=3\|pp=459-464\|lingua=en\|accesso=2022-11-16\|doi=10.1016/S0002-9610(42)90599-3\|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961042905993}}</ref> ed in seguito descrissero l'uso di un catetere flessibile in una donna in travaglio nel 1942.<ref>{{Cita pubblicazione\|nome=Robert A.\|cognome=Hingson\|data=1943-01-23\|titolo=CONTINUOUS CAUDAL ANALGESIA IN OBSTETRICS\|rivista=Journal of the American Medical Association\|volume=121\|numero=4\|p=225\|lingua=en\|accesso=2022-11-16\|doi=10.1001/jama.1943.02840040001001\|url=http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.1943.02840040001001}}</ref> Nel 1979 Behar riferì il primo utilizzo di un'epidurale per somministrare [[oppioidi]].<ref>{{Cita pubblicazione\|nome=M.\|cognome=Behar\|nome2=D.\|cognome2=Olshwang\|nome3=F.\|cognome3=Magora\|data=1979-03\|titolo=EPIDURAL MORPHINE IN TREATMENT OF PAIN\|rivista=The Lancet\|volume=313\|numero=8115\|pp=527-529\|lingua=en\|accesso=2022-11-16\|doi=10.1016/S0140-6736(79)90947-4\|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673679909474}}</ref> ==Esecuzione== La metodica è eseguita in [[anestesia locale]] e, di norma, non è dolorosa.▼ A paziente seduto o in decubito laterale, si introduce nello spazio tra un [[processo spinoso]] e l'altro (la scelta del sito di iniezione dipende dalla sede del taglio chirurgico o del dolore), un apposito [[ago epidurale]]<ref>{{Cita pubblicazione\|autore = Michael A. Frolich and Donald Caton\|titolo = Pioneers in Epidural Needle Design\|rivista = ANESTH ANALG\|numero = 93\|data = 2001\|pp = 215–20\|url = http://www.csen.com/EPIDURAL.pdf}}</ref> (il tipo più frequentemente utilizzato è l'ago di Tuohy). L'ago viene fatto avanzare attraverso lo spazio interspinoso fino allo spazio epidurale, che viene identificato grazie alla sua diversa consistenza rispetto al [[legamento giallo]] (tecnica della perdita di resistenza all'aria o al liquido) o alla presenza di pressione negativa al suo interno<ref>{{Cita libro\|autore = Sotonye Fyneface-Ogan\|titolo = Anatomy and Clinical▼ ▲A paziente seduto o in [[decubito]] laterale, si introduce nello spazio tra un [[processo spinoso]] e l'altro (la scelta del sito di iniezione dipende dalla sede del taglio chirurgico o del dolore), un apposito ago epidurale (il tipo più frequentemente utilizzato è l'[[ago ~~epidurale~~di Tuohy]]).<ref>{{Cita pubblicazione\|autore = Michael A. Frolich and Donald Caton\|titolo = Pioneers in Epidural Needle Design\|rivista = ANESTH ANALG\|numero = 93\|data = 2001\|pp = ~~215–20~~215-20\|url = http://www.csen.com/EPIDURAL.pdf}}</ref> ~~(il tipo più frequentemente utilizzato è l'ago di Tuohy).~~ L'ago viene fatto avanzare attraverso lo spazio interspinoso fino allo spazio epidurale, che viene identificato grazie alla sua diversa consistenza rispetto al [[legamento giallo]] (tecnica della perdita di resistenza ~~all'aria o al liquido~~) o alla presenza di pressione negativa al suo interno (tecniche della goccia sospesa o del palloncino epidurale).<ref>{{Cita libro\|autore = Sotonye Fyneface-Ogan\|titolo = Anatomy and Clinical Importance of the Epidural Space\|anno = 2012\|editore = InTech Europe\|città = Rijeka, Croatia\|url = http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/32648.pdf\|pp = 6-7\|ISBN = 978-953-51-0332-5\|volume = Anatomy and Clinical Importance of the Epidural Space, Epidural Analgesia -Current Views and Approaches}}</ref> ~~(tecnica della goccia pendente, palloncino epidurale, Epidrum®~~<ref>{{Cita pubblicazione\|autore = Atsushi Sawada\|titolo = Epidrum®: a new device to identify the epidural space with an epidural Tuohy needle\|rivista = Journal of Anesthesia\|volume = 26\|numero = 2\|~~urlarchivio~~url = ~~http~~https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00540-011-1278-1\|data = aprile 2012\|pp = 292-295}}</ref>). Una volta raggiunto lo spazio si inietta direttamente l'anestetico e/o si fa passare al suo interno un sottile [[Catetere epidurale\|catetere]] di materiale plastico morbido, che renderà possibili ripetute somministrazioni di farmaco, senza dover ricorrere a ulteriori punture. ▲La metodica è eseguita in anestesia locale e, di norma, non è dolorosa. === Complicanze ===▼ ==Controindicazioni==▼ Sono stati compiuti numerosissimi studi per stabilire l'entità delle complicanze dopo anestesia epidurale. ~~Il più recente è comparso nel~~Nel 2009 sul ''British Journal of Anaesthesia.'' fu Inpubblicata ~~quest~~un'ampia ~~review~~rassegna di 700.000 anestesie ~~epidurali (ma anche spinali e caudali)~~centrali, sono emersi i seguenti dati:▼ Come ogni pratica invasiva presenta alcune controindicazioni<ref>{{Cita web\|url=https://emedicine.medscape.com/article/149646-overview\|titolo=Epidural Nerve Block}}</ref>. Le principali sono le turbe della coagulazione e la presenza di una grave infezione generalizzata (setticemia, meningite) o locale (infezioni della cute nella zona circostante la puntura).▼ Altri quadri clinici che controindicano l'esecuzione di un blocco peridurale sono: l'ipovolemia (ad esempio secondaria ad una grave emorragia in atto) e le gravi malformazioni o deformazioni della colonna vertebrale. Infine si deve tener presente la pur eccezionale allergia agli anestetici locali e agli oppiacei, ossia i farmaci di più comune impiego nel blocco epidurale.▼ ~~Danno~~Rischio di danno neurologico permanente: ''0,002 - 0,0042%''▼ ▲==Complicanze== ~~Morte~~Rischio di morte o paraplegia: ''0,0007 - 0,0018%''▼ ▲Sono stati compiuti numerosissimi studi per stabilire l'entità delle complicanze dopo anestesia epidurale. Il più recente è comparso nel 2009 sul British Journal of Anaesthesia. In quest'ampia review di 700.000 anestesie epidurali (ma anche spinali e caudali), sono emersi i seguenti dati: La più bassa incidenza di complicazioni si è avuta in ambito ostetrico. Il lavoro conclude sostenendo che i dati sono rassicuranti e suggeriscono che essa abbia una bassa incidenza di complicanze maggiori, molte delle quali si risolvono entro 6 mesi. ▲Danno neurologico permanente: ''0,002 - 0,0042%'' ▲Morte o paraplegia: ''0,0007 - 0,0018%'' ▲== Controindicazioni == ~~La più bassa incidenza di complicazioni si è avuta proprio in ambito ostetrico.~~ L'uso dell'analgesia epidurale e dell'anestetico è considerato sicuro ed efficace nella maggior parte delle situazioni. ~~Il lavoro conclude sostenendo che ''«The data are reassuring and suggest that CNB (Central Neuraxial Block) has a low incidence of major complications, many of which resolve within 6 months»''.~~ ▲Come ogni pratica invasiva presenta alcune controindicazioni:<ref>{{Cita web\|url=https://emedicine.medscape.com/article/149646-overview\|titolo=Epidural Nerve Block}}</ref>. Lele principali sono le turbe della coagulazione e la presenza di una grave infezione generalizzata (setticemia, meningite) o locale (infezioni della cute nella zona circostante la puntura). ~~==L'epidurale in Italia==~~ ~~{{L\|argomento=medicina\|arg2=\|data=marzo 2015\|motivo=Perché un paragrafo dedicato all'Italia?}}~~ Il parto in analgesia peridurale è garantito 24 ore su 24 e gratuitamente solo nel 16% delle strutture ospedaliere (fonte AAROI SIARED 2006). Nel 2001 (fonte ISTAT) solo il 3,7% delle donne ha potuto partorire in analgesia. Nello stesso anno il [[Comitato Nazionale per la Bioetica]] sosteneva che "il diritto della partoriente di scegliere un'anestesia efficace dovrebbe essere incluso tra quelli garantiti a titolo gratuito nei livelli essenziali di assistenza". ▲Infine si deve tener presente la pur eccezionale allergia agli anestetici locali e agli oppiacei, ossia i farmaci di più comune impiego nel blocco epidurale. Nel 2008 il ministro della Salute [[Livia Turco]] con il {{collegamento interrotto\|1=[http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_primopianoNuovo_162_documenti_itemDocumenti_0_fileDocumento.pdf DPCM del 23 aprile] \|date=febbraio 2018 \|bot=InternetArchiveBot }}, all'Art. 37 Paragrafo 3, inserisce nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) l'epidurale per il controllo del dolore nel travaglio e nel parto naturale. Con la caduta del governo Prodi, alla Turco succede [[Maurizio Sacconi]]. Il neo-ministro lamenta l'assenza di fondi nella finanziaria Tremonti per garantire il parto indolore nelle strutture pubbliche e convenzionate. Alcune Regioni si avvalgono di una legge ad hoc per tutelare il parto fisiologico e la lotta al dolore. Il [[Veneto]] in particolare già nel 2003 si era dotato di un ampio disegno normativo per lo sviluppo delle cure palliative e la lotta al dolore (DGR 2989/2000 e la DGR 309/2003) e nel 2007 con la legge regionale 25/2007 indirizza la norma espressamente al parto fisiologico. In alcuni casi, può essere controindicata nelle persone con [[piastrinopenia]], [[ipertensione endocranica]] o diminuzione della [[gittata cardiaca]]. A causa del rischio di progressione della malattia, è anche potenzialmente controindicato nelle persone con malattia neurologica progressiva preesistente. ==Note== Riga 66 ⟶ 77: ==Collegamenti esterni== * {{~~Thesaurus~~Collegamenti ~~BNCF~~esterni}} * {{cita web \| url = http://www.aipa-italia.it \| titolo = Associazione Italiana Parto in Analgesia \| accesso = 17 maggio 2019 \| urlarchivio = https://web.archive.org/web/20161006204132/http://www.aipa-italia.it/ \| urlmorto = sì }} * {{cita web \| url = http://www.alritalia.it/About_Servizio/sezione_clinica/blocchi%20centrali/D.%20Celleno-%20Blocchi%20epidurale.pdf \| titolo = Epidurale \| accesso = 16 aprile 2010 \| urlarchivio = https://web.archive.org/web/20060516081152/http://www.alritalia.it/About_Servizio/sezione_clinica/blocchi%20centrali/D.%20Celleno-%20Blocchi%20epidurale.pdf \| urlmorto = sì }} * {{cita web\|url=http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/62\|titolo=Parto senza dolore: quando si scelgono i farmaci}} {{Controllo di autorità}} ~~{{Meningi}}~~ {{portale\|medicina}} [[Categoria:Anestesia ~~e rianimazione~~locoregionale]]