Neurooncologia e Levene Gouldin & Thompson Tennis Challenger 2006 - Doppio: differenze tra le pagine

Versione delle 23:43, 23 gen 2011

Versione delle 18:06, 20 mar 2018

Riga 1:

{{Tennis riepilogo anno|2006|Levene Gouldin & Thompson Tennis Challenger |

{{vaglio|arg=Medicina|arg2=Biologia}}

| vincitore = {{bandiera|USA}} [[Scott Lipsky]]<br />{{bandiera|USA}} [[David Martin (tennista)|David Martin]]

{{Disclaimer medico}}

| finalista = {{bandiera|GBR}} [[Colin Fleming]]<br />{{bandiera|GBR}} [[Jamie Murray]]

{{WHO

| punteggio =7-5, 5-7, [10-3]

|tipo=Neurooncologia

|nome=Neurooncologia

|nomeInglese = Neurooncology

|immagine = Medulloblastoma .jpg

|larghezzaImm= 280

|didascalia = Esame microscopico. '''Medulloblastoma'''.

}}

{{torna a|Levene Gouldin & Thompson Tennis Challenger 2006}}

{{Nota|larghezza=280px|allineamento=destra|titolo=Tumori del sistema nervoso centrale|contenuto=Famiglie di tumori secondo la [[Classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale|classificazione WHO del 2007]].

*Tumori del tessuto neuroepiteliale

**Tumori astrocitari

**Tumori oligodendrogliali

**Tumori oligo-astrocitari

**Tumori ependimali

**Tumori dei plessi corioidei

**Altri tumori neuroepiteliali

**Tumori neuronali e misti neuronali-gliali

**Tumori della regione pineale

**Tumori embrionali

*Tumori dei nervi cranici e spinali

*Tumori delle meningi

**Tumori meningoendoteliali

**Tumori mesenchimali

**Lesioni melanocitiche primarie

**Altre neoplasie riferite alle meningi

*Tumori ematopoietici

*Tumori ad origine dalle cellule germinali

*Tumori della regione sellare

*Tumori metastatici

}}

La '''neurooncologia''' è una branca della [[medicina]] che si occupa dello studio, della diagnosi e della cura dei [[tumori]] del [[sistema nervoso]].

Il doppio del torneo di [[tennis]] [[Levene Gouldin & Thompson Tennis Challenger 2006]], facente parte dell'[[ATP Challenger Series]], ha avuto come vincitori [[Scott Lipsky]] e [[David Martin (tennista)|David Martin]] che hanno battuto in finale [[Colin Fleming]] e [[Jamie Murray]] 7-5, 5-7, [10-3].

In particolare, questa disciplina si interessa del trattamento [[neurologia|neurologico]], medico, [[chirurgia|chirurgico]] ed [[oncologia|oncologico]] di pazienti affetti da neoplasie primarie o metastatiche del [[sistema nervoso centrale]], di quello [[sistema nervoso periferico|periferico]] e da qualunque altra affezione o complicanza relativa al sistema nervoso di origine neoplastica, ovvero dai trattamenti effettuati per curare tale tipo di malattie.<ref>

{{en}}''[http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/neuro-oncology Farlex Medical Dictionary].''</ref><ref>

{{en}}''[http://www.mondofacto.com/facts/dictionary?neuro-oncology Mondofacto Online Medical Dictionary].''</ref><ref>

{{en}}Levin VA (1999).<br/>

''[http://archneur.ama-assn.org/cgi/content/full/56/4/401 Neuro-oncology: an overview.]''<br/>

Arch Neurol. 1999 Apr;56(4):401-4.</ref>

<br/>

La presente trattazione riguarda le le principali famiglie di tumori del sistema nervoso centrale. Si rinvia ad altre voci per l'analisi dei tumori del sistema nervoso periferico. Ugualmente l'esposizione delle complicanze è affrontata all'interno della voce relativa al particolare tumore o famiglia di tumori.

<br/>

==Tumori del sistema nervoso centrale – Parte I: Tumori primari==

In letteratura i tumori del sistema nervoso centrale (SNC) hanno una prima grossolana suddivisione in ''primari'' (cioè originatisi nel SNC) e ''metastatici'' (con origine in un altro organo del corpo). Di questi ultimi, anche se hanno una incidenza pari a circa 10 volte i primi,<ref name=Buckner_2007/> si farà cenno alla fine, rimandandone ad altre specifiche voci la trattazione estesa.

==Teste di serie==

Si osservi che il termine ''tumori cerebrali'', usato molto frequentemente ad indicare le neoplasie che si sviluppano nella scatola cranica, non è propriamente conforme a tale definizione. Ad esempio, i [[meningioma|meningiomi]], che comprimono ma raramente invadono il cervello, vengono comunque considerati tumori cerebrali, così come i tumori delle ghiandole pituitaria e pineale, le quali non fanno però strettamente parte del cervello, ma risiedono nella teca. In effetti andrebbero meglio denominati ''tumori intracranici''.<ref name=DeAngelis_2002>

{{Colonne}}

{{en}}DeAngelis LM, Gutin PH, Leibel SA, Posner JB (2002).<br/>

#{{bandiera|USA}} [[Eric Butorac]] / {{bandiera|USA}} [[Travis Parrott]] ''(quarti di finale)''

''Intracranial Tumors: Diagnosis and Treatment''.<br/>

#{{bandiera|THA}} [[Sanchai Ratiwatana]] / {{bandiera|THA}} [[Sonchat Ratiwatana]] ''(primo turno)''

Informa Health Care. ISBN 1-901865-37-1</ref>

{{Colonne spezza}}

Nel seguito si userà normalmente l'aggettivo "cerebrale"; la dizione "intracranico" verrà usata meno spesso o laddove vi sia il dubbio che possa sorgere ambiguità.

<ol start="3">

<li>'''{{bandiera|USA}} [[Scott Lipsky]] / {{bandiera|USA}} [[David Martin (tennista)|David Martin]] (Campioni)'''</li>

<li>{{bandiera|USA}} [[Goran Dragicevic]] / {{bandiera|USA}} [[Todd Widom]] ''(primo turno)''</li>

</ol>

{{Colonne fine}}

== Tabellone ==

{|{{prettytable|text-align=left|align=center}}

{{Tabellone tennis}}

| bgcolor="silver" colspan="2"| '''Tab.1. Distribuzione dei tumori del SNC per sottotipo [[istologico]]'''<br/>CBTRUS 1998-2002 (N=63.968)<ref name=CBTRUS/>

|-

|'''Istologia'''||'''Percentuale'''

|-

|Glioblastoma*||20,3

|-

|Astrocitoma*||9,8

|-

|Oligodendroglioma*||3,7

|-

|Ependimoma*||2,3

|-

|Tumori embrionali (compr. Medulloblastoma)||1,7

|-

|Tumori della guaina dei nervi periferici||8,0

|-

|Meningioma||30,1

|-

|Linfoma||3,1

|-

|Craniofaringioma||0,7

|-

|Tumori della ghiandola pituitaria||6,3

|-

|Altri||14,0

|-

| colspan="2"|<small>''(*) In SNC i gliomi rappr. il 40%ca. di tutti i tumori e il 78%ca. dei tumori maligni.''</small>

|}

{{torneo-tennis-4 colonne

I tumori primari del sistema nervoso centrale (Tabella 1)<ref name=CBTRUS/> comprendono un variegato insieme di entità patologiche, ciascuna con una sua distinta storia naturale. Per il fatto che le neoplasie della [[glia]] costituiscono da soli quasi il 40% di tutti i tumori di cui ci stiamo occupando, possiamo operare una prima distinzione tra tumori gliali (''gliomi'') e tumori non gliali.

| RD1=Primo turno

| RD2=Quarti di finale

| RD3=Semifinali

| RD4=Finale

| RD1-seed01=1

I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule [[Cellula della glia#Astrociti|astrocitiche]] della glia), gli oligodendrogliomi (dalle cellule [[Cellula della glia#Oligodendrociti|oligodendrogliali]]) e gli ependimomi (dalle cellule [[Cellula della glia#Cellule ependimali|ependimali]]).

| RD1-team01='''{{bandiera|USA}} [[Eric Butorac]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Travis Parrott]]'''

La Tabella 2 riporta il peso di ciascun elemento della famiglia dei gliomi.

| RD1-seed02=

| RD1-team02={{bandiera|SWE}} [[Bjorn Rehnquist]]<br />&nbsp;{{bandiera|ITA}} [[Uros Vico]]

{|{{prettytable|text-align=left|align=center}}

| RD1-score01-1='''6'''

| bgcolor="silver" colspan="2"| '''Tab. 2. Distribuzione dei gliomi per sottotipo istologico'''<br/>CBTRUS 1998-2002 (N=25.539)<ref name=CBTRUS/>

| RD1-score02-1=1

|-

| RD1-score01-2='''6'''

|'''Istologia'''||'''Percentuale'''

| RD1-score02-2=2

|-

| RD1-score01-3=

|Glioblastoma*||50,7

| RD1-score02-3=

|-

| RD1-seed03=

|Astrocitoma anaplastico*||7,9

| RD1-team03='''{{bandiera|GBR}} [[Richard Bloomfield|R Bloomfield]]<br />&nbsp;{{bandiera|TPE}} [[Lu Yen-Hsun]]'''

|-

| RD1-seed04=

|Astrocitoma diffuso*||1,7

| RD1-team04={{bandiera|USA}} [[Kiantki Thomas]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Mashiska Washington|M Washington]]

|-

| RD1-score03-1='''6'''

|Astrocitoma pilocitico*||5,7

| RD1-score04-1=1

|-

| RD1-score03-2='''6'''

|Altri astrocitomi*||9,1

| RD1-score04-2=4

|-

| RD1-score03-3=

|Oligodendroglioma||9,2

| RD1-score04-3=

|-

| RD1-seed05=3

|Ependimoma||5,6

| RD1-team05='''{{bandiera|USA}} [[Scott Lipsky]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[David Martin (tennista)|David Martin]]'''

|-

| RD1-seed06=

|Altri||10,1

| RD1-team06={{bandiera|USA}} [[Alex Kuznetsov]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Sam Warburg]]

|-

| RD1-score05-1='''7'''

| colspan="2"|<small>''(*) Gli astrocitomi (compreso il glioblastoma) rappresentano il 75%ca. di tutti i gliomi.''</small>

| RD1-score06-1=6⁵

|}

| RD1-score05-2='''6'''

| RD1-score06-2=1

La morfologia e le caratteristiche genetiche di ciascun tipo di glioma verranno messe in evidenza nelle sezioni dedicate al particolare tipo di neoplasia. Vale comunque la pena di anticipare una suddivisione tra gliomi ''circoscritti'' e gliomi ''diffusi''. Esempi del primo gruppo sono le seguenti varianti astrocitarie, abbastanza non comuni: [[astrocitoma pilocitico]], [[xantoastrocitoma pleomorfo]], [[astrocitoma subependimale a cellule giganti]]. Sfortunatamente, la maggior parte dei gliomi presenta caratteristiche di alta diffusione nella [[materia bianca]], cosa che rende praticamente impossibile un loro estirpamento per via chirurgica. Le neoplasie non gliali hanno istologia sia benigna (come ad es., solitamente, i meningiomi e gli adenomi pituitari), sia maligna, come i tumori neuroectodermici primitivi e i medulloblastomi, i linfomi primitivi del SNC, ed i piuttosto rari tumori delle cellule germinali.<ref name=Buckner_2007/>

| RD1-score05-3=

| RD1-score06-3=

===Epidemiologia===

| RD1-seed07=

[[Immagine:AFIP00405522M-GLIOBLASTOMA ARISING IN ASTROCYTOMA.jpg|right|200px|thumbnail|<small>Esame microscopico. '''Glioblastoma''' insorgente in un '''astrocitoma di basso grado'''. Il campione di midollo spinale presenta in colore più chiaro un astrocitoma microcistico e in quello scuro un glioblastoma.</small>]]

| RD1-team07='''{{bandiera|CZE}} [[Tomáš Cakl]]<br />&nbsp;{{bandiera|CZE}} [[Tomáš Zíb]]'''

I tumori maligni primari del sistema nervoso centrale (SNC) sono relativamente rari, in quanto rappresentano circa il 2% di tutti i tumori maligni, ma sono una fonte non comune di alta morbosità e mortalità. Negli Stati Uniti vengono diagnosticati annualmente circa 43.800 nuovi casi di tumori cerebrali (ad istologia benigna e maligna) e 3.410 riguardano bambini ed adolescenti. Di tutti questi nuovi pazienti, circa 12.760 moriranno. L’incidenza dei tumori cerebrali è di 14,8 nuovi casi all’anno su 100.000 abitanti, di cui circa la metà sono istologicamente benigni. Questi ultimi, se non suscettibili di essere operati chirurgicamente o di venir sottoposti a radioterapia possono risultare mortali a causa della progressiva crescita nello spazio chiuso della scatola cranica. Le femmine presentano un’incidenza leggermente più alta dei maschi (15,1 rispetto a 14,3 nuovi casi all’anno su 100.000 abitanti), probabilmente per la più alta incidenza di meningiomi nelle donne. I tumori maligni del sistema nervoso centrale sono la causa principale di morte per tumori solidi nei bambini e la terza causa di morte per cancro negli adolescenti e giovani adulti, tra i 15 e 34 anni.<ref name=Buckner_2007>

| RD1-seed08=

{{en}}Buckner JC, Brown PD, O'Neill BP, Meyer FB, Wetmore CJ, Uhm JH (2007).<br/>

| RD1-team08={{bandiera|USA}} [[Scott Oudsema]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Phillip Simmonds]]

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17908533 Central nervous system tumors.]''<br/>

| RD1-score07-1=6⁴

Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86.</ref><ref>

| RD1-score08-1='''7'''

{{en}}Jemal A, Siegal R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ (2007).<br/>

| RD1-score07-2='''6'''

''[http://caonline.amcancersoc.org/cgi/reprint/57/1/43 Cancer statistics.]''<br/>

| RD1-score08-2=4

CA Cancer J Clin. 2007;57(1):43-66.</ref>

| RD1-score07-3='''[14]'''

| RD1-score08-3=[12]

Nella Tabella 1, che elenca i principali tumori del SNC, si noti che il [[meningioma]] rappresenta il più comune tumore ''intracranico'' a istologia benigna e il [[glioblastoma]] il più comune a istologia maligna.<ref name=CBTRUS>

| RD1-seed09=

{{en}}Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control

| RD1-team09='''{{bandiera|GBR}} [[Colin Fleming]]<br />&nbsp;{{bandiera|GBR}} [[Jamie Murray]]'''

and Prevention (CDC), National Program of Cancer Registries (NPCR). Central

| RD1-seed10=

Brain Tumor Registry of the United States. Available at: www.cbtrus.org

| RD1-team10={{bandiera|USA}} [[James Cerretani]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Phillip King (tennista)|Phillip King]]

/reports //2005-2006/2006report.pdf. Accessed August 21, 2007. Come citato in Buckner JC et al (2007). ''Central nervous system tumors''. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86.</ref>

| RD1-score09-1='''6'''

<ref>

| RD1-score10-1=3

Il glioblastoma è il tumore più comune che colpisce il cervello. Il meningioma, più frequente del glioblastoma, per quanto detto all'inizio della voce, nella sezione [[Neuro-oncologia#Tumori del sistema nervoso centrale –- Parte I. Tumori primari|Tumori del sistema nervoso centrale –- Parte I. Tumori primari]], a rigor di termini ''non'' è un vero e proprio tumore ''cerebrale''.</ref>

| RD1-score09-2='''6'''

<br/>

| RD1-score10-2=3

<br/>

| RD1-score09-3=

| RD1-score10-3=

===Eziologia===

| RD1-seed11=

[[Immagine:AFIP00405523M-GLIOBLASTOMA ARISING IN ASTROCYTOMA.jpg|right|200px|thumbnail|<small>Micro. '''Glioblastoma''' insorgente in un '''astrocitoma di basso grado'''. Il campione mostra in basso un astrocitoma gemistocitico (grado II) con microcisti e in alto i noduli cellulari di un glioblastoma.</small>]]

| RD1-team11='''{{bandiera|GBR}} [[Martin Lee]]<br />&nbsp;{{bandiera|AUS}} [[Peter Luczak]]'''

Una predisposizione genetica alle neoplasie del sistema nervoso centrale è relativamente poco comune, anche se alcuni gliomi possono essere trasmessi come facenti parte di diverse malattie familiari.

| RD1-seed12=4

In particolare, la mutazione di alcuni geni onco-soppressori caratterizza diverse sindromi ereditarie, che veicolano un’aumentata capacità di sviluppare tumori cerebrali. [[Neurofibromatosi di tipo 1]] (mutazione del gene ''NF1''), [[sindrome di Turcot]] (mutazione di ''APC''), [[sindrome di Gorlin]] (mutazione di ''PTCH'')<ref>

| RD1-team12={{bandiera|USA}} [[Goran Dragicevic]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Todd Widom]]

Garrè ML, Cama A, Bagnasco F, Morana G, Giangaspero F, Brisigotti M, Gambini C, Forni M, Rossi A, Haupt R, Nozza P, Barra S, Piatelli G, Viglizzo G, Capra V, Bruno W, Pastorino L, Massimino M, Tumolo M, Fidani P, Dallorso S, Schumacher RF, Milanaccio C, Pietsch T (2009).<br/>

| RD1-score11-1='''7'''

''[http://clincancerres.aacrjournals.org/cgi/content/abstract/1078-0432.CCR-08-2023v1 Medulloblastoma Variants: Age-Dependent Occurrence and Relation to Gorlin Syndrome--A New Clinical Perspective.]''<br/>

| RD1-score12-1=6⁵

Clin Cancer Res. 2009 Mar 10. Epub ahead of print.</ref>

| RD1-score11-2='''7'''

e [[sindrome di Li-Fraumeni]] (mutazione di ''TP53'' ovvero ''CHEK2'') vengono associate al più alto rischio di sviluppare tumori cerebrali.

| RD1-score12-2=6⁴

| RD1-score11-3=

Difficili sono da individuare i fattori ambientali collegati a tumori cerebrali primari. In alcuni studi l’esposizione a [[cloruro di vinile]] è stato associato ad un’aumentata incidenza di gliomi di alto grado (sul concetto di ''gradazione'' vedi più oltre).

| RD1-score12-3=

| RD1-seed13=

Le [[radiazioni ionizzanti]] sono l’unica rara causa, ben individuata, di tumore cerebrale primario. In particolare, il trattamento [[radioterapico]] di bambini con [[tinea capitis]] ovvero pazienti di [[leucemia]] [[linfocitica]] acuta, [[craniofaringioma]] o di [[linfoma non-Hodgkin]] è risultato associato ad un maggiore rischio di glioma. Infine, si registra un aumentato rischio di linfoma cerebrale primitivo (ma non di altri tipi di tumore del sistema nervoso centrale) tra i pazienti di [[AIDS]].<ref>

| RD1-team13='''{{bandiera|AUS}} [[Alun Jones]]<br />&nbsp;{{bandiera|AUS}} [[Robert Smeets]]'''

{{en}}Wrensch M, Minn Y, Chew T, Bondy M, Berger MS (2002).<br/>

| RD1-seed14=

''[http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1920665&blobtype=pdf Epidemiology of primary brain tumors: current concepts and review of the literature.]''<br/>

| RD1-team14={{bandiera|AUS}} [[Luke Bourgeois]]<br />&nbsp;{{bandiera|AUS}} [[Nathan Healey]]

Neuro Oncol. 2002;4(4):278-299.</ref>

| RD1-score13-1=3

<br/>

| RD1-score14-1='''6'''

| RD1-score13-2='''6'''

===Clinica===

| RD1-score14-2=3

====Segni e sintomi====

| RD1-score13-3='''[10]'''

La sintomatologia della neoplasia cerebrale è causata da effetto massa, infiltrazione [[parenchima]]le e distruzione tessutale.<br/>

| RD1-score14-3=[6]

La [[cefalea]], il sintomo più comune, è legato all’effetto massa e ne risulta colpito il 35% circa dei pazienti. Il presentarsi di forti mal di testa in un paziente che non ne ha mai sofferto è frequentemente caratteristico, specie se gli attacchi di cefalea (o emicrania che sia) sono più forti al mattino e sono associati a nausea, vomito e a deficit neurologici. In pazienti che già soffrivano di cefalea, il variare della fenomenologia di tale disturbo o un aumento di frequenza o intensità degli attacchi può essere un segno della presenza di massa intracranica. Crisi [[epilessia|epilettiche]] si verificano in circa un terzo dei pazienti di glioma, specialmente nei casi di tumori di basso grado (v. oltre). Tuttavia tali situazioni possono associarsi a qualsiasi tumore del SNC. Deficit neurologici focali sono legati alla ubicazione del tumore. In una percentuale tra il 15 e 20% dei pazienti di glioma si registra pure un’alterazione dello stato mentale.<ref name=Buckner_2007/><ref>

| RD1-seed15=

{{en}}Posner JB (1995).<br/>

| RD1-team15='''{{bandiera|USA}} [[Brian Wilson (tennista)|Brian Wilson]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Jesse Witten]]'''

''Neurologic Complications of Cancer''.<br/>

| RD1-seed16=2

Philadelphia, PA: Oxford University Press.</ref>

| RD1-team16={{bandiera|THA}} [[Sanchai Ratiwatana|S Ratiwatana]]<br />&nbsp;{{bandiera|THA}} [[Sonchat Ratiwatana|S Ratiwatana]]

<br/>

| RD1-score15-1='''6'''

<br/>

| RD1-score16-1=2

| RD1-score15-2='''7'''

====Diagnostica per immagini====

| RD1-score16-2=5

[[Immagine:CT of brain of Mikael Häggström S3 I17.JPG|thumb|200px|right|<small>Immagine TC in [[piano trasversale]] (orizzontale, assiale) di cervello sano.</small>]]

| RD1-score15-3=

La presenza di una neoplasia cerebrale può essere efficacemente rivelata attraverso la [[tomografia computerizzata]] (TC) e la [[Imaging a risonanza magnetica|risonanza magnetica nucleare]] (RM). La RM presenta una maggiore sensibilità rispetto alla TC nella identificazione delle lesioni; tuttavia non è sempre di facile accesso per il paziente e presenta alcune controindicazioni: non può essere effettuata in portatori di pacemaker, di protesi incompatibili con il campo magnetico, di clips metalliche ecc. La TC resta la metodica di elezione nella rivelazione di calcificazioni interne alle lesioni o di erosioni ossee della teca o della base cranica. L’uso del mezzo di contrasto ([[iodio|iodato]] in caso di TC, paramagnetico in caso di RM ([[gadolinio]]), permette l’acquisizione di informazioni sulla vascolarizzazione e sull’integrità della [[barriera emato-encefalica]], una migliore definizione del nodulo tumorale rispetto all’[[edema]] circostante e consente di avanzare ipotesi sul grado di malignità. L’esame radiologico permette inoltre di valutare gli effetti meccanici (e le conseguenti modificazioni dei rapporti delle strutture encefaliche) derivanti dalla presenza della massa “estranea”: [[idrocefalo]] ed ernie, i cui effetti possono anche risultare letali. L’esame, infine, in vista dell’intervento chirurgico, precisa la sede della lesione e la vicinanza (o l'infiltrazione) del tumore in zone del cervello vitali (aree cosiddette “eloquenti”). A questo scopo la RM risulta superiore alla TC per il fatto che è in grado di fornire immagini tridimensionali.<ref>

| RD1-score16-3=

Bruzzone MG, Farina L.<br/>

| RD2-seed02=

''[http://www.biometis.unimi.it/corsi/citogenetica/slides/imaging.htm Imaging dei gliomi cerebrali.]''<br/>

| RD2-team02='''{{bandiera|GBR}} [[Richard Bloomfield|R Bloomfield]]<br />&nbsp;{{bandiera|TPE}} [[Lu Yen-Hsun]]'''

URL consultato il 22-02-2009.</ref>

| RD2-seed01=1

| RD2-team01={{bandiera|USA}} [[Eric Butorac]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Travis Parrott]]

[[Immagine:Brain MRI T1 movie.gif|thumb|200px|left|<small>Immagini RM T1-pesate in piano orizzontale di cervello sano.</small>]]

| RD2-score02-1='''6'''

Gli strumenti di diagnosi per immagini evidenziano il fenomeno di alterazione dal punto di vista radiologico del tessuto neoplastico rispetto al normale parenchima cerebrale (modificazioni della ''densità elettronica dei materiali'' in caso di TC e dell’''intensità di segnale'' per la RM). Come la maggior parte dei tessuti patologici, anche i tumori sono caratterizzati da un maggiore accumulo di acqua intracellulare. Alla TC appaiono ipodensi, ovvero di densità inferiore al parenchima cerebrale, alla RM appaiono ipointensi nelle immagini T1-pesate ed iperintensi in quelle DP- e T2-pesate. (Cfr. le voci [[Tomografia computerizzata]] e [[Imaging a risonanza magnetica]]).<ref name=Macchi_1981>

| RD2-score01-1=2

Macchi G. (1981 [I ed], 2005 [II ed]).<br/>

| RD2-score02-2=2

''Malattie del sistema nervoso.''<br/>

| RD2-score01-2='''6'''

PICCIN Editore. ISBN 88-299-1739-7.</ref><ref name=Biagini_1999>

| RD2-score02-3='''[10]'''

Biagini C, Gavelli G (1999).<br/>

| RD2-score01-3=[8]

''Radiobiologia e radioprotezione.''<br/>

| RD2-seed03=3

PICCIN Editore. ISBN 88-299-1463-0.</ref>

| RD2-team03='''{{bandiera|USA}} [[Scott Lipsky]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[David Martin (tennista)|David Martin]]'''

| RD2-seed04=

[[Immagine:T2 flair tra ani bionerd.gif|thumb|200px|right|<small>Immagini RM T2-pesate in piano orizzontale di cervello sano.</small>]]

| RD2-team04={{bandiera|CZE}} [[Tomáš Cakl]]<br />&nbsp;{{bandiera|CZE}} [[Tomáš Zíb]]

[[Immagine:Glioblastoma - MR sagittal with contrast.jpg|left|200px|thumbnail|<small>Immagine RM in [[piano sagittale]] di paziente affetto da '''glioblastoma'''.</small>]]

| RD2-score03-1='''6'''

In una radiografia la zona di cervello sano non dovrebbe segnalare particolari luminescenze. E’ naturale quindi che si ponga attenzione alle porzioni di maggior segnale di contrasto.<br/>

| RD2-score04-1=2

Nel tumore, in genere, la maggior quota di “contrast enhancement” è dovuta alla particolare barriera emato-tumorale, che permette il passaggio di iodio (TC) e di gadolinio (RM) nello spazio interstiziale extravascolare intratumorale: aumenta così il segnale (densità o intensità) del tumore. Si faccia comunque attenzione al fatto che il “contrast enhancement” ''non'' delimita con certezza la neoplasia dall’edema perilesionale: in effetti nei gliomi infiltranti maligni (quali, ad es., il glioblastoma e l’astrocitoma anaplastico) il reperto anatomo-patologico mostra tessuto neoplastico persino oltre l’''edema vasogenico'' (quello cioè causato dalla distruzione della barriera emato-encefalica da parte del tumore), uno stato clinico che non è facilmente evidenziabile attraverso le immagini eidologiche.<ref name=Macchi_1981/><ref name=Biagini_1999/>

| RD2-score03-2=3

| RD2-score04-2='''6'''

La TC cerebrale tipicamente evidenzia una massa che può (oppure no) essere resa più luminescente (''enhancement'') con l’uso del mezzo di contrasto. Alla TC i gliomi di basso grado (vedi più oltre) appaiono di solito isodensi rispetto al normale parenchima e quindi possono non mostrare enhancement col mezzo di contrasto. Allo stesso modo, le lesioni nella fossa posteriore risultano difficilmente identificabili alla TC. Di conseguenza, i risultati di tale tomografia da soli possono non essere sempre sufficienti ai fini diagnostici.<ref name=Buckner_2007/>

| RD2-score03-3='''[10]'''

| RD2-score04-3=[7]

Il ricorso alla RM (di maggiore sensibilità rispetto alla TC) risulta nei casi dubbi imperativo per la conferma della presenza di una neoplasia cerebrale.<br/>

| RD2-seed05=

Nelle immagini RM T1-pesate, un tumore intracranico appare come una lesione massiva che può (oppure no) diventare più luminescente dopo l'utilizzo del mezzo di contrasto. Comunque c'è sempre una anomalia di segnale nelle immagini T2-pesate, ad indicare la presenza di una neoplasia ovvero di edema vasogenico. Di solito, una maggior luminescenza (contrast enhancement) è indice di neoplasia con maggior grado di malignità. Un anello di enhancement è caratteristico del glioblastoma (vedi immagine), dove la porzione luminescente corrisponde alla parte vitale del tumore maligno e la regione più scura (ipointensa in T1) corrisponde a [[necrosi]].

| RD2-team05='''{{bandiera|GBR}} [[Colin Fleming]]<br />&nbsp;{{bandiera|GBR}} [[Jamie Murray]]'''

| RD2-seed06=

Entrambe, RM e TC, sono in grado di fornire anche informazioni fisiologiche sulle lesioni tumorali, ma ad oggi, sfortunatamente, la sensitività e la specificità di tali metodiche però, nel caso di particolari neoplasie ovvero di radio-necrosi, sono troppo basse per costituire un protocollo semeiotico definitivo. Una diagnosi certa necessita il ricorso alla biopsia o alla resezione chirurgica, con conseguente esame istologico del tessuto.<ref name=Buckner_2007/>

| RD2-team06={{bandiera|GBR}} [[Martin Lee]]<br />&nbsp;{{bandiera|AUS}} [[Peter Luczak]]

<br/>

| RD2-score05-1=4

| RD2-score06-1='''6'''

====Stadiazione====

| RD2-score05-2='''7'''

La maggior parte dei tumori intracranici primari rimangono localizzati nella scatola cranica, quindi non risultano necessarie le procedure sistemiche di stadiazione.<br/>

| RD2-score06-2=5

I tumori neuroectodermici primitivi, il medulloblastoma, i tumori a cellule germinali del SNC ed il linfoma primario del SNC frequentemente si diffondono (per il tramite dello spazio subaracnoideo) alle leptomeningi; conseguentemente risulta necessaria una RM spinale per tutti i pazienti con tali diagnosi.<ref name=Buckner_2007/>

| RD2-score05-3='''[10]'''

<br/>

| RD2-score06-3=[6]

<br/>

| RD2-seed07=

| RD2-team07='''{{bandiera|AUS}} [[Alun Jones]]<br />&nbsp;{{bandiera|AUS}} [[Robert Smeets]]'''

===Tumori gliali (Gliomi)===

| RD2-seed08=

====Astrocitomi====

| RD2-team08={{bandiera|USA}} [[Brian Wilson (tennista)|Brian Wilson]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[Jesse Witten]]

Per la gradazione (di malignità) degli astrocitomi, nel tempo sono stati proposti in letteratura diversi sistemi (si veda al proposito la voce [[Gradazione dei tumori del sistema nervoso centrale]]). Dal [[1993]] il sistema di gradazione a 4 livelli proposto dalla [[Organizzazione mondiale della sanità|World Health Organization]] (WHO), è risultato il più largamente accettato e diffuso. Si basa su quattro caratteristiche istologiche: aumentata cellularità, presenza di mitosi, proliferazione endoteliale, necrosi. Secondo il sistema di classificazione WHO (vedi la voce [[Classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale]]), gli astrocitomi di grado I, quale l’astrocitoma pilocitico, sono tipicamente a istologia benigna; gli astrocitomi di grado II (detti ''diffusi'') presentano la sola caratteristica istologica di aumentata cellularità, e sono neoplasie a basso grado di infiltrazione; gli astrocitomi di grado III (anaplastici) mostrano (in più) significativa presenza di mitosi; negli astrocitomi di grado IV (glioblastoma) si evidenziano pure proliferazione endoteliale e/o necrosi.<ref name=Buckner_2007/>

| RD2-score07-1='''7'''

<br/>

| RD2-score08-1=6³

<br/>

| RD2-score07-2='''6'''

=====Astrocitomi di basso grado=====

| RD2-score08-2=2

[[Immagine:405615R-PA-HYPOTHALAMIC.jpg|thumb|200px|right|<small>Astrocitoma di basso grado. L'area di ''enhancement'' evidenzia un '''astrocitoma pilocitico''' della regione dell'ipotalamo.</small>]]

| RD2-score07-3=

I tumori circoscritti comprendono l’[[astrocitoma pilocitico]] (con la variante [[astrocitoma pilomixoide|pilomixoide]]), l’[[astrocitoma subependimale a cellule giganti]] e lo [[xantoastrocitoma pleomorfo]]. Si tratta di neoplasie poco comuni, a istologia benigna e guaribili molto spesso con la sola chirurgia. Anche se l’escissione è incompleta (per vari motivi), il tumore può rimanere indolente ovvero può essere trattato con successo tramite radioterapia. Nei rari casi in cui il trattamento locale fallisce si ricorre al trattamento sistemico della chemioterapia, la cui portata però non è unanimemente riscontrata in letteratura; un certo beneficio è parso ottenersi, nel caso dei bambini, con la combinazione di [[carboplatino]] e [[vincristina]].<ref name=Buckner_2007/><ref>

| RD2-score08-3=

{{en}}Packer RJ, Ater J, Allen J, Phillips P, Geyer R, Nicholson HS, Jakacki R, Kurczynski E, Needle M, Finlay J, Reaman G, Boyett JM (1997).<br>

| RD3-seed02=3

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9126887 Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas.]''<br/>

| RD3-team02='''{{bandiera|USA}} [[Scott Lipsky]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[David Martin (tennista)|David Martin]]'''

J Neurosurg. 1997 May;86(5):747-54.</ref>

| RD3-seed01=

| RD3-team01={{bandiera|GBR}} [[Richard Bloomfield|R Bloomfield]]<br />&nbsp;{{bandiera|TPE}} [[Lu Yen-Hsun]]

[[Immagine:405518-FIBRILLARY OR DIFFUSE ASTROCYTIC NEOPLASM.jpg|thumb|200px|left|<small> RM di '''astrocitoma diffuso''' con diversi gradi di differenziazione. L’area scura sulla sinistra rappresenta un astrocitoma di basso grado del lobo frontale. Le due piccole zone luminose all’interno sono segno di neoplasia di grado più elevato.</small>]]

| RD3-score02-1='''7'''

Alla TC gli [[Astrocitoma diffuso|astrocitomi diffusi]] di grado II appaiono come lesioni a bassa attenuazione ovvero isointense. Alla RM (la metodica di preferenza) l’agente di contrasto può non far risaltare l’immagine di queste neoplasie ovvero la loro luminescenza può apparire sottile e debole.<br/> Enhancement focale intenso può indicare aree di aumentata anaplasia. Quando possibile, si suggerisce il ricorso alla biopsia, allo scopo di ottenere campioni della porzione apparsa luminescente: in effetti la prognosi è tipicamente connessa alla parte più anaplastica del tumore.<br/>

| RD3-score01-1=5

La maggior parte dei pazienti con astrocitomi diffusi sono giovani adulti (terza e quarta decade di età) che tipicamente accusano attacchi epilettici. Caratteristiche per una prognosi favorevole includono la giovane età alla diagnosi, grandezza del tumore inferiore a 5&nbsp;cm e, se possibile, resezione estesa della neoplasia. La sopravvivenza media è di circa 5 anni. Recidive tarde sono relativamente comuni, per cui tali pazienti andrebbero seguiti per almeno 15 anni.<ref name=Buckner_2007/>

| RD3-score02-2='''6'''

| RD3-score01-2=4

Nonostante il loro corso relativamente indolente, la maggior parte di questi astrocitomi evolve verso lesioni più anaplastiche, che non sono normalmente guaribili con chirurgia e radioterapia. La terapia per i pazienti con astrocitomi diffusi di basso grado non presenta comunque unanimità nella letteratura. Il ruolo della resezione “completa” è argomento di dibattito nei contesti specialistici. I risultati di alcuni studi evidenziano che la massima escissione del tumore fornisce i migliori risultati.<ref>

| RD3-score02-3=

{{en}}Keles GE, Lamborn KR, Berger MS (2001). <br>

| RD3-score01-3=

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11702861 Low-grade hemispheric gliomas in adults: a critical review of extent of resection as a factor influencing outcome.]''<br/>

| RD3-seed03=

J Neurosurg. 2001 Nov;95(5):735-45.</ref>

| RD3-team03='''{{bandiera|GBR}} [[Colin Fleming]]<br />&nbsp;{{bandiera|GBR}} [[Jamie Murray]]'''

Tuttavia la “resezione completa” spesso finisce col concentrarsi su un ben selezionato gruppo di pazienti, con tumori piccoli ed unilaterali, che non coinvolgono strutture critiche del cervello.

| RD3-seed04=

Tutto sommato, un approccio pragmatico accettabile per la generalità dei casi risulta quello di una escissione di quanto più è possibile del tesuto neoplastico, evitando di causare deficit neurologici significativi.<ref name=Buckner_2007/>

| RD3-team04={{bandiera|AUS}} [[Alun Jones]]<br />&nbsp;{{bandiera|AUS}} [[Robert Smeets]]

| RD3-score03-1='''6'''

[[Immagine:SEGA GFAP.jpg|thumb|200px|right|<small>Esame microscopico. Controllo GFAP di '''astrocitoma subependimale a cellule giganti'''. La Proteina Acida Glio Fibrillare (GFAP) è specifica degli astrociti e delle cellule ependimali del SNC. L'anticorpo monoclonale per GFAP è utile nella differenziazione di gliomi primari da lesioni metastatiche nel cervello e per documentare la differenziazione di astrociti in tumori esterni al SNC.</small>]]

| RD3-score04-1=1

La radioterapia effettuata immediatamente dopo la diagnosi ha mostrato di estendere il ''tempo in cui il paziente è libero da malattia'' prima della ricorrenza, rispetto alla situazione in cui il ciclo di radioterapia è ritardato fino al momento della progressione. Ma, allo stato attuale, non c’è unanime convincimento che la radioterapia subito dopo la diagnosi migliori la ''sopravvivenza globale'' del paziente.<ref name=vanDenBent_2005>

| RD3-score03-2='''7'''

{{en}}van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, Ben Hassel M, Schraub S, Hoang-Xuan K, Malmström PO, Collette L, Piérart M, Mirimanoff R, Karim AB; EORTC Radiotherapy and Brain Tumor Groups and the UK Medical Research Council (2005).<br/>

| RD3-score04-2=5

''[http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67070-5/fulltext Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial.]''<br/>

| RD3-score03-3=

Lancet. 2005 Sep 17-23;366(9490):985-90. Erratum in: Lancet. 2006 Jun 3;367(9525):1818.</ref>

| RD3-score04-3=

| RD4-seed01=3

Per i pazienti con pochi o nessun sintomo o con attacchi epilettici che sono controllabili dai farmaci anticonvulsivi, è accettabile ritardare la radioterapia fino a quando la crescita del tumore non porti ad una situazione difficile da gestire. La ragione della radioterapia “ritardata” risiede spesso nel desiderio di ridurre il rischio di danno neurologico indotto dalla stessa radioterapia. Tuttavia questa motivazione continua a risultare opinabile.<ref>

| RD4-team01='''{{bandiera|USA}} [[Scott Lipsky]]<br />&nbsp;{{bandiera|USA}} [[David Martin (tennista)|David Martin]]'''

{{en}}Klein M, Heimans JJ, Aaronson NK, van der Ploeg HM, Grit J, Muller M, Postma TJ, Mooij JJ, Boerman RH, Beute GN, Ossenkoppele GJ, van Imhoff GW, Dekker AW, Jolles J, Slotman BJ, Struikmans H, Taphoorn MJ (2002).<br/>

| RD4-seed02=

''[http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(02)11398-5/fulltext Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas: a comparative study.]''<br/>

| RD4-team02={{bandiera|GBR}} [[Colin Fleming]]<br />&nbsp;{{bandiera|GBR}} [[Jamie Murray]]

Lancet. 2002 Nov 2;360(9343):1361-8.</ref>

| RD4-score01-1='''7'''

| RD4-score02-1=5

Due test clinici prospettici “randomizzati” non hanno dato risultato positivo nel tentativo di mostrare un maggior beneficio nella somministrazione di radioterapia ad alte dosi, rispetto a radioterapia a dosi inferiori.<ref name=Shaw_2002>

| RD4-score01-2=5

{{en}}Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, O'Fallon J, O'Neill B, Dinapoli R, Nelson D, Earle J, Jones C, Cascino T, Nichols D, Ivnik R, Hellman R, Curran W, Abrams R (2002).<br/>

| RD4-score02-2='''7'''

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/20/9/2267 Prospective randomized trial of low- versus high-dose radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group Study.]''<br/>

| RD4-score01-3='''[10]'''

J Clin Oncol. 2002 May 1;20(9):2267-76.</ref><ref name=Karim_1996>

| RD4-score02-3=[3]

{{en}}Karim AB, Maat B, Hatlevoll R, Menten J, Rutten EH, Thomas DG, Mascarenhas F, Horiot JC, Parvinen LM, van Reijn M, Jager JJ, Fabrini MG, van Alphen AM, Hamers HP, Gaspar L, Noordman E, Pierart M, van Glabbeke M (1996).<br/>

}}

''[http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(96)00352-5/abstract A randomized trial on doseresponse in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.]''<br/>

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Oct 1;36(3):549-56.</ref>

Il trattamento comunemente usato consiste nella somministrazione totale tra i 45 e i 54[[Gy]], effettuata con frazioni singole tra 1,8 e 2,0Gy.<ref name=Buckner_2007/>

Il ruolo della chemioterapia adiuvante per i pazienti di astrocitomi di basso grado è ancora oggetto di studio. I risultati preliminari di un test clinico (di fase 3) che confronta la radioterapia da sola con radioterapia seguita da chemioterapia con [[procarbazina]], [[lomustina]] e vincristina (PCV) mostrano che l’abbinamento radio-chemioterapia fornisce un maggior periodo di “sopravvivenza libera da malattia” ma non una maggiore sopravvivenza totale.<ref name=Shaw_2006>

{{en}}E. G. Shaw, B. Berkey, S. W. Coons, D. Brachman, J. C. Buckner, K. J. Stelzer, G. R. Barger, P. D. Brown, M. R. Gilbert and M. Mehta (2006).<br/>

''[http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/24/18_suppl/1500 Initial report of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9802: prospective studies in adult lowgrade glioma (LGG).]''<br/>

J Clin Oncol. 2006;24(18s, pt I):63s. Abstract 1500.</ref>

Data la tossicità associata al protocollo PCV, da più parti si suggerisce invece l’uso della [[temozolomide]], sia come terapia iniziale, sia alla ripresa di malattia.<ref>

{{en}}Pace A, Vidiri A, Galiè E, Carosi M, Telera S, Cianciulli AM, Canalini P, Giannarelli D, Jandolo B, Carapella CM (2003).<br/>

''[http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/14/12/1722 Temozolomide chemotherapy for progressive low-grade glioma: clinical benefits and radiological response.]''<br/>

Ann Oncol. 2003 Dec;14(12):1722-6.</ref><ref>

{{en}}Neyns B, Sadones J, Chaskis C, De Ridder M, Keyaerts M, Veld PI, Michotte A (2005).<br/>

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16255151 The role of chemotherapy in the treatment of low-grade glioma. A review of the literature.]''<br/>

Acta Neurol Belg. 2005 Sep;105(3):137-43.</ref><ref>

{{en}}Pouratian N, Gasco J, Sherman JH, Shaffrey ME, Schiff D (2007).<br/>

''[http://www.springerlink.com/content/2015983316050j22/ Toxicity and efficacy of protracted low dose temozolomide for the treatment of low grade gliomas.]''<br/>

J Neurooncol. 2007 May;82(3):281-8. Epub 2006 Nov 3.</ref><ref>

{{en}}Kaloshi G, Benouaich-Amiel A, Diakite F, Taillibert S, Lejeune J, Laigle-Donadey F, Renard MA, Iraqi W, Idbaih A, Paris S, Capelle L, Duffau H, Cornu P, Simon JM, Mokhtari K, Polivka M, Omuro A, Carpentier A, Sanson M, Delattre JY, Hoang-Xuan K (2007).<br/>

''[http://www.neurology.org/cgi/content/abstract/68/21/1831 Temozolomide for low-grade gliomas: predictive impact of 1p/19q loss on response and outcome.]''<br/>

Neurology. 2007 May 22;68(21):1831-6.</ref><ref>

{{en}}Liu R, Solheim K, Polley MY, Lamborn KR, Page M, Fedoroff A, Rabbitt J, Butowski N, Prados M, Chang SM (2008).<br/>

''[http://neuro-oncology.dukejournals.org/cgi/content/abstract/11/1/59 Quality of life in low-grade glioma patients receiving temozolomide.]''

Neuro Oncol. 2009 Feb;11(1):59-68. Epub 2008 Aug 19.</ref>

<br/>

<br/>

=====Astrocitoma anaplastico=====

[[Immagine:Anaplastic astrocytoma.jpg|thumb|200px|left|<small>Immagine di risonanza magnetica. '''Astrocitoma anaplastico'''. Varie fasi della terapia.</small>]]

I pazienti con astrocitoma anaplastico presentano di solito crisi epilettiche, deficit neurologici focali, cefalee, modifiche della personalità. L’età mediana alla diagnosi è di circa 45 anni. La risonanza rivela generalmente la presenza di una lesione massiva con aumento di segnale di contrasto (enhancement), anche se vi sono casi in cui tale enhancement non viene evidenziato. La diagnosi è stabilita con l’esame istologico del materiale relativo alla lesione, prelevato tramite biopsia o resezione chirurgica. La presenza di mitosi consente di distinguere l’astrocitoma anaplastico dagli astrocitomi di basso grado. Queste lesioni hanno un’elevata propensione ad un peggioramento in direzione anaplastica, quindi è necessario che il materiale da esaminare sia sufficiente da permettere di distinguere il tumore da un vero e proprio glioblastoma. In particolare, una diagnosi istologica di astrocitoma anaplastico in un paziente che alla risonanza presenta il classico anello di enhancement del glioblastoma, fa capire che il materiale portato all’esame non è rappresentativo della lesione.<ref name=Buckner_2007/> (Vedi anche il caso esposto nelle immagini sopra: un ''glioblastoma'' insorgente in un ''astrocitoma di basso grado''.)

[[Immagine:405550-Gross-ANAPLASTIC ASTROCYTOMA .jpg|thumb|200px|right|<small>Esame macroscopico. Campione di '''astrocitoma anaplastico'''.</small>]]

Indici di prognosi peggiore includono l’età più avanzata, una scarsa condizione fisica, un danno neurologico significativo. In generale, l’esito terapeutico è migliore con una resezione chirurgica “completa”, ma non è chiaro se tale miglior risultato è da associare all’intervento in sè o allo scenario clinico complessivo che ha permesso una tale resezione.<ref>

{{en}}Buckner JC (2003).<br/>

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14765378 Factors influencing survival in high-grade gliomas.]''<br/>

Semin Oncol. 2003 Dec;30(6 Suppl 19):10-4.</ref>

Il trattamento standard prevede all’inizio la massima asportazione possibile, cercando di non aumentare l’eventuale deficit neurologico. La radioterapia è pure uno standard nel trattamento, in quanto ha mostrato di prolungare il periodo di sopravvivenza.<ref name=Buckner_2007/><ref>

{{en}}Walker MD, Green SB, Byar DP, Alexander E Jr, Batzdorf U, Brooks WH, Hunt WE, MacCarty CS, Mahaley MS Jr, Mealey J Jr, Owens G, Ransohoff J 2nd, Robertson JT, Shapiro WR, Smith KR Jr, Wilson CB, Strike TA (1980).<br/>

''[http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/303/23/1323 Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery.]''<br/>

N Engl J Med. 1980 Dec 4;303(23):1323-9.</ref><ref>

{{en}}Gregor A, Cull A (1996).<br/>

''[http://www.bmj.com/cgi/content/full/313/7071/1500?view=long&pmid=8978218 Radiotherapy for malignant glioma.]''<br/>

BMJ. 1996 Dec 14;313(7071):1500-1.</ref>

Controverso è il ruolo della chemioterapia. Alcuni test clinici di fase 3 mostrano che i pazienti possono trarre beneficio dal trattamento chemioterapico aggiunto alla radioterapia (rispetto al caso di sola radioterapia), mentre altri studi non confermano tale situazione. L’uso della sola carmustina o del regime PCV (procarbazina, lomustina e vincristina) è risultato associato ad una maggiore sopravvivenza in uno studio del 1999<ref>

{{en}}Prados MD, Scott C, Curan WJ Jr, Nelson DF, Leibel S, Kramer S (1999).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/reprint/17/11/3389 Procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) chemotherapy for anaplastic astrocytoma: a retrospective review of radiation therapy oncology group protocols comparing survival with carmustine or PCV adjuvant chemotherapy.]''<br/>

J Clin Oncol. 1999 Nov;17(11):3389-95.</ref>

e in una recente [[meta analisi]]. Quest’ultima rileva un aumento assoluto di circa il 6% nella sopravvivenza a 1 e 2 anni nei pazienti sottoposti a chemioterapia. E la sopravvivenza a due anni risulta maggiore con radioterapia più chemioterapia (37%) rispetto alla sola radioterapia (31%).<ref>

{{en}}Stewart LA (2002).<br/>

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11937180 Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systemic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials.]''<br/>

Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):1011-8.</ref><br/>

In contrasto con il lavoro precedente però, un grosso studio clinico “randomizzato” non ha verificato alcun beneficio aggiuntivo nell’accoppiata radioterapia più PCV rispetto alla sola radioterapia.<ref>

{{en}}Medical Research Council Brain Tumor Working Party (2001).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/19/2/509 Randomized trial of procarbazine, lomustine, and vincristine in the adjuvant treatment of high-grade astrocytoma: a Medical Research Council trial.]''<br/>

J Clin Oncol. 2001 Jan 15;19(2):509-18.</ref><br/>

[[Immagine:405551M-ANAPLASTIC ASTROCYTOMA .jpg|thumb|200px|right|<small>Esame microscopico. Il grado di cellularità e di pleomorfismo motivano la diagnosi di '''astrocitoma anaplastico'''.</small>]]

Neanche nel caso di uso della temozolomide (che si rivela utile nel trattamento delle recidive) sembra chiaramente stabilito un beneficio supplementare da parte della chemioterapia aggiunta alla radioterpia.<ref name=Buckner_2007/><ref>

{{en}}Banna GL, Bettio D, Scorsetti M, Navarria P, Simonelli M, Rodriguez Baena R, Aimar E, Gaetani P, Colombo P, Rognone F, Santoro A (2006).<br/>

''[http://www.springerlink.com/content/9m15568173558842/ Administration of temozolomide during and after radiotherapy for newly diagnosed high-grade gliomas excluding glioblastoma multiforme.]''<br/>

J Neurooncol. 2007 Feb;81(3):323-5. Epub 2006 Sep 23.</ref>

La mediana di sopravvivenza mostra un intervallo che va da 24 mesi a più di 36 mesi. L’ampiezza di questo campo di variazione riflette i criteri di selezione dei pazienti.<ref name=Buckner_2007/>

In caso di recidiva il ricorso alla chemioterapia non pone dubbi: sia i regimi basati sulla nitrosurea, sia la temozolomide hanno mostrato efficacia. In tal senso va l’approvazione di quest’ultimo farmaco da parte della Food and Drug Administration statunitense. La risposta alla temozolomide è del 35% per pazienti che non hanno ricevuto chemioterapia in precedenza e del 20% per pazienti che sono al successivo regime di chemioterapia (in particolare dopo nitrosurea).<ref>

{{en}}Yung WK, Prados MD, Yaya-Tur R, Rosenfeld SS, Brada M, Friedman HS, Albright R, Olson J, Chang SM, O'Neill AM, Friedman AH, Bruner J, Yue N, Dugan M, Zaknoen S, Levin VA (1999).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/17/9/2762 Multicenter phase II trial of temozolomide in patients with anaplastic astrocytoma or anaplastic oligoastrocytoma at first relapse.]''<br/>

J Clin Oncol. 1999 Sep;17(9):2762-71. Erratum in: J Clin Oncol 1999 Nov;17(11):3693.</ref>

<br/>

=====Glioblastoma=====

Per questa sezione si rimanda alla voce [[Glioblastoma]].

<br/>

====Oligodendrogliomi====

Le neoplasie a base oligodendrogliale sono relativamente poco comuni, in quanto riguardano meno del 5% circa di tutti i tumori cerebrali primari<ref name=DeAngelis_2002/> e non più del 10-15% circa dei gliomi<ref>

Martin V (2007).<br/>

''[http://www.ti.ch/DSS/DSP/IstCP/Insegnamento_formazione/Formazione_Interna/2007/FISH_Martin.pdf FISH e tumori cerebrali.]''<br/>

ICP(Istituto Cantonale di Patologia) Locarno, 24 aprile 2007. Consultato il 12 marzo 2009.</ref>

(Vedi anche le Tabelle 1 e 2). Ciononostante sono molto importanti per la unicità nella sensibilità alla chemioterapia.<br/>

Questi tumori si distinguono in lesioni “a basso grado” e anaplastiche. L’ologodendroglioma anaplastico risulta caratterizzato da alta cellularità, polimorfismo nucleare, mitosi frequenti, abbondante proliferazione endoteliale e necrosi.<ref name=Buckner_2007/>

Circa la metà degli oligodendrogliomi sono contraddistinti da [[perdita di eterozigosi]] dei cromosomi 1p e 19q, una caratteristica tipica (patognomica) per la diagnosi. (Recentemente è stato mostrato che tale perdita di eterozigosi è secondaria a [[traslocazione cromosomica|traslocazione]] pericentromerica sbilanciata.<ref>

Traslocazione sbilanciata si ha quando a seguito di rottura e scambio di parti tra due cromosomi vi è perdita di materiale genetico e quindi danno genetico.

(Cfr. http://www.laboratoriobiogen.it/lab/glossario.asp#T.) In questa operazione è coinvolto il [[centromero]].</ref><ref name=Jenkins_2006>

{{en}}Jenkins RB, Blair H, Ballman KV, Giannini C, Arusell RM, Law M, Flynn H, Passe S, Felten S, Brown PD, Shaw EG, Buckner JC (2006).<br/>

''[http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/full/66/20/9852 A t(1;19)(q10;p10) mediates the combined deletions of 1p and 19q and predicts a better prognosis of patients with oligodendroglioma.]''<br/>

Cancer Res. 2006 Oct 15;66(20):9852-61.</ref>)

La maggior parte degli oligodendrogliomi nasce come tumore di basso grado. I gliomi misti, quali l’oligoastrocitoma e l’oligoastrocitoma anaplastico, contengono componenti sia oligodendrogliali che astrocitiche.

<br/>

<br/>

=====Oligodendroglioma/Oligoastrocitoma di basso grado=====

[[Immagine:Oligodendroglioma 010.jpg|thumb|200px|left|<small>Immagine RM T1-pesata in [[piano frontale]] di '''oligodendroglioma'''.</small>]]

La sopravvivenza mediana per i pazienti di oligodendroglioma “puro” è di circa 10 anni; quella dei pazienti di oligoastrocitoma è di circa 8 anni (quindi intermedia tra quella di un puro oligodendroglioma e quella di un puro astrocitoma). La [[delezione (cromosoma)|delezione]] (o la traslocazione) della coppia 1p/19q nel tumore è associata ad una sopravvivenza maggiore.<ref name=Jenkins_2006/>

L’età media alla diagnosi è di 35 anni. La sintomatologia tipica annovera crisi epilettiche, ma possono pure segnalarsi deficit neurologici focali, modifiche della personalità ovvero gli altri sintomi di pressione endocranica (cefalea, vomito, ecc.). Questi tumori non sono normalmente visibili alla TC, quindi la metodica di elezione per la diagnostica per immagini risulta la risonaza magnetica. Alla RM sono visibili come aumentata intensità di segnale nelle immagini T2-pesate. Alle immagini T1-pesate il segnale può risultare attenuato e il ''contrast enhancement'' captato solo occasionalmente. Può essere o no presente la mancanza di segnale da calcificazione.<ref name=Buckner_2007/>

[[Immagine:Oligodendroglioma 009.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine RM T1-pesata in piano orizzontale di '''oligodendroglioma'''.</small>]]

Come per gli astrocitomi di basso grado, anche per questi tumori non c’è accordo nella letteratura per quanto riguarda il trattamento ottimale. Per il fatto che sono anche più indolenti degli astrocitomi, comune è la terapia con soli anticonvulsivi, per il controllo dei sintomi. È stato suggerito che una escissione il più completa possibile può dar beneficio, ma è da tener presente che spesso si ha a che fare con tumori piccoli in zone non vitali del cervello. I primi risultati di un test clinico europeo non ha mostrato benefici, in termini di sopravvivenza, della radioterapia fatta immediatamente dopo l’intervento chirurgico rispetto a quella ritardata al momento di una sintomatologia che non si riesca a controllare farmacologicamente, benché la radioterapia immediata registri un maggior tempo di assenza di malattia prima della progressione del tumore.<ref name=vanDenBent_2005/>

[[Immagine:Oligodendroglioma 006.jpg|thumb|200px|left|<small>Immagine RM T2-pesata in piano orizzontale di '''oligodendroglioma'''.</small>]]

Due altri test clinici non hanno evidenziato benefici in una radioterapia a più alte dosi rispetto a una a dosi “intermedie”.<ref name=Shaw_2002/><ref name=Karim_1996/>

Dati provenienti da diversi studi<ref>

{{en}}Hoang-Xuan K, Capelle L, Kujas M, Taillibert S, Duffau H, Lejeune J, Polivka M, Crinière E, Marie Y, Mokhtari K, Carpentier AF, Laigle F, Simon JM, Cornu P, Broët P, Sanson M, Delattre JY (2004).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/22/15/3133 Temozolomide as initial treatment for adults with low-grade oligodendrogliomas or oligoastrocytomas and correlation with chromosome 1p deletions.]''<br/>

J Clin Oncol. 2004 Aug 1;22(15):3133-8.</ref><ref>

{{en}}Brada M, Viviers L, Abson C, Hines F, Britton J, Ashley S, Sardell S, Traish D, Gonsalves A, Wilkins P, Westbury C (2003).<br/>

''[http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/14/12/1715 Phase II study of primary temozolomide chemotherapy in patients with WHO grade II gliomas.]''<br/>

Ann Oncol. 2003 Dec;14(12):1715-21.</ref><ref>

{{en}}Buckner JC, Gesme D Jr, O'Fallon JR, Hammack JE, Stafford S, Brown PD, Hawkins R, Scheithauer BW, Erickson BJ, Levitt R, Shaw EG, Jenkins R (2003).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/21/2/251 Phase II Trial of Procarbazine, Lomustine, and Vincristine as Initial Therapy for Patients With Low-Grade Oligodendroglioma or Oligoastrocytoma: Efficacy and Associations With Chromosomal Abnormalities.]''<br/>

J Clin Oncol. 2003 Jan 15;21(2):251-5.</ref>

indicano che una terapia iniziale con temozolomide o PCV può rimpicciolire un oligodendroglioma o un ologoastrocitoma in una percentuale che varia dal 31% al 61% dei casi. Ma è ancora da stabilire se questa “risposta” alla chemioterapia migliori la sopravvivenza globale del paziente ovvero il solo tempo di essere “libero da malattia” prima della progressione (verso situazioni più complesse da gestire).

Un test clinico<ref name=Shaw_2006/> progettato per confrontare radioterapia da sola con radioterapia seguita da PCV verificò una ''sopravvivenza senza malattia'' superiore nel gruppo col PCV, ma nessuna differenza sostanziale in ''sopravvivenza globale'' tra i due gruppi. Alla ricorrenza ad entrambi i gruppi veniva somministrato il PCV, significando con ciò che si ottiene lo stesso risultato indipendentemente da quando si comincia la chemioterapia (prima o dopo la ricorrenza).<br/>

Anche con la temozolomide si ottiene una “risposta” da parte del tumore, ed essendo meno tossica del PCV, viene da più parti preferito il suo uso.<ref name=Buckner_2007/>

Per riassumere, il trattamento iniziale (cioè ''non'' alla recidiva) prevede il controllo dei sintomi con solo anticonvulsivi, la radioterapia da sola, la chemioterapia da sola o la combinazione di radioterapia più chemioterapia.

Alla recidiva, chirurgia, radioterapia e chemioterapia svolgono tutte un ruolo importante. Una seconda resezione (o una prima, se non era mai stata fatta) può ridurre i sintomi. Se la radioterapia non era stata fatta nel trattamento iniziale, è probabile che risulti efficace per la recidiva. Una risposta alla temozolomide si registra in circa il 50% dei pazienti che presentino ricorrenza dopo la radioterapia.<ref>

{{en}}Quinn JA, Reardon DA, Friedman AH, Rich JN, Sampson JH, Provenzale JM, McLendon RE, Gururangan S, Bigner DD, Herndon JE 2nd, Avgeropoulos N, Finlay J, Tourt-Uhlig S, Affronti ML, Evans B, Stafford-Fox V, Zaknoen S, Friedman HS (2003).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/21/4/646 Phase II trial of temozolomide in patients with progressive low-grade glioma.]''<br/>

J Clin Oncol. 2003 Feb 15;21(4):646-51.</ref><ref>

{{en}}Pace A, Vidiri A, Galiè E, Carosi M, Telera S, Cianciulli AM, Canalini P, Giannarelli D, Jandolo B, Carapella CM (2003).<br/>

''[http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/14/12/1722 Temozolomide chemotherapy for progressive low-grade glioma: clinical benefits and radiological response.]''<br/>

Ann Oncol. 2003 Dec;14(12):1722-6.</ref>

<br/>

<br/>

=====Oligodendroglioma/Oligoastrocitoma anaplastico=====

[[Immagine:Anaplastic oligodendroglioma (3).jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine istopatologica di '''oligodendroglioma anaplastico'''. [[Colorazione con ematossilina eosina]].</small>]]

[[Immagine:Anaplastic oligodendroglioma (5) minigemistocytes.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine istopatologica di '''oligodendroglioma anaplastico'''. Gemistociti ("Cellule rigonfie").</small>]]

I tumori oligodendrogliali anaplastici si presentano con i sintomi tipici che derivano dall’effetto massa e con crisi epilettiche. Nonostante la loro chemiosensibilità, la mediana di sopravvivenza va da 3 a 5 anni soltanto. Il trattamento prevede la migliore escissione possibile, seguita da radioterapia. Per quel che riguarda la chemioterapia si osservi quanto segue.

Due recenti test clinici di fase 3, l’uno condotto negli Stati Uniti<ref>

{{en}}Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402, Cairncross G, Berkey B, Shaw E, Jenkins R, Scheithauer B, Brachman D, Buckner J, Fink K, Souhami L, Laperierre N, Mehta M, Curran W (2006).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/24/18/2707 Phase III trial of chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone for pure and mixed anaplastic oligodendroglioma: Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402.]''<br/>

J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2707-14.</ref>

e l’altro in Europa<ref>

{{en}}van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA, Sanson M, Taphoorn MJ, Bernsen HJ, Frenay M, Tijssen CC, Grisold W, Sipos L, Haaxma-Reiche H, Kros JM, van Kouwenhoven MC, Vecht CJ, Allgeier A, Lacombe D, Gorlia T (2006).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/24/18/2715 Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial.]''<br/>

J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2715-22.</ref>

hanno messo a confronto la radioterapia da sola con la coppia radioterapia più PCV. Nello studio americano i pazienti di un gruppo ricevevano 4 cicli di PCV prima della radioterapia (l’altro gruppo sola radioterapia). Benché la ''sopravvivenza libera da malattia'' sia risultata più lunga nel gruppo col PCV, la ''sopravvivenza globale'' è risultata la stessa nei due gruppi. I pazienti con delezione in 1p/19q ottenevano i risultati migliori; ma anche i pazienti senza delezione in 1p/19q miglioravano la loro ''performance'' col PCV.

Nello studio europeo i pazienti ricevevano 6 cicli di PCV dopo la radioterapia, ma i risultati sono stati quasi identici a quelli dello studio americano. La sopravvivenza libera da malattia era migliore nel gruppo del PVC, ma ancora una volta, la sopravvivenza globale non differiva nei due gruppi. I pazienti con delezione in 1p e 19q avevano una sopravvivenza di qualità superiore, indipendentemente dal gruppo di appartenenza. Non è stata osservata differenza significativa nella sopravvivenza globale nei due gruppi relativamente a delezione o meno in 1p/19q.<br/>

Messi assieme, i risultati di questi due studi mostrano che la chemioterapia migliora la sopravvivenza libera da malattia ma che il trattamento di salvataggio alla recidiva fornisce come esito una sopravvivenza globale equivalente. Cosa importante, entrambi i test clinici confermano il valore prognostico della coppia 1p/19q, ma non mostrano in maniera definitiva che solo i pazienti con delezione in 1p e 19q beneficiano della chemioterapia.

Studi clinici prospettici hanno mostrato che, approssimativamente, dal 50% al 70% dei pazienti con oligodendroglioma anaplastico ricorrente dopo la radioterapia risponde alla chemioterapia con PCV o temozolomide.<ref>

{{en}}Cairncross G, Macdonald D, Ludwin S, Lee D, Cascino T, Buckner J, Fulton D, Dropcho E, Stewart D, Schold C Jr, et al (1994).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/12/10/2013 Chemotherapy for anaplastic oligodendroglioma. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group.]''

J Clin Oncol. 1994 Oct;12(10):2013-21.</ref>

Benché non vi sia riscontro che la sequenza di temozolomide e PCV abbia un’efficacia superiore, l’assenza di mielosoppressione<ref>

'''Mielosoppressione'''. La diminuzione dell'attività delle cellule precursori del sangue, localizzate nel midollo osseo. I globuli rossi e i globuli bianchi del nostro sangue vengono generati dalle cellule staminali localizzate nel midollo osseo. Tali cellule generalmente hanno vita breve e devono essere rimpiazzate costantemente. Per fare ciò, le cellule staminali precursori si dividono molto rapidamente. Gli agenti chemioterapici, radioterapici e molti altri trattamenti anti-tumorali sono progettati per attaccare le cellule che si dividono rapidamente, e spesso inibiscono l'attività di tali cellule sane del midollo osseo. Molti effetti collaterali delle terapie anti-tumorali, come l'anemia e la diminuzione della capacità di combattere le infezioni (immunosoppressione) sono correlate agli effetti di tali trattamenti sulle cellule del midollo osseo.<br/>

Cancerquest Dictionary (2008).<br/>

''[http://www.cancerquest.org/dictionary.cfm?lookup_id=mielosoppressione&lang=italian Mielosoppressione.]''<br/>

Emory University. URL consultato il 20 marzo 2009.

</ref>

cumulativa con la temozolomide suggerisce il suo uso all’inizio del trattamento della recidiva.<ref name=Buckner_2007/>

<br/>

<br/>

====Ependimoma====

[[Immagine:AFIP405740R-SUBEPENDYMOMA.jpg|thumb|200px|left|<small>Immagine RM di '''subependimoma'''. Si noti la massa intraventricolare vicina al forame di Monro.</small>]]

L’ependimoma è una neoplasia che si sviluppa dalle cellule ependimali, che rivestono i ventricoli, il plesso corioideo, il filum terminale e il canale centrale del midollo spinale. Cellule ependimali sono pure presenti nel parenchima cerebrale quale risultato di migrazione da aree periventricolari alla corteccia, durante lo stadio embrionale.<ref name=Massimino_2004>

{{en}}Massimino M (2004).<br/>

''[http://www.orpha.net/data/patho/Pro/en/Ependymoma-FRenPro3750.pdf Ependymoma]''<br/>

Orphanet Encyclopedia, February 2004.___URL consultato il 21 marzo 2009.</ref><ref>

{{en}}Centeno RS, Lee AA, Winter J, Barba D (1986).<br/>

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3944630 Supratentorial ependymomas. Neuroimaging and clinicopathological correlation.]''<br/>

J Neurosurg. 1986 Feb;64(2):209-15.</ref>

[[Immagine:AFIP405729M-EPENDYMOMA WITH NODULES OF HYPERCELLULARITY.jpg|thumb|200px|right|<small>Micro. Sullo sfondo di '''ependimoma''' ben

differenziato sono presenti lobuli di aumentata densità cellulare.</small>]]

Questo tipo di tumore può comparire ad ogni età, ma presenta due picchi caratteristici, uno da zero a 10 anni ed un altro tra i 40 e i 50 anni. Le lesioni intracraniche (di solito nella fossa cranica posteriore) sono più comuni nella prima fascia di età, quelle spinali nella seconda.<ref name=Massimino_2004/>

Come si vede dalle Tabelle 1 e 2, si tratta di tumori abbastanza rari, sia in assoluto tra le neoplasie del sistema nervoso (2,3%), sia tra i gliomi (5,6%).

Si distinguono in lesioni di basso grado (I e II della scala WHO) e lesioni anaplastiche (III della scala WHO). In paricolare il ''subependimoma'' e l' ''ependimoma mixopapillare'' sono di grado I,<br/>l' ''ependimoma'' è di grado II, l' ''ependimoma anaplastico'' è di grado III. (Vedi la [[Classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale]].)

Gli ependimomi di basso grado nella spina dorsale resecabili vengono trattati con la sola chirurgia.<br/>

Mentre il ruolo della radioterapia postchirurgica per gli ependimomi intracranici di basso grado rimane controversa, i tumori anaplastici o quelli di basso grado non completamente escissi sono normalmente trattati con radioterapia.

Studi clinici hanno mostrato che gli ependimomi rispondono ai regimi chemioterapici, soprattutto a quelli basati sul platino.<ref>

{{en}}Gornet MK, Buckner JC, Marks RS, Scheithauer BW, Erickson BJ (1999).<br/>

''[http://www.springerlink.com/content/w604n81g4586668n/ Chemotherapy for advanced CNS ependymoma.]''<br/>

J Neurooncol. Jan 1999;45(1):61-67.</ref>

Dallo studio appena citato si evince infatti che la chemioterapia basata su platino fornisce il 67% delle risposte, mentre i regimi basati su nitrosurea hanno una risposta del 25%.

Per quanto riguarda la prognosi, gli ependimomi di grado II hanno una ''sopravvivenza libera da malattia'' a 6 anni del 66% ed una ''sopravvivenza globale'' dell'87%; per gli ependimomi anaplastici questi valori scendono rispettivamente al 29% e al 37%.<ref name=Massimino_2004/>

<br/>

===Tumori non gliali===

====Medulloblastoma====

[[Immagine:CompT1.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine radiologica di '''medulloblastoma'''. </small>]]

<!---

[[Immagine:Medulloblastoma .jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine da esame microscopico di '''medulloblastoma'''. </small>]]

--->

[[Immagine:Cerebellar medulloblastoma (2) in adult.JPG|thumb|200px|right|<small>Immagine istopatologica di '''medulloblastoma'''. Colorazione con ematossilina eosina. </small>]]

Il medulloblastoma, come altre neoplasie embrionali quali il ''tumore cerebrale neuroectodermico primitivo'' o il ''neuroblastoma cerebrale'', è un tumore maligno del sistema nervoso centrale molto raro nella popolazione adulta (oltre 21 anni). È il tumore cerebrale maligno più frequente nell’infanzia, anche se pure i giovani ne sono a rischio. Il picco d’incidenza si verifica nei bambini di età tra i 2 e i 7 anni. Questo tumore è tipico della fossa cranica posteriore, ove si localizza in entrambi gli emisferi del cervelletto ovvero nel verme cerebellare ed essendo invasivo ed a rapida crescita usualmente diffonde ad altre parti del sistema nervoso centrale attraverso il liquor: può infiltrare il pavimento del vicino quarto ventricolo ed estendersi nella sua cavità, può anche passare nelle meningi. Più raramente, può dare metastasi extracraniche. I sintomi al presentarsi della neoplasia includono perdita di equilibrio, mancanza di coordinazione, diplopia, disartria e, a causa del coinvolgimento del quarto ventricolo (per il quale è comune un idrocefalo ostruttivo), i segni dell’idrocefalo, includenti cefalea, nausea, vomito, andatura instabile.<ref name=Buckner_2007/>

La risonanza magnetica usualmente rivela una lesione massiva a significativo ''contrast enhancement'' coinvolgente il cervelletto. Come sopra si diceva, il medulloblastoma ha un’alta propensione ad infiltrare focalmente le leptomeningi, così come a propagare attraverso lo spazio subaracnoideo per coinvolgere i ventricoli, la convessità cerebrale, le superfici leptomeningee spinali. Di conseguenza risulta necessario sottoporre a risonanza l’intero asse cranio-spinale.<ref name=Buckner_2007/>

È affidato alla chirurgia il compito di rimuovere quanto più è possibile della massa rappresentata dalla lesione, infatti residui tumorali postchirurgici conferiscono una prognosi peggiore. Pure foriera di prognosi non favorevole è la presenza di cellule neoplastiche nel liquido cerebrospinale ovvero la rilevazione alla risonanza di metastasi leptomeningee.<br/>

La chirurgia da sola di solito non è curativa, tuttavia lo può risultare in certi casi l’aggiunta di radioterapia all’asse cranio-spinale, con focalizzazione sul sito del tumore primario.<br/>

L’aggiunta di chemioterapia dopo la radioterapia aumenta il tasso di guarigione. Si usano farmaci a base di platino (cisplatino o carboplatino), etoposide, e un agente alchilante (ciclofosfamide o lomustina) insieme alla vincristina.<ref name=Buckner_2007/>

Con appropriato trattamento i casi di lunga sopravvivenza (superiore a 3 anni), per i pazienti di medulloblastoma, vanno dal 60% all’80%.<ref>

{{en}}Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB (1999).<br/>

''[http://neuro-oncology.dukejournals.org/cgi/reprint/1/3/232?view=long&pmid=11550316 Medulloblastoma: clinical and biologic aspects.]''<br/>

Neuro Oncol. 1999 Jul;1(3):232-50.</ref>

<br/>

<br/>

====Meningioma====

[[Immagine:Tumor Meningioma1.JPG|thumb|200px|right|<small>Immagine RM T1-pesata in piano orizzontale di '''meningioma'''.</small>]]

[[Immagine:Meningioma.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine da esame macroscopico di '''meningioma'''. Il tumore spinge anziché infiltrare il cervello sottostante.</small>]]

[[Immagine:Miningioma (1) transitional type.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine da esame istologico di '''meningioma'''.</small>]]

I meningiomi sono i tumori intracranici più diffusi (Vedi Tabella 1). Sono solitamente benigni ed originano dall’[[aracnoide]], membrana che ricopre il cervello e il midollo spinale. L’incidenza di questo tipo di neoplasie è di circa 2 casi all’anno ogni 100.000 abitanti. Sono più comuni nelle donne, nella sesta e settima decade di vita. La loro frequenza è maggiore per i pazienti con [[neurofibromatosi di tipo 2]].

La perdita del cromosoma 22 è caratteristica dei meningiomi, benché ancora non sia chiaro il significato prognostico di questa scoperta.<br/>

Nonostante che questa lesione abbia espressi recettori per [[androgeni]], [[estrogeni]], [[progesterone]] e [[somatostatina]], le terapie dirette all’utilizzo di questi recettori non hanno ancora mostrato efficacia.<ref name=Buckner_2007/>

I pazienti con meningioma possono presentare la sintomatologia tipica di una lesione massiva nella scatola cranica, incluse crisi epilettiche e deficit neurologici focali.<ref>

{{en}}Rohringer M, Sutherland GR, Louw DF, Sima AA (1989).<br/>

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2809720 Incidence and clinicopathological features of meningioma.]''<br/>

J Neurosurg. 1989 Nov;71(5 Pt 1):665-72.</ref><ref>

{{en}}Lieu AS, Howng SL (2000).<br/>

''[http://www.epires-journal.com/article/S0920-1211(99)00066-2/abstract Intracranial meningiomas and epilepsy: incidence, prognosis and influencing factors.]''<br/>

Epilepsy Res. 2000 Jan;38(1):45-52.</ref>

Il meningioma, che può essere anche asintomatico, risulta talvolta scoperto incidentalmente da TC o risonanza magnetica, effettuate per altre ragioni. Questo tumore alla risonanza ha un aspetto caratteristico, che consiste, di norma, in un ''contrast enhancement'' uniforme lungo la dura, con netta separazione dal parenchima cerebrale. Altra caratteristica (benché non presente in tutti i casi) è la cosiddetta “coda durale”, rappresentato da ''enhancement'' che si estende oltre la lesione, ad indicare il punto di ancoraggio nella [[dura]].<ref>

{{en}}START Oncology in Europe (2009).<br/>

''[http://www.startoncology.net/capitoli/interno_capitoli/default.jsp?menu=professional&ID=76&language=ita&SubChapterID=461 Meningioma.]''<br/>

URL consultato il 22 marzo 2009.</ref>

Solita è la presenza di [[edema]] peritumorale, conseguenza del [[fattore di crescita vascolare endoteliale]] secreto dalle cellule neoplastiche, che influenza a sua volta l’effetto massa locale.

Molti meningiomi scoperti incidentalmente non necessitano di trattamento al momento della diagnosi iniziale. Per i pazienti con mengiomi asintomatici può risultare appropriato tenere la lesione sotto osservazione soltanto. L’evidenza epidemiologica suggerisce che i due terzi di questi pazienti non avrà sintomatologia straordinaria.<ref>

{{en}}Go RS, Taylor BV, Kimmel DW (1998).<br/>

''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9855530 The natural history of asymptomatic meningiomas in Olmsted County, Minnesota.]''<br/>

Neurology. 1998 Dec;51(6):1718-20.</ref>

Se si riscontra nel paziente un significativo effetto massa, vi siano o no dei sintomi, il trattamento di elezione è normalmente la resezione completa. L’escissione è spesso realizzabile se il meningioma è situato sulla convessità cerebrale, il [[solco olfattivo]], il [[scatola cranica#La fossa cranica anteriore|seno sagittale superiore]] o la [[scatola cranica#La fossa cranica posteriore|fossa posteriore]]. La resezione può risultare molto più difficoltosa se il tumore si presenta in altri siti, quali le regioni sfenoidale, parasagittale, orbitale, tentoriale o del clivus. In tali circostanze per il controllo del tumore risultano oltremodo utili la radioterapia classica o la radiochirurgia stereotassica.<ref name=Buckner_2007/>

In uno studio della Mayo Clinic, che confrontò la percentuale di controllo del tumore dopo resezione chirurgica e con radiochirurgia, in pazienti con meningioma intracranico di dimensioni medio-piccole e senza sintomi da effetto massa,<ref>

{{en}}Pollock BE, Stafford SL, Utter A, Giannini C, Schreiner SA (2003).<br/>

''[http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(02)04356-0/abstract Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 resection for patients with small- to medium-size meningiomas.]''<br/>

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Mar 15;55(4):1000-5.</ref>

la radiochirurgia risultò ottenere un migliore controllo del tumore (98% contro 88%) e con minori complicanze (10% contro 22%) rispetto alla escissione chirurgica.<br/>

La chirurgia stereotassica è normalmente riservata alle lesioni più piccole (cioè inferiori a 3–4&nbsp;cm), laddove per lesioni più grandi ovvero prossime a strutture critiche, come i nervi ottici, si usa la radioterapia frazionata.

Per quanto riguarda la chemioterapia, ad oggi nessun intervento farmacologico ha mostrato efficacia antitumorale riproducibile.

Raramente i meningiomi presentano caratteristiche istologiche atipiche o di franca malignità. In questi casi però risultano altamente aggressivi. L’approccio a tali tumori è identico a quello visto per i tumori benigni, con la differenza che la radioterapia postchirurgica diventa usuale e non episodica.<ref name=Buckner_2007/>

<br/>

<br/>

====Linfoma primario del SNC====

[[Immagine:Tumor PrimaryCNSLymphoma T1Axial.JPG|thumb|200px|right|<small>Immagine RM T1-pesata in piano orizzontale di '''linfoma primario del SNC'''.</small>]]

[[Immagine:Tumor PrimaryCNSLymphoma T1Saggital.JPG|thumb|200px|right|<small>Immagine RM T1-pesata in piano sagittale di '''linfoma primario del SNC'''.</small>]]

[[Immagine:Tumor PrimaryCNSLymphoma T1Coronal.JPG|thumb|200px|right|<small>Immagine RM T1-pesata in piano coronale di '''linfoma primario del SNC'''.</small>]]

I linfomi primari del sistema nervoso centrale (cioè che sorgono nel SNC in assenza di linfoma al di fuori del SNC al momento della diagnosi)<ref>

{{en}} Deckert M, Paulus W (2007). ''Malignant lymphomas'', in<br/>

Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds) (2007).<br/>

''World Health Organization Classification of Tumours of the Central Nervous System.''<br/>

IARC, Lyon ISBN 92-832-2430-2.

</ref>

costituiscono approssimativamente dal 2% al 3% di tutti i tumori cerebrali dei pazienti con un normale [[sistema immunitario]] (Cfr. Tabella 1).<br/>

La neoplasia è più comune nei maschi dai 55 ai 60 anni; quasi metà di tutti i linfomi si hanno in pazienti che hanno più di 60 anni e circa un quarto in pazienti con più di 70. L’incidenza sembra che stia aumentando, anche se non è chiaro se tale aumento sia reale o rifletta un’alterazione di rilevazione.<br/>

Esposti a un maggior rischio di linfoma del SNC sono sicuramente i pazienti con un sistema immunitario compromesso, quindi coloro che hanno subito un trapianto d’organi, quelli che hanno un'[[immunodeficienza]] congenita o una [[malattia autoimmune]] o che sono infetti dal virus dell’[[AIDS]]. I linfomi cerebrali associati al virus dell’immunodeficienza sono collegati con il [[virus di Epstein-Barr]], in particolare nei pazienti con un conteggio di linfociti CD4<ref>

Janssen-Cilag SpA Divisione Tibotec<br/>

''[http://www.tibotec-hiv.it/bgdisplay.jhtml;jsessionid=0XTK44H0T4BHECUCERDRXCQ?itemname=cd4_and_viral_load_tests Conta CD4 & carica virale.]'' URL consultato il 25 marzo 2009.</ref>

di meno di 500 cellule per millimetro cubo (di sangue).<br/>

La maggior parte dei linfomi del SNC sono del tipo ''[[Linfoma a grandi cellule B|a grandi cellule B]]''.<ref name=Buckner_2007/>

I pazienti presentano una varietà di sintomi caratteristici di lesione massiva focale o multifocale. La risonanza mostra di solito tumori, con ''contrast enhancement'' omogeneo, all’interno della [[materia bianca]] periventricolare profonda. Multifocalità ed ''enhancement'' disomogeneo sono tipici in pazienti con sistema immunitario compromesso.<br/>

Estremamente importante è l'analisi del linfoma del SNC nella diagnosi differenziale delle neoplasie cerebrali. Si tenga conto che la somministrazione di [[corticosteroidi]] può dare come risultato la completa scomparsa dell’''enhancement'' lesionale, rendendo difficoltosa la diagnosi. Di conseguenza, quando si consideri un linfoma del SNC in diagnosi differenziale occorre evitare i corticosteroidi, a meno che l’effetto massa non stia causando un serio ed immediato problema al paziente.<br/>

Criticamente importante è l’ottenimento di un campione bioptico della sospetta lesione, in quanto molte malattie del SNC, maligne e non, possono simulare un linfoma.<br/>

Diversamente dai linfomi sistemici “a cellule B grandi”, per i quali sia la chemioterapia che la radioterapia sono efficaci e il trattamento di lesioni localizzate è curativo, il linfoma del sistema nervoso centrale tipicamente risponde alla terapia iniziale ma poi recidiva. Come per il linfoma sistemico, il ruolo della chirurgia è ristretto soprattutto all’ottenimento di appropriati campioni di tessuto per la diagnosi.<ref name=Buckner_2007/>

La radioterapia dell’intero cervello (panencefalica) era una volta la strada maestra del trattamento. Sfortunatamente, anche con lesioni localizzate, la mediana di sopravvivenza con la sola radioterapia è di circa 1 anno. La recidiva interessa di solito il sito della precedente lesione più altre regioni. Interessanti sono le risposte con la chemioterapia.

Hanno mostrato di fornire una migliore sopravvivenza globale, rispetto alla sola radioterapia, studi clinici nei quali è stato usato del [[metotressato]] ad alte dosi, da solo (come primo trattamento e rinviando la radioterapia alla recidiva/progressione);<ref name=Batchelor_2003>

{{en}}Batchelor T, Carson K, O'Neill A, Grossman SA, Alavi J, New P, Hochberg F, Priet R (2003).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/21/6/1044 Treatment of primary CNS lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy: a report of NABTT 96-07.]''<br/>

J Clin Oncol. 2003 Mar 15;21(6):1044-9.</ref>

il mix metotressato, vincristina, procarbazina, metotressato intratecale, radioterapia panencefalica, citarabina;<ref name=DeAngelis_2002b>

{{en}}DeAngelis LM, Seiferheld W, Schold SC, Fisher B, Schultz CJ; Radiation Therapy Oncology Group Study 93-10 (2002).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/20/24/4643 Combination chemotherapy and radiotherapy for primary central nervous system lymphoma: Radiation Therapy Oncology Group Study 93-10.]''<br/>

J Clin Oncol. 2002 Dec 15;20(24):4643-8.</ref>

ovvero chemioterapia intraarteriosa (metotressato per via intraarteriosa, [[ciclofosfamide]] ed [[etoposide]] per via intravenosa), dopo modifica della [[barriera emato-encefalica]] con [[mannitolo]].<ref name=Doolittle_2000>

{{en}}Doolittle ND, Miner ME, Hall WA, Siegal T, Jerome E, Osztie E, McAllister LD, Bubalo JS, Kraemer DF, Fortin D, Nixon R, Muldoon LL, Neuwelt EA (2000).<br/>

''[http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/75504465/HTMLSTART Safety and efficacy of a multicenter study using intraarterial chemotherapy in conjunction with osmotic opening of the blood-brain barrier for the treatment of patients with malignant brain tumors.]''<br/>

Cancer. 2000 Feb 1;88(3):637-47.</ref>

Nei regimi con metotressato la mediana di sopravvivenza è risultata di molto superiore a quella associata alla radioterapia da sola (intervallo da 24 a 40 mesi).<ref name=Batchelor_2003/>

In alcuni casi la radioterapia è usata solo alla recidiva, in caso di regressione iniziale ottenuta con la chemioterapia; sono riportati casi di lunga sopravvivenza anche senza l’uso di radioterapia.<ref name=Batchelor_2003/><ref name=DeAngelis_2002b/><ref name=Doolittle_2000/>

Per la natura diffusa del linfoma del SNC, normale è l’affidamento alla radioterapia panencefalica, la quale però porta con sé un alto rischio di [[demenza]], secondaria a [[Leucoencefalopatia multifocale progressiva|leucoencefalopatia]]. Questo rischio potrebbe essere ridotto con lo sviluppo di strategie di controllo efficace del tumore che evitino la radioterapia panencefalica.<br/>

La terapia iniziale per i pazienti con sistema immunitario compromesso è la riduzione delle cause di immunosoppressione. La prognosi per questi pazienti è normalmente peggiore di quella per i pazienti con alla diagnosi un sistema immunitario normale.

A causa di infezioni concomitanti il tumore e una condizione fisica di solito non ottimale, in questi pazienti immunodepressi spesso la chemioterapia non può essere somministrata.<br/>

Come per le altre neoplasie cerebrali, la risposta ai trattamenti è correlata all’età ed alla condizione fisica.<ref name=Buckner_2007/>

<br/>

==Tumori del sistema nervoso centrale – Parte II: Tumori metastatici==

===Metastasi cerebrali===

[[Immagine:How Metastasis Occurs.jpg|thumb|200px|right|<small>Meccanismo di formazione delle '''metastasi'''.</small>]]

[[Immagine:AFIP403613G-THYROID PAPILLARY CARCINOMA METASTATIC TO BRAIN.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine da esame macroscopico di '''metastasi cerebrale da carcinoma della tiroide'''.</small>]]

[[Immagine:Melanoma met ax t2.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine RM T2-pesata in piano orizzontale di '''metastasi cerebrale da melanoma'''.</small>]]

Le metastasi al cervello, le neoplasie intracraniche più comuni negli adulti, sono 10 volte più frequenti dei tumori cerebrali primari.

Si verificano nel 20-40% degli adulti con cancro e sono associate soprattutto con il carcinoma polmonare e mammario e col melanoma.<br/>

Queste lesioni sono il risultato della propagazione di cellule cancerose attraverso il sangue e sono massimamente presenti alla connessione della materia grigia con quella bianca, dove il calibro dei vasi sanguigni cambia, intrappolando così gli emboli cancerosi.<br/>

L’80% delle lesioni si verificano negli emisferi cerebrali, il 15% nel cervelletto e il 5% nel tronco encefalico.

Approssimativamente l’80% dei pazienti hanno una storia di cancro sistemico e il 70% presentano metastasi cerebrali multiple.<ref name=Buckner_2007/>

Sostanziali passi avanti si sono fatti negli ultimi tempi nella diagnosi e nel trattamento di queste lesioni, migliorando sopravvivenza e controllo della sintomatologia.<br/>

Segni e sintomi alla presentazione sono simili a quelli delle altre lesioni massive nel cervello.<br/>

Lo strumento diagnostico di elezione è la risonanza con mezzo di contrasto. Tuttavia, nei pazienti di cancro, non tutte le lesioni cerebrali sono metastasi. In uno studio clinico prospettico su pazienti con cancro sistemico sospetti di avere una metastasi cerebrale singola, l’11% dei campioni di tessuto mostrò invece un tumore cerebrale primario o un'infiammazione ovvero un’infezione.<ref name=Patchell_1990>

{{en}}Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, Markesbery WR, Macdonald JS, Young B (1990).<br/>

''[http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/322/8/494 A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain.]''<br/>

N Engl J Med. 1990 Feb 22;322(8):494-500.</ref>

Due studi prospettici randomizzati<ref name=Patchell_1990/><ref name=Patchell_1998>

{{en}}Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, Markesbery WR, Foon KA, Young B (1998).<br/>

''[http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/280/17/1485 Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial.]''<br/>

JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9.</ref>

hanno mostrato che chirurgia più radioterapia panencefalica producono migliori risultati della sola chirurgia, in pazienti selezionati. Cioè in buone condizioni fisiche, con una lesione sistemica stabile o limitata e con una metastasi cerebrale singola chirurgicamente accessibile.

Chirurgia più radioterapia danno come risultato un numero inferiore di decessi per cause neurologiche rispetto alla chirurgia da sola.<ref name=Patchell_1998/> Tuttavia l’aggiunta di radioterapia panencefalica non migliora la sopravvivenza globale rispetto alla sola chirurgia.<ref name=Patchell_1998/>

Per le lesioni difficilmente trattabili chirurgicamente può risultare efficace la radiochirurgia stereotassica. Due studi prospettici randomizzati<ref>

{{en}}Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, Werner-Wasik M, Demas W, Ryu J, Bahary JP, Souhami L, Rotman M, Mehta MP, Curran WJ Jr (2004).<br/>

''[http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)16250-8/fulltext Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial.]''<br/>

Lancet. 2004 May 22;363(9422):1665-72.</ref><ref>

{{en}}Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, Kassam A, Flickinger JC (1999).<br/>

''[http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(99)00198-4/abstract Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases.]''<br/>

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):427-34.</ref>

hanno verificato che pazienti selezionati con un numero limitato di metastasi cerebrali hanno avuto maggior giovamento quando trattati con radiochirurgia più radioterapia panencefalica che con trattamento di sola radioterapia a tutto il cervello.

Un test clinico prospettico<ref>

{{en}}Muacevic A, Wowra B, Kreth F-W, Tonn J-C (2006).<br/>

''[http://www.egms.de/en/meetings/dkk2006/06dkk366.shtml A randomized trial of surgery and radiotherapy versus radiosurgery alone in the treatment of single metastasis to the brain [abstract&#93;.]''<br/>

German Med Sci. 2006. Abstract OP256.</ref>

ha raffrontato l’efficacia di chirurgia e radiochirurgia, randomizzando i pazienti con singola piccola metastasi in un primo gruppo con chirurgia seguita da radioterapia panencefalica e un secondo gruppo con sola radiochirurgia. Non è stata trovata differenza significativa nei risultati.

Analisi retrospettive hanno riportato risultati in conflitto.<ref>

{{en}}Bindal AK, Bindal RK, Hess KR, Shiu A, Hassenbusch SJ, Shi WM, Sawaya R (1996).<br/>

''[http://jnsonline.org/jns/issues/v84n5/toc_fs.html Surgery versus radiosurgery in the treatment of brain metastasis.]''<br/>

J Neurosurg. 1996 May;84(5):748-54.</ref><ref>

{{en}}O’Neill BP, Iturria NG, Link MJ, Pollock BE, Ballman KV, O’Fallon JR (2003).<br/>

''[http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(02)04379-1/abstract A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases.]''<br/>

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1169-76.</ref>

Ricapitolando, la letteratura mostra risultati equivalenti per chirurgia e radiochirurgia. Quest’ultima sembra più conveniente, efficace e sicura per lesioni piccole o in regioni inaccessibili alla chirurgia. La radiochirurgia offre un’alternativa ragionevole a pazienti che non sono candidabili alla chirurgia per ragioni mediche. Tuttavia la chirurgia è chiaramente la modalità ottimale per ottenere tessuto per la diagnosi e per l’escissione di lesioni che causano effetto massa. Quindi, radiochirurgia e chirurgia andrebbero meglio considerate come due metodiche complementari ma differenti, da usare ciascuna a seconda della diversa situazione del paziente.<ref>

{{en}}Pollock BE, Brown PD, Foote RL, Stafford SL, Schomberg PJ (2003).<br/>

''[http://www.springerlink.com/content/q4rv4v3440274580/ Properly selected patients with multiple brain metastases may benefit from aggressive treatment of their intracranial disease.]''<br/>

J Neurooncol. 2003 Jan;61(1):73-80.</ref>

Prima di concludere questa parte, si osservi che, nella realtà, quasi il 50% dei pazienti con 1 o 2 metastasi cerebrali non sono candidabili per l’asportazione chirurgica a causa dell’inaccessibilità delle lesioni, l’estensione della malattia sistemica ovvero per altri fattori di complicazione. A questi pazienti, e ad altri con metastasi multiple, normalmente si offre come trattamento standard la radioterapia panencefalica. Con tale terapia in effetti sino a quasi il 50% di essi ottiene un miglioramento dei sintomi neurologici e il 50-70% mostra una risposta obiettiva.<ref>

{{en}}Antonadou D, Paraskevaidis M, Sarris G, Coliarakis N, Economou I, Karageorgis P, Throuvalas N (2002).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/20/17/3644 Phase II randomized trial of temozolomide and concurrent radiotherapy in patients with brain metastases.]''<br/>

J Clin Oncol. 2002 Sep 1;20(17):3644-50.</ref><ref>

{{en}}Mehta MP, Rodrigus P, Terhaard CH, Rao A, Suh J, Roa W, Souhami L, Bezjak A, Leibenhaut M, Komaki R, Schultz C, Timmerman R, Curran W, Smith J, Phan SC, Miller RA, Renschler MF (2003).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/21/13/2529 Survival and neurologic outcomes in a randomized trial of motexafin gadolinium and whole-brain radiation therapy in brain metastases.]''<br/>

J Clin Oncol. 2003 Jul 1;21(13):2529-36</ref><ref>

{{en}}Suh JH, Stea B, Nabid A, Kresl JJ, Fortin A, Mercier JP, Senzer N, Chang EL, Boyd AP, Cagnoni PJ, Shaw E (2006).<br/>

''[http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/24/1/106 Phase III study of efaproxiral as an adjunct to whole-brain radiation therapy for brain metastases.]''<br/>

J Clin Oncol. 2006 Jan 1;24(1):106-114. Epub 2005 Nov 28.</ref>

La chemioterapia raramente ha il ruolo di terapia primaria nel caso di metastasi cerebrali. Molte neoplasie che metastasizzano al cervello (per es., il carcinoma polmonare non a piccole cellule, neoplasie in cui il sito di origine primario è sconosciuto o il melanoma) sono insensibili alla terapia farmacologica o risultano già pesantemente trattate con agenti che si riteneva potenzialmente efficaci.<ref name=Buckner_2007/>

Per la maggior parte dei pazienti con metastasi cerebrali la mediana di sopravvivenza è di soli 4-6 mesi, dopo la radioterapia panencefalica. Tuttavia alcuni pazienti (con età inferiore a 60 anni, lesione singola e malattia sistemica sotto controllo) possono raggiungere una sopravvivenza maggiore, per il fatto che sono in grado di essere sottoposti a un approccio terapeutico più aggressivo. Ad esempio, una parte di questi pazienti riescono ad affrontare un’altra operazione chirurgica o la radiochirurgia stereotassica. Con trattamento aggressivo la mediana di sopravvivenza arriva a 40 settimane e più.<ref name=DeAngelis_2007>

{{en}}DeAngelis LM, Loeffler JS, Adam N. Mamelak AN (2007).<br/>

''[http://www.cancernetwork.com/cancer-management/chapter26/article/10165/1244368 Primary and Metastatic Brain Tumors]''.<br/>

In Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, and Wagman LD (2007). ''Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 10th Edition''.

<br/> URL consultato il 30-03-2009.</ref>

<br/>

===Metastasi leptomeningee===

[[Immagine:Leptomeningeal metastasis.jpg|thumb|200px|right|<small>Immagine da esame istologico di '''metastasi leptomeningee'''.</small>]]

Il coinvolgimento delle leptomeningi avviene in circa il 5% dei pazienti di cancro e viene rilevato più di frequente, di mano in mano che le metodiche diagnostiche migliorano ed i pazienti vivono più a lungo. Le neoplasie di origine più comuni sono il melanoma e i carcinomi mammario e polmonare. Il cancro raggiunge le leptomeningi come risultato della propagazione di cellule cancerose attraverso il sangue. Le cellule maligne risultano allora disseminate per tutto il nevrasse dal flusso del liquido cerebrospinale.<br/>

I pazienti lamentano segni e sintomi riferibili a uno o più delle seguenti situazioni: danno locale ai nervi che viaggiano attraverso il fluido spinale (paralisi dei nervi cranici, debolezza motoria con comparsa di dolori radicolari, parestesie, fitte); invasione diretta del cervello o dei tessuti spinali ovvero interruzione del flusso sanguigno a quei tessuti (deficit neurologici focali o attacchi epilettici); ostruzione del normale flusso del liquido cerebrospinale (cefalea ed aumento della pressione endocranica); interferenza con il normale funzionamento del cervello ([[encefalopatia]]); ovvero infiltrazione perivascolare da parte di cellule tumorali, con conseguente ischemia locale e sintomi da colpo apoplettico.<br/>

La diagnosi si effettua con l’esame del liquido cerebrospinale e/o la risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale. Lo studio del liquor rivela la presenza di cellule maligne nel 50% dei pazienti; tuttavia in almeno il 10% dei malati con sospetto coinvolgimento leptomeningeo l’esame citologico rimane persistentemente negativo. L’aumento del numero di punture lombari (fino a 6) e del volume di liquido rimosso (10 ml per puntura) incrementa la possibilità di diagnosi positiva. Nel liquido cefalorachidiano la concentrazione di proteine è normalmente elevata, quella di glucosio può essere bassa, con presenza di [[pleocitosi]]. Lo studio radiologico può evidenziare idrocefalo in assenza di lesione massiva o ''enhancement'' diffuso delle leptomeningi.<br/>

Senza terapia la mediana di sopravvivenza è di 4-6 settimane, con decesso dovuto a progressivo deterioramento neurologico. Spesso le metastasi leptomeningee sono una manifestazione dello stadio finale della malattia principale e la sola gestione dei sintomi può essere la soluzione più appropriata. Corticosteroidi ed analgesici offrono un temporaneo alleviamento. Ai pazienti con malattia sistemica minimale ed accettabile condizione fisica generale può essere offerto un trattamento per attenuare i sintomi e prolungare la sopravvivenza.<br/>

La sopravvivenza mediana può essere aumentata da 3 a 6 mesi con radioterapia ai siti sintomatici e alle aree malate più voluminose individuate sulle lastre, e con terapia intratecale con metotressato, citarabina e tiotepa (effettuata con puntura lombare o catetere Ommaya).<br/>

Benché la chemioterapia riesca a prolungare significativemente la sopravvivenza di pazienti con malattia ematologica, tipo leucemia o anche linfoma, ottenere un beneficio attraverso il liquido cerebrospinale quando si ha a che fare con tumori solidi risulta perlomeno dubbio. In tali circostanze il decesso avviene per malattia sistemica avanzata.<br/>

La maggior complicanza della terapia intratecale a base di metotressato è rappresentata da una leucoencefalopatia necrotizzante<ref>

Erbetta A, Lauria G, Sghirlanzoni A (2006).<br/>

''[http://www.springerlink.com/content/p8304wl344v17331/ Complicazioni della chemioterapia.]''<br/>

in: Caraceni A, Sghirlanzoni A, Simonetti F (2006). ''Le complicazioni neurologiche in oncologia.''<br/>

Springer 2006 ISBN 978-88-470-0439-9.</ref>

che può svilupparsi dopo mesi di terapia in quei pochi pazienti che giovano di sopravvivenza prolungata. Questo effetto tossico devastante è comune soprattutto nei pazienti sottoposti a radioterapia prima o contemporaneamente alla terapia intratecale con metotressato.<ref name=Buckner_2007/>

<br/>

==Note==

{{references|2}}

==Bibliografia==

*{{en}}Lisa M. DeAngelis (2001). ''[http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200101113440207 Brain Tumors].'', N Engl J Med. 2001 Jan 11;344(2):114-23.

*{{en}}Primary and metastatic brain tumors (2010). ''[http://www.cancernetwork.com/cancer-management-12/chapter23/article/10165/1536541 Primary and metastatic brain tumors]''. In Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (2009). ''Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 12th Edition.'' CancerNetwork. Updated: 2010 Mar 11.

*{{en}}Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds) (2007). ''World Health Organization Classification of Tumours of the Central Nervous System''. IARC, Lyon ISBN 92-832-2430-2.

*{{en}}Packer RJ (2008). ''[http://jcn.sagepub.com/content/23/10/1122.abstract Childhood brain tumors: accomplishments and ongoing challenges]''. J Child Neurol. 2008 Oct;23(10):1122-7.

*{{en}}Wen PY, Kesari S (2008). ''[http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0708126 Malignant gliomas in adults]''. N Engl J Med. 2008 Jul 31;359(5):492-507. Erratum in: N Engl J Med. 2008 Aug 21;359(8):877.

===Anatomia patologica e medicina interna===

* {{cita libro|cognome=Robbins e Cotran|titolo=Le basi patologiche delle malattie|ed=7|editore=Elsevier Masson|città=Torino-Milano|anno=2008|id=ISBN 978-88-85675-53-7}}

* {{cita libro|cognome=Mariuzzi|titolo=Anatomia patologica e correlazioni anatomo-cliniche|editore=Piccin|città=Padova|anno=2006|id=ISBN 978-88-299-1769-3}}

*{{cita libro|cognome=Harrison|titolo=Principi di Medicina Interna|ed=16|editore=McGraw-Hill|città=New York-Milano|anno=2006|id=ISBN 88-386-2459-3}}

===Farmacologia===

* {{cita libro|cognome=Brunton, Lazo, Parker|titolo=Goodman & Gilman - Le basi farmacologiche della terapia|ed=11|editore=McGraw Hill|anno=2006|id=ISBN 978-88-386-3911-1}}

* {{cita libro|cognome=Katzung|nome=Bertram G.|titolo=Farmacologia generale e clinica|editore=Piccin|città=Padova|anno=2006|id=ISBN 88-299-1804-0}}

===Neurologia===

*{{cita libro|autore=C. Loeb, E. Favale|titolo=Neurologia di Fazio Loeb|città=Roma|anno=2003|id=ISBN 88-87753-73-3|editore=Società Editrice Universo}}

*{{cita libro|autore=B. Bergamasco, R. Mutani|titolo=La neurologia di Bergamini|città=Torino|anno=2007|id=ISBN 88-82391-20-5|editore=Cortina}}

*{{cita libro|autore=Allan H. Ropper, Robert H. Brown |titolo=Adams & Victor - Principi di neurologia|anno=Milano - New York|anno=2006|id=ISBN 88-38639-09-4|editore= McGraw-Hill Companies}}

===Linee guida===

*{{en}}U.S. Department of Health & Human Services. National Guideline Clearinghouse (2009).''[http://www.guideline.gov/search/search.aspx?term=brain+tumor&umls=1 Brain tumor]''. <small>URL consultato il 21 gennaio 2011.</small>

*{{en}}National Institute for Health and Clinical Excellence (2006).''[http://www.nice.org.uk/csgbraincns Service guidance for improving outcomes for people with brain and other central nervous system tumours]''. <small>URL consultato il 21 gennaio 2011.</small>

*{{en}}American Academy of Family Physicians (2008).''[http://www.aafp.org/afp/2008/0515/p1423.html Primary Brain Tumors in Adults]''. A cura di Chandana SR, Movva S, Arora M, Singh T. <small>URL consultato il 21 gennaio 2011.</small>

*{{en}} National Cancer Institute (2010). ''[http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/adultbrain/patient General Information About Adult Brain Tumors]''. <small>URL consultato il 21 gennaio 2011.</small>

===Linee guida italiane===

*AIOM - Associazione Italiana di Oncologia Medica (2009).''[http://www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/doc/upload/LineeGuida/Neoplasie.cerebrali_02-10-2009.pdf Neoplasie cerebrali].''A cura di Brandes AA, Calbucci F, Leonardi M, Reni M, Spagnolli F, Tosoni A, Labianca R, Ferrarese F, Carapella C. <small>URL consultato il 21 gennaio 2011.</small>

*Ministero della Salute. Basi Scientifiche Linee Guida (2007).''[http://www.iss.it/lgac/docu/cont.php?id=67&tipo=32&lang=1 Tumori cerebrali]''. A cura di Rosella Silvestrini. <small>URL consultato il 21 gennaio 2011.</small>

==Voci correlate==

*[[Classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale]]

*[[Gradazione dei tumori del sistema nervoso centrale]]

*[[Sistema nervoso]]

*[[Tumore]]

== Collegamenti esterni ==

*{{cita web|url=http://www.itftennis.com/procircuit/tournaments/men%27s-tournament/info.aspx?tournamentid=1100014254|titolo=Tabelloni}}

Vengono qui riportati i link alle maggiori riviste mediche specializzate.

*[http://www.springerlink.com/content/100394/ Acta Neuropathologica]

*[http://www.ajnr.org/ American Journal of Neuroradiology]

*[http://www3.interscience.wiley.com/journal/76507645/home Annals of Neurology]

*[http://archneur.ama-assn.org/ Archives of Neurology]

*[http://brain.oxfordjournals.org/ Brain]

*[http://www3.interscience.wiley.com/journal/118497402/home Brain Pathology]

*[http://informahealthcare.com/bjn British Journal of Neurosurgery]

*[http://www.springerlink.com/content/100510/ Child's Nervous System]

*[http://www.dustri.com/nc/journals-in-english/mag/clinical-neuropathology.html Clinical Neuropathology]

*[http://www3.interscience.wiley.com/journal/37090/home Glia]

*[http://www.sciencedirect.com/science/journal/03603016 International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics]

*[http://www.springerlink.com/content/100440/ Journal of Neurology]

*[http://jnnp.bmj.com/ Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry]

*[http://springerlink.metapress.com/content/1573-7373/ Journal of Neuro-Oncology]

*[http://journals.lww.com/jneuropath/pages/default.aspx Journal of Neuropathology and Experimental Neurology]

*[http://thejns.org/ Journal of Neurosurgery]

*[http://www.thelancet.com/journals/laneur/issue/current The Lancet Neurology]

*[http://www.nature.com/nrneurol/index.html Nature Reviews Neurology]

*[http://www.ingentaconnect.com/content/maney/nres Neurological Research]

*[http://www.neurology.org/ Neurology]

*[http://www.springerlink.com/content/100446/ Neuroradiology]

*[http://neuro-oncology.oxfordjournals.org/ Neuro-Oncology]

*[http://journals.lww.com/neurosurgery/pages/default.aspx Neurosurgery]

*[http://thejns.org/ Neurosurgical Focus]

*[http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/pnu Pediatric Neurology]

*[http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=JournalHome&ProduktNr=224273&ContentOnly=false Pediatric Neurosurgery]

*[http://www.revneurol.com/ Revista de neurologia]

*[http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/SUN Surgical Neurology]

Gli articoli di rilevanza in materia pubblicati altrove (''Cancer'', ''JAMA'', ''JCO'', ''NEJM'', ecc.) sono normalmente segnalati dalla newsletter elettronica

*[http://www.brainlife.org/current-neurooncology.htm Current Neuro-Oncology]

{{portale|medicina}}

{{portale|tennis}}

[[Categoria:Neurooncologia]]

[[Categoria:Specialità mediche]]

[[Categoria:Oncologia]]

[[Categoria:Neurologia]]

[[Categoria:Levene Gouldin & Thompson Tennis Challenger 2006]]

[[en:Neurooncology]]