Addome acuto: differenze tra le versioni

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{{Disclaimer|medico}}

{{Malattia

{{Infobox malattia

| Nome = Addome acuto

| Immagine =

| Didascalia =

| Specialità = chirurgia generale

}}

Per '''addome acuto''' in medicina si intende un [[quadro clinico]] a localizzazione [[addome|addominale]] caratterizzato dalla dall'acuzie, intesa come stato di massima gravità e intensità, delle sue manifestazioni.

Può essere considerato come la l'espressione di gravi complicazioni nel corso di alcune malattie e come tale si riscontra abitualmente nelle [[perforazione intestinale|perforazioni intestinali]], nelle [[emorragia|emorragie endo-cavitarie]] o nelle [[Pancreatite acuta|pancreatiti acute necrotiche]], altre volte invece può costituire uno dei momenti del decorso di un evento patologico presentandosi occasionalmente come nel caso di alcune [[colecistite|colecistiti acute]], [[colica renale|coliche renali]], [[appendicite|appendiciti acute]].

Pur manifestandosi a livello addominale non necessariamente è legato a malattie degli organi contenuti in questa cavità e così è possibile distinguere cause:

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* sistemiche o generali - nel caso di patologie non specificamente legate a un organo ma che coinvolgono l'organismo nella sua totalità.

Una Un'[[eziologia]] così varia spiega la frequenza, calcolata in oltre il 10%<ref>Walter Craus – Argomenti di Chirurgia Generale – Napoli Vittorio Pironti 20</ref>, con cui si osserva nelle prestazioni erogate in regime di [[Pronto Soccorso]].<br />

Può andare incontro a risoluzione spontanea o, nei casi di pertinenza [[Medicina interna|internistica]], dopo [[farmaco|terapia farmacologica]], ma il più delle volte richiede un [[chirurgia|trattamento chirurgico]] tempestivo e pertanto costituisce una delle cause più frequenti di ricovero nei reparti di [[chirurgia d'urgenza]].

== Nomi ==

L{{'}}'''addome acuto''', sotto l'aspetto [[nosologia|nosologico]], fa parte di quelle malattie che vengono identificate in base alla loro [[sintomatologia]] piuttosto che alla all'[[eziologia]], quindi alla causa che le sta determinando. Si tratta di una un'impostazione non condivisa da tutti e alla quale vengono mosse alcune critiche.

Alcuni Autoriautori contestano decisamente il termine ''Addome acuto'', ritenendolo ‘'sbagliato'’<ref>Harrison: Principi di Medicina Interna – Milano – McGraw-Hill Libri Italia - XXII edizione 1992; 136</ref>, e gli preferiscono quello di ''[[Dolore addominale|Dolore acuto addominale]]'', l{{'}}''Abdominal Acute Pain'' degli autori anglosassoni, per sottolineare il ruolo del sintomo principale, il [[dolore]].<ref>K.Mills – R.Morton – G.Page – Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso – UTET 1996</ref>

Altri, identificando l’l{{'}}''addome acuto'' con quelle situazioni che richiedono necessariamente un trattamento chirurgico, preferiscono chiamarlo esplicitamente ''[[Addome Chirurgico]]'' o ''[[Urgenza Addominale Chirurgica]]''.

Molti infine ritengono che la dizione ''Addomeaddome acuto'' sia troppo generica e così preferiscono riservarla alle patologie a carico degli organi addominali o a quelle contraddistinte dall'insorgenza di una [[peritonite]].

In realtà tale genericità costituisce l'elemento peculiare di una definizione che intende accorpare situazioni patologiche molto diverse ma caratterizzate ''da un medesimo quadro clinico'' acuto e localizzato all'addome, con il quale in una fase del loro decorso possono manifestarsi e che è di comune riscontro nella pratica medica.

Anche perché la frammentazione dell'Addomeaddome acuto in varie categorie crea obiettive difficoltà all'inquadramento di alcune patologie importanti e molto frequenti. È il caso delle [[Sindrome|sindromi]] [[ischemia|ischemiche]] dell'[[intestino]] che sono caratterizzate da un quadro addominale acuto ma, almeno nella fase iniziale, senza risentimento del [[peritoneo]] parietale, o delle [[emorragia|sindromi emorragiche]] dell'[[apparato digerente]] che pur in assenza di fenomeni dolorosi di qualche rilievo, per la loro drammaticità rientrano a pieno titolo nel capitolo dell'addome acuto<ref name="zannini">M.L. Santangelo – R. Jovino in: Giuseppe Zannini - Chirurgie Specialistiche – vol IV – Uses 1987</ref>.

Anche le [[Occlusione intestinale|occlusioni intestinali]], in cui il coinvolgimento [[mesotelio|mesoteliale]] e il dolore appartengono alla fase avanzata della malattia, rimarrebbero di difficile catalogazione così come tutte le malattie che, pur manifestandosi con unaun dolore acuto addominale, sono a partenza da organi estranei a questa cavità: [[polmonite|polmoniti basali]], [[infarto miocardico acuto|infarto posteriore del miocardio]], [[dissecazione aortica]], o sono di natura sistemica: [[malattia di Addison|crisi addisoniane]], alcune forme di [[diabete]] scompensato, [[porfiria]].

L'argomento è assente da alcuni importanti trattati di Chirurgia,<ref>Hamilton Bailey – Chirurgia d'Urgenza – Antonio Delfino Editore Roma 1992 (XI edizione)</ref><ref>Galeno Ceccarelli – Trattato Italiano di Patologia Chirurgica – Piccin 1966</ref><ref>Luigi Gallone - Patologia Chirurgica – C.E.Ambrosiana Milano 1980</ref> che considerano l'Addome acuto come un momento evolutivo di determinate patologie. In altri testi invece, soprattutto quelli più recenti, è sviluppato ampiamente come entità nosologica<ref name="zannini" /><ref>V. Di Carlo - G. Balzano in: Renzo Dionigi – Chirurgia – Masson 1992</ref>.

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== Sintomatologia ==

L'addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il [[dolore]]. Ad esso si associano variamente altri segni quale il [[vomito]], i disturbi delle funzioni intestinali, l'irrequietezza motoria, la [[febbre]], la [[tachicardia]], la l'[[ipotensione]] fino allo [[shock]].

=== Dolore ===

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È il sintomo più importante e rappresenta la risposta a stimoli di natura:

* '''chimica''': sostanze liberate nel corso dei processi infiammatori o necrotici o venute a contatto con il peritoneo a seguito di perforazioni o emorragie ([[acido cloridrico]], sangue, bile, succo pancreatico)

* '''meccanica''': per distensione della capsula degli organi parenchimatosi, per dilatazione acuta degli organi cavi o per spasmo della loro muscolatura liscia, per compressione e infiltrazione delle terminazioni nervose sensitive.

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|}

[[File:Quadranti addominali.jpg|thumb|right|Regioni addominali]]

[[File:McBurney's point.jpg|thumb|right|Punto di McBurney]]

Il dolore rappresenta un sintomo importante, ma la complessità della sua genesi e la varietà delle sue manifestazioni lo rendono inaffidabile ai fini di una diagnosi di certezza. Deve comunque essere sempre attentamente indagato dal punto di vista [[anamnesi (medicina)|anamnestico]] e [[esame obiettivo|clinico]] perché per alcune malattie le sue caratteristiche possono risultare patognomoniche:

* '''tempi e modalità di insorgenza'''. Il dolore può comparire all'improvviso, con carattere brutale, raggiungendo rapidamente l'acme, come accade nel corso di una [[perforazione intestinale]] (il paziente spesso lo riferisce come un ‘colpo di pugnale’) o di un [[infarto intestinale]], altre volte può avere carattere meno intenso e una un'evoluzione più graduale come nel caso di una un'infiammazione appendicolare.

* '''sede'''.

** Il dolore, nelle fasi iniziali, può essere localizzato nel quadrante che rappresenta la proiezione cutanea dell'organo coinvolto. Una colecistite acuta può esordire con un dolore circoscritto all'[[quadranti e regioni addominali|ipocondrio destro]]; la perforazione di un'[[ulcera duodenale]] con un dolore all'[[quadranti e regioni addominali|ipocondrio destro o all'epigastrio]]. Nella patologia [[ovaia|ovarica]] il dolore sarà localizzato alla [[quadranti e regioni addominali|fossa iliaca]] corrispondente; a quella di destra, o fossa ileo-cecale, sarà riferita anche la sintomatologia dolorosa di una un'[[appendicite]] o di una [[uretere|calcolosi ureterale]] destra.

** In altri casi il dolore, inizialmente vago, profondo e riferito alla linea mediana, si localizzerà in un secondo tempo in una zona specifica. Ne è un esempio l'appendicite acuta che può presentarsi con un dolore diffuso, mal definibile, a sede [[Mesogastrio|periombelicale]] (dolore viscerale protopatico) per circoscriversi successivamente alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica (dolore somatico parietale epicritico secondario al coinvolgimento del peritoneo parietale).

** Altre volte il riferimento spaziale del dolore può risultare fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una [[Chirurgia dello stomaco|perforazione dello stomaco]] esordisce abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore può essere riferito rispettivamente al [[rachide (anatomia)|rachide]] o alla regione [[scapola|sottoscapolare destra]]. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sono responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una [[colica]] [[bile|biliare]], o dolore localizzato in regione [[Osso iliaco|retro o sovrapubica]] che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legate all'eccessiva lunghezza dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni rispettivamente sottoepatica o pelvica.

* '''natura e tipologia''': il dolore può essere '''continuo''', tipico delle patologie infiammatorie o '''intermittente''' con i caratteri della ''colica'', se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari. Si presenta come '''crampiforme''' nelle forme iniziali di occlusione intestinale, '''a cintura''' o '''a sbarra''' nelle pancreatiti o '''trafittivo''' ‘a colpo di pugnale’ nelle patologie perforative.

* '''intensità ed evoluzione''': il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pazienti in relazione alla loro capacità di sopportazione o [[soglia percettiva]]. Tuttavia per alcune patologie, una pancreatite necrotica, la dissecazione di un [[aneurisma aortico]], un infarto intestinale, il quadro doloroso è drammatico.

[[File:Scavo retto uterino.jpg|thumb|right|Scavo del Douglas: nella donna – retto uterino, nel maschio retto vescicale]]

* '''evocabilità'''. Il dolore in quanto ''sintomo'' è soggettivo ma può essere valutato anche come ''segno'' obiettivo evocandolo con manovre particolari o esercitando pressioni in distretti specifici:

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** '''[[manovra di Rovsing]]'''. Si esercita una pressione con le dita e il palmo della mano a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno incostante di appendicite acuta.

** '''[[psoas|manovra dello psoas]]'''. Nei casi in cui il paziente tiene la coscia flessa sul bacino in posizione antalgica l'estensione forzata dell'arto suscita dolore nella fossa iliaca dello stesso lato. Un'altra manovra, positiva nell'appendicite, consiste nel comprimere la fossa iliaca destra sollevando contemporaneamente l'arto del paziente, a ginocchio rigido. La conseguente contrazione del muscolo psoas esercita una pressione sul cieco e sull'appendice infiammata suscitando dolore.

** '''pressione su punti specifici''': sul [[punto di McBurney]] in caso di appendicite acuta, nello [[scavo del Douglas]] raggiungibile nella donna con una un'esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, in caso di peritonite.

Nella tabella successiva sono riportate le principali e più frequenti cause di dolore addominale con le relative proiezioni topografiche.

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* '''Vomito'''.

** Può presentarsi come fenomeno neurovegetativo associato a nausea e [[sudorazione]].

*** Spesso si accompagna al dolore che, dopo l'episodio di vomito, si attenua. È un fenomeno tipico delle [[colica|coliche biliari]].

*** In alcuni casi segna l'esordio sintomatico della malattia. Nausea e vomito rappresentano spesso i primi e unici sintomi di una un'appendicite in fase iniziale. Ciò può indurre a una frettolosa diagnosi di 'indigestione'. Contribuisce a questo errore, che può avere gravi conseguenze, anche la comparsa in tempi successivi di un dolore del tipo che abbiamo definito viscerale protopatico e che quindi viene riferito come profondo e localizzato nella zona peri-ombelicale e non alla fossa iliaca destra sede anatomica dell'appendice!

** Può essere di natura [[occlusione intestinale|ostruttiva]]. In questi casi il tipo, la quantità e la qualità del vomito serviranno ad identificare il livello dell'occlusione.

*** Nelle occlusioni alte sarà precoce e costituito essenzialmente da [[succo gastrico|succhi gastrici]]. La presenza o assenza di [[bile]] (che viene secreta a livello della [[duodeno|II porzione duodenale]]) contribuirà a distinguere ulteriormente il livello di ostruzione.

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* se si tratta di un quadro addominale di natura medica o chirurgica e di conseguenza la destinazione del paziente che dal [[Pronto Soccorso]] va indirizzato ai reparti di competenza: [[medicina generale]], [[chirurgia d'urgenza]], [[Cardiologia|unità di terapia intensiva coronarica]], [[chirurgia vascolare]]

* se la situazione, nei casi di pertinenza chirurgica, consente di attendere la formulazione di una diagnosi eziologica e quindi di porre una un'indicazione chirurgica 'mirata' o piuttosto richiede un intervento urgente e indifferibile che prescinde dall'accertamento della causa scatenante. A tale indicazione chirurgica 'generica' si ricorre di solito in caso di:

** [[emorragia|emorragia endocavitaria]] in atto: lesioni degli organi parenchimatosi [[milza]] e [[fegato]], [[gravidanza ectopica]]

** [[perforazione intestinale|perforazione dei visceri cavi]]:[[stomaco]], [[duodeno]], [[intestino]], [[vie biliari]]

** [[ischemia|sofferenza vascolare degli organi]]: [[ernia|strozzamento di ernie interne]], [[volvolo]], formazione di [[cicatrice|briglie cicatriziali]], [[infarto intestinale]].

Anche se oggi, nella maggior parte dei casi, sono le indagini strumentali e di laboratorio a fornire gli elementi decisivi per la diagnosi, la [[semeiotica]] classica conserva la sua importanza. È dall'osservazione del paziente e dal confronto tra i dati che essa offre con quelli forniti dalle ricerche strumentali che dipende l'impostazione di un corretto percorso diagnostico, la scelta di una terapia chirurgica urgente o l'impostazione di determinate terapie farmacologiche che, quando applicate tempestivamente, possono modificare la [[prognosi]] di gravi patologie come un [[infarto cardiaco]] o una [[chetoacidosi diabetica]].

=== Anamnesi ===

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=== Esame fisico ===

* [[Semeiotica|Ispezione del paziente]]: consente di valutarne il colorito, l'aspetto, il [[decubito]], il grado di sofferenza. In corso di una colica biliare o renale il paziente si mostrerà irrequieto e agitato, se in peritonite mostrerà un viso molto sofferente, la ''"facies peritonitica"'' e la posizione caratteristica in decubito laterale con le cosce flesse sul bacino.

* [[semeiotica|Semeiotica dell'addome]].

** ispezione: consente di valutare il grado di distensione della parete, la presenza di eventuali [[ernia|ernie]], [[laparocele|laparoceli]] o [[Aderenza (medicina)|aderenze]] intestinali con [[guarigione delle ferite|cicatrici]] da pregressi interventi chirurgici che per motivi diversi sono causa di [[occlusione intestinale]].

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*** la positivizzazione di alcune manovre: segno di Murphy, di Blumberg, di Rovsing,

*** la dolorabilità di alcuni punti: cistico, di McBurney

*** la l'insorgenza della ''contrattura della parete'' che diventa rigida, di consistenza 'lignea' e che rappresenta un segno importante di peritonite.

* [[Esplorazione rettale]] e [[ginecologia|visita ginecologica]]. Con le quali si può evidenziare una spiccata dolorabilità alla pressione in corrispondenza dello scavo del Douglas.

* Rilevazione: della frequenza e dei caratteri del [[polso arterioso]] e della [[Respirazione (fisiologia umana)|respirazione]], della [[pressione arteriosa]], della [[temperatura corporea]].

=== Diagnostica strumentale e di laboratorio ===

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Alla risoluzione di molti dubbi contribuiscono in maniera decisiva le indagini strumentali e di laboratorio messe in atto fin dall'arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Spesso da sole forniscono immediatamente gli elementi necessari alla diagnosi, altre volte hanno bisogno di essere ripetute nel tempo per delineare i contorni di una malattia e la sua evoluzione.

Una semplice [[glicemia]] svela prontamente un [[diabete|diabete scompensato]], una [[radiografia convenzionale|radiografia]] senza [[mezzo di contrasto]] evidenziando una "falce d'aria sottodiaframmatica", e quindi la presenza di aria libera in cavità peritoneale, costituisce una valida indicazione all'intervento chirurgico, così come la presenza di liquido in addome facilmente evidenziabile con una un'[[ecografia]]. Esame che in condizioni favorevoli (assenza di [[meteorismo]]) può risultare determinante nello svelare patologie importanti a carico dell'[[aorta]] e del [[pancreas]].

Per altre situazioni patologiche come un quadro occlusivo, o una un'emorragia gastro-enterica è la ripetizione di una radiografia o un emocromo o un esameTC che permette di valutare l'andamento clinico e suggerisce la scelta terapeutica.

Si riportano di seguito gli esami di routine o più frequentemente impiegati:

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* Per le altre decidere 'se' e 'quando' intervenire.

Un '''addome chirurgico''' infatti non implica necessariamente il trattamento operatorio, o quanto meno quello urgente. [[File:Dolore appendicolare.svg|thumb|right|sedi di dolore appendicolare]]

Per principio il ricorso alla terapia chirurgica '''di elezione''' è preferibile a quella '''di urgenza''' perché consente di pianificare l'intervento e quindi di ricorrere a laparatomie mirate ma soprattutto di preparare adeguatamente i pazienti. Inoltre molte patologie, anche gravi, possono andare incontro a risoluzione spontanea o dopo terapia medica. Un caso emblematico è quello della patologia appendicolare. Le appendiciti sono tra le prime cause di morbilità chirurgica, hanno un decorso imprevedibile, in molti casi sono di difficile inquadramento e richiedono una un'attenta valutazione diagnostica in senso differenziale; richiedono in definitiva una un'attesa vigile.

Alla diagnosi differenziale spetta quindi il compito più difficile. Fortunatamente essa si può giovare di numerose indagini strumentali, in particolare la TC, e di laboratorio ma certamente a fondamento di ogni decisione resta l'osservazione clinica del paziente perché permette di cogliere il momento in cui, come detto, un quadro acuto addominale diventa una un'emergenza addominale chirurgica.

A distanza di mezzo secolo suona ancora attuale il concetto espresso da un illustre chirurgo, Henri Mondor, che riferendosi alla ''contrattura'' della parete addominale, segno caratteristico di una peritonite ammoniva:

<< … quando«…quando tale segno è presente non vi è più tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L'ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l'ora del bisturi ».>><ref>Gallone L.; Gallone, ''Patologia Chirurgica –'', Milano;, Casa Editrice Ambrosiana ; 1980 – II;, p. 1097</ref>

== Terapia ==

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=== Generale ===

Ogni Addomeaddome acuto deve essere trattato, fin dall'inizio, con una serie di provvedimenti miranti a impedire o correggere gli [[squilibri idro-elettrolitici]] indotti da patologie come l'[[occlusione intestinale]] o dal vomito e dalla diarrea associate anche ad altre malattie, a sostenere l'attività cardiaca e la [[circolazione del sangue|volemia]], a fornire una un'adeguata copertura con antibiotici.

Un discorso a parte merita la terapia del dolore in quanto, pur essendo opportuna e spesso inevitabile, va intrapresa con la consapevolezza che la somministrazione di questo tipo di farmaci può alterare la tipologia del dolore e mascherare situazioni gravi come la l'insorgenza di una peritonite.

=== Specifica ===

Le patologie mediche capaci di determinare un addome acuto sono molteplici e ciascuna di esse richiede una sua terapia specifica. Per quanto riguarda quelle chirurgiche occorre distinguere tra gli interventi "esplorativi" e quelli "curativi". Questi ultimi, finalizzati al controllo e alla all'eliminazione della causa scatenante, dipendono dalla patologia in essere: tumorale, infiammatoria, degenerativa.

Gli interventi di [[laparotomia]] detti "esplorativi" comunque si propongono anche come curativi.

Negli ultimi anni ha assunto una un'importanza sempre maggiore la [[laparoscopia|chirurgia laparoscopica]] che da molti chirurghi viene preferita a quella aperta tradizionale. Essa infatti, essendo controindicata o inadatta in alcune situazioni come gli stati emorragici o perforativi e negli stati occlusivi avanzati, presenta molti vantaggi:

* Sotto l'aspetto diagnostico rappresenta la soluzione ideale perché consente di esplorare tutta la cavità addominale sfruttando una via di accesso minima.