Malattia renale cronica: differenze tra le versioni

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Si definisce '''malattia renale cronica''' (MRC) ogni condizione patologica che interessi il [[rene]] e che possa provocare perdita progressiva e completa della funzione renale o complicanze derivanti dalla ridotta funzione renale. La malattia renale cronica si definisce anche come presenza di danno renale, evidenziato da particolari reperti laboratoristici, strumentali o anatomo-patologici, o ridotta funzionalità renale che perduri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base<ref>{{Cita web |url=http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/guidelines_ckd/p1_exec.htm |titolo=Linee guida NKF/KDOQI |accesso=20 ottobre 2011 |urlarchivio=https://web.archive.org/web/20111113215857/http://www.kidney.org/Professionals/Kdoqi/guidelines_ckd/p1_exec.htm |urlmorto=sì }}</ref><ref>[http://www.sin-italy.org/pdf/comunicazioni/2011/LG_MRC2012.pdf LINEA GUIDA: Identificazione, prevenzione e gestione della Malattia Renale Cronica nell'adulto. Gennaio 2012]</ref>.

La naturale conseguenza della MRC è rappresentata dall<nowiki>{{'</nowiki>}}'''insufficienza renale cronica''' (IRC), ossia dalla perdita progressiva e irreversibile della funzione renale.<ref name=Schena>{{cita libro|cognome=F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia|nome=|titolo=Malattie del rene e delle vie urinarie|ed=4|editore=McGraw-Hill|anno=2008|isbn=978-88-386-2397-4}}</ref> Nei suoi stadi più avanzati (dal terzo in poi, secondo la stadiazione K-DOQI) la malattia renale cronica si identifica con l'insufficienza renale cronica, cioè con la riduzione della funzione di filtrazione dei reni, quantificabile con la [[clearance della creatinina]] o con varie formule che stimano la [[velocità di filtrazione glomerulare]]. La perdita completa della funzione renale rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato dalla [[emodialisi|dialisi]] o dal [[trapianto renale|trapianto]].

== Fisiologia ==

I [[Rene|reni]] hanno quattro funzioni essenziali, che si possono schematizzare così:

* Regolazione della quantità di acqua ed [[elettroliti]] contenuti nell'organismo ([[equilibrio idroelettrolitico]])

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Nell'insufficienza renale cronica, la produzione della vitamina D, e quindi la calcemia, tende a ridursi. Contemporaneamente, la riduzione progressiva della VFG comporta una ridotta escrezione urinaria di fosfato, determinando un aumento dei livelli plasmatici di questa sostanza. La riduzione del calcio plasmatico e l'aumento del fosfato stimolano la produzione di paratormone; questo rappresenta un tentativo di riequilibrare i due ioni regolandone l'escrezione renale. Si instaura così un [[iperparatiroidismo]] secondario. Nella MRC moderata l'aumento del PTH riesce ancora a compensare le alterazioni metaboliche; con la riduzione della VFG a meno di 30 mL/min (stadio 4), cominciano a manifestarsi ipocalcemia e iperfosforemia.

==== Osteodistrofia renale ====

{{Vedi anche|Osteodistrofia renale}}

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===Sistema cardiocircolatorio===

{{vedi anche|Uremia}}

L'uremia  è lo stadio terminale dell'insufficienza renale, un tempo frequente fino all'invenzione dell'emodialisi. Il nome deriva dall'accumulo nel  sangue  di sostanze azotate, in particolare di  [[urea]], composto neurotossico, a causa dell'incapacità da parte dei  reni  di eliminarle. In seguito alle alterazioni elettrolitiche e metaboliche, si hanno [[Cardiopatia|disturbi cardiaci]], [[astenia]], [[brina uremica]] e [[edema polmonare|problemi polmonari]] a causa di [[iperkaliemia]], [[ipocalcemia]]  e  [[iperfosforemia]]; infine si verifica [[tamponamento cardiaco]] ([[pericardite]] uremica) dovuta allo stato tossico, e possibile versamento pericardico anche di tali dimensioni da condurre a uno [[shock]] cardiogeno ([[insufficienza cardiaca]] acuta, o [[Aritmia cardiaca|aritmia]] e [[morte cardiaca improvvisa]] del paziente, oppure [[infarto cardiaco]]).<ref>{{cita pubblicazione |cognome=Silverberg |nome=Donald|etal=si |titolo=The association between congestive heart failure and chronic renal disease|rivista= Current Opinion in Nephrology and Hypertension|volume=13|numero=2 |pp=163-70|lingua=en |anno=2004 |mese=marzo |pmid=15202610 |doi=10.1097/00041552-200403000-00004|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15202610/}}</ref>

== Metodi di valutazione della funzione renale ==

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Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla [https://web.archive.org/web/20110725131557/http://www.kdigo.org/meetings_events/pdf/KDOQI-KDIGO_Editorial_on_CKD_Classification.pdf KDIGO] (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), aggiungendo un riferimento all'eventuale terapia sostitutiva in corso con l'aggiunta di una lettera T per trapianto, D per dialisi.

La classe 5 è detta anche fase uremica o terminale, perché i reni hanno perso quasi del tutto la loro funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Edoardo|cognome=La Porta|nome2=Luca|cognome2=Lanino|nome3=Marta|cognome3=Calatroni|data=7 luglio 2021|titolo=Volume Balance in Chronic Kidney Disease: Evaluation Methodologies and Innovation Opportunities|rivista=Kidney & Blood Pressure Research|pp=1–151-15|accesso=14 luglio 2021|doi=10.1159/000515172|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233334}}</ref> e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla cosiddetta [[sindrome uremica]]. A essa conseguono manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie, nervose, endocrine, ossee, eccetera.

In questa fase il paziente dovrà essere assolutamente inviato dal nefrologo che deciderà, sulla base del quadro clinico, la strategia terapeutica migliore, con particolare riguardo alla preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale ([[emodialisi|dialisi]] o [[trapianto renale]]).

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== Frequenza della MRC e sue principali cause ==

La malattia renale cronica, e l'insufficienza renale che ne rappresenta l'evoluzione, sono patologie estremamente frequenti. Negli Stati Uniti gli studi [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/298/17/2038 NHANES] hanno evidenziato, nel periodo compreso fra il [[1999]] e il [[2004]], una prevalenza di malattia renale cronica del 13% della popolazione, con un sensibile aumento rispetto al periodo [[1988]]-[[1994]]. In Europa la frequenza della malattia sembra essere lievemente più bassa.

Alcune malattie come il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa predispongono all'insufficienza renale. I soggetti che ne sono affetti pertanto devono controllare frequentemente la loro funzione renale<ref>[https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000313.htm National Library of Medicine: Medical Encyclopedia]</ref>.

Si riportano in questa sezione le più frequenti cause di malattia renale cronica.

=== Diabete Mellito ===

La [[diabete mellito|malattia diabetica]] può provocare un danno ai reni agendo direttamente e danneggiando i piccoli vasi sanguigni dei reni ([[nefropatia diabetica]]), ovvero può costituire un cofattore (insieme a ipertensione e aumento dei grassi del sangue) nella genesi del danno vascolare arteriosclerotico.

Il segno precoce di nefropatia diabetica è la presenza di piccoli quantitativi di albumina nelle urine ([[microalbuminuria]]). La valutazione della microalbuminuria richiede un test specifico da eseguirsi sulle urine fresche (spot) o, in alternativa, sulla raccolta urinaria delle 24 ore. Controllare frequentemente la microalbuminuria, per le persone diabetiche, è molto importante perché in questa fase una buona correzione dei valori di glicemia può rallentare la progressione del danno renale. È da notare che la microalbuminuria non è conseguente solo al diabete, ma può essere presente anche nei pazienti con danno renale da ipertensione. In una fase successiva può comparire proteinuria evidente anche all'esame urine; in alcuni casi, quando la proteinuria è maggiore di 3-3,5 grammi nelle 24 ore, può insorgere una [[sindrome nefrosica]] caratterizzata da [[edema|edemi]], modificazioni delle [[proteine plasmatiche]] e alterazioni dei [[lipidi]] nel sangue.

=== Ipertensione Arteriosa ===

L'[[ipertensione]] è una delle più importanti cause di danno vascolare, insieme al diabete e alla dislipidemia (aumento dei grassi nel sangue). Considerato che tutti i vasi sono contemporaneamente esposti al danno esso è di norma generalizzato e si concretizza nel danno [[arteriosclerosi|arteriosclerotico]]. Ogni organo risponde con manifestazioni diverse, ad esempio il danno vascolare al cuore causa angina o infarto, al cervello attacchi ischemici o ictus ecc. Quando è colpito il rene si parla di nefro-angio-sclerosi (nefro= rene, angio= vaso, sclerosi= indurimento) e il danno vascolare a carico del rene si manifesta con insufficienza renale cronica e progressiva. La sua gravità e velocità di progressione è direttamente proporzionale ai valori pressori, cioè quanto più è alta la pressione tanto più è grave e rapidamente progressivo il danno vascolare<ref>{{Cita web |url=http://www.siia.it/it/siia-guidelines/gencontent/0/home/0/155/131/linee-guida-2007-per-il-trattamento-dellipertensio.html |titolo=Linee guida per il trattamento dell'ipertensione |accesso=29 giugno 2008 |urlarchivio=https://web.archive.org/web/20080914024202/http://www.siia.it/it/siia-guidelines/gencontent/0/home/0/155/131/linee-guida-2007-per-il-trattamento-dellipertensio.html |urlmorto=sì }}</ref>. Per rallentare la progressione della malattia (o insufficienza) renale si consigliano valori pressori di 130/85&nbsp;mmHg nel soggetto non diabetico e di 120/80&nbsp;mmHg nel soggetto diabetico. Per il raggiungimento di questi valori nel paziente con insufficienza renale sono particolarmente consigliati i farmaci della famiglia degli ACE inibitori<ref>{{pdf}}[http://www.agenziafarmaco.it/wscs_render_attachment_by_id/111.54362.11503827931527d5a.pdf?id=111.54367.1150382793528 Metanalisi ACE inibitori] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20160306091730/http://agenziafarmaco.it/wscs_render_attachment_by_id/111.54362.11503827931527d5a.pdf?id=111.54367.1150382793528 |date=6 marzo 2016 }}</ref>.

=== Pielonefrite ===

La [[pielonefrite]] è una infezione del tratto urinario che raggiunge la pelvi renale (in greco ''pyelum'') e che si palesa con febbre, dolori lombari (mono o bilaterali) e [[disuria]] (minzione dolorosa). Essa può essere causata da una noxa presente nella pelvi (ad esempio calcoli che impediscono il normale deflusso dell'urina e/o creano lesioni che si infettano) o può raggiungere il rene per via ascendente.

In quest'ultimo caso si tratta di una infezione vescicale che, risalendo attraverso l'uretere, si trasmette alla pelvi renale<ref>[http://www.sin-italy.org/educational/gin/2007/gin_2_2007/p.%20121-131.pdf La pielonefrite acuta nella popolazione adulta - C. Rollino]</ref>. Un fattore a ciò predisponente è il [[reflusso vescico-ureterale]]: di norma l'urina contenuta in vescica viene eliminata durante la [[minzione]] attraverso l'[[uretra]] e non risale verso la pelvi grazie a delle valvole situate nel punto di unione fra uretere e vescica. In rari casi queste valvole sono incontinenti per un difetto congenito e pertanto consentono a piccoli quantitativi di urina di risalire verso il rene durante la minzione. Questa patologia si chiama [[reflusso vescico-ureterale]] ed è la più frequente causa delle pielonefriti croniche che determinano un danno progressivo del rene<ref>[https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000505.htm Medical Encyclopedia:Urinary tract infection - chronic]</ref>. Il danno pielonefritico è evidenziabile con ecografia, urografia o UroTac dell'apparato urinario (che rilevano anche la eventuale presenza di calcoli). Il reflusso vescico-ureterale si diagnostica con la [[cistografia]].

Raramente una pielonefrite può essere causata anche da infezioni che raggiungono il rene attraverso il sangue (tipico è il caso dell'infezione [[tubercolosi|tubercolare]]). Devono invece allertare sulla presenza di reflusso vescico-ureterale le infezioni ricorrenti (più di 5-7 per anno) soprattutto nei bambini<ref>[http://www.sin-italy.org/paziente/divulgazione/infezioni_urinarie_bambino.asp Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia Infezioni Urinarie e Reflusso Vescicoureterale nel Bambino]</ref>.

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=== Malattia policistica renale ===

{{Vedi anche|Malattia policistica renale}}

Il [[Malattia policistica renale|rene policistico]]<ref>[https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000502.htm Medical Encyclopedia Polycystic kidney disease]</ref> è una malattia ereditaria, cronica e progressiva, caratterizzata dalla formazione di cisti all'interno del rene. Le cisti scompaginano la struttura dell'organo e ne alterano la funzione conducendo a un danno progressivo che evolve lentamente verso l'insufficienza renale terminale. Esistono due forme di rene policistico: il rene policistico dell'adulto (ereditato con tratto mendeliano dominante) e il rene policistico infantile (ereditato come tratto mendeliano recessivo). Il primo è di gran lunga il più frequente ed è generalmente meno grave.

Nella famiglia della persona malata si trovano di norma altri familiari con la stessa malattia. L'età in cui essa si manifesta e quella in cui compare l'insufficienza renale terminale variano notevolmente; infatti esistono forme che conducono all'insufficienza renale in età giovanile e forme più lente che vi conducono in età molto avanzata, o addirittura evolvono così lentamente che la persona che ne è affetta non sviluppa mai una insufficienza renale terminale<ref>[http://www.sin-italy.org/paziente/divulgazione/nefropatia_policistica_1.asp Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia - La Nefropatia Policistica - Parte 1]</ref><ref>[http://www.sin-italy.org/paziente/divulgazione/nefropatia_policistica_2.asp Serie Educativa della Società Italiana di Nefrologia - La Nefropatia Policistica - Parte 2]</ref>.

Spesso la malattia è asintomatica, tuttavia qualche volta le cisti si rompono provocando dolore e [[ematuria|macroematuria]] (presenza di sangue visibile nelle urine). Altre volte si infettano, provocando dolore e febbre. La diagnosi si pone con l'ecografia renale e con l'analisi della storia clinica familiare.

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=== Ostruzione cronica delle vie escretrici ===

L'ostruzione delle vie escretrici può essere causata da alterazioni anatomiche congenite o acquisite (per lo più calcolotiche o neoplastiche). Fra le cause di ostruzione congenita vanno ricordate:

* La [[sindrome del giunto pielo ureterale]] ([[stenosi]] (restringimento) della zona di passaggio fra pelvi renale e uretere, per lo più congenita)

* Stenosi od ostruzione dell'uretere (il più spesso da valvole utererali congenite)

Queste due alterazioni possono essere mono o bilaterali. Nel primo caso il rene che non ne è affetto compensa la funzione del rene con l'ostruzione e non si ha compromissione delledella funzione renale, ma il rene affetto subisce un danno progressivo che ne compromette la funzionalità. Ovviamente si ha una compromissione della funzionalità renale solo nel caso di stenosi od ostruzioni bilaterali.

Le ostruzioni acquisite possono essere dovute a [[Nefrolitiasi|calcoli]]. Questi possono ostruire totalmente o parzialmente il giunto pielo ureterale o l'uretere. La condizione può essere asintomatica o causare una [[colica renale]]. Ostruzioni simili possono essere causate da tumori delle vie urinarie o, molto più frequentemente degli organi vicini che comprimono o inglobano gli ureteri.

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* Ostruzione dovuta ad aumento di volume della [[prostata]] spesso causata da [[iperplasia prostatica]] benigna.

* Ostruzione dovuta a compressione meccanica da parte di [[prolasso]] degli organi pelvici, di norma conseguente a [[prolasso dell'utero]].

In tali casi la difficoltà a svuotare la vescica condiziona un danno meccanico e/o infettivo cronico dei due reni che ne compromette progressivamente la funzionalità.

* ostruzione dell'[[uretra]] (da valvole uretrali congenite, stenosi acquisite, o più raramente altre cause).

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=== Cause più rare di malattia renale cronica ===

Sebbene la gran maggioranza dei casi di malattia renale cronica riconosca una della cause su menzionate esistono altre cause di danno renale. Fra queste citiamo alcune infezioni (ad esempio quella da [[Mycobacterium tuberculosis]] (nefropatia tubercolare) e ancora il danno tossico da farmaci e in particolare da [[FANS]], farmaci [[citotossici]], ma anche [[litio]], antibiotici, [[ciclosporina]], ecc.

== Terapia ==

Il primo passo nel trattamento della IRC è identificare la causa che l'ha determinata e, se possibile, rimuoverla. Infatti esistono numerose patologie la cui causa è identificabile e rimovibile anche con facilità. Basti pensare alle nefropatie ostruttive in cui la semplice, ma tempestiva, identificazione di un calcolo e la sua frantumazione con onde d'urto, consente di evitare il danno renale che, lasciato a sé, diventa irreversibile. In altri casi la rimozione della causa, pur non determinando un miglioramento della insufficienza renale, ne rallenta l'evoluzione. È questo, ad esempio, il caso delle nefropatie da analgesici e da farmaci nefrotossici in generale, ma soprattutto della malattia diabetica in cui la progressione del danno renale è notevolmente accelerata da un cattivo controllo glicemico.

Tuttavia l'insufficienza renale cronica è una malattia progressiva e il danno frequentemente procede indipendentemente dalla causa che lo ha determinato. Per tale motivo il medico e il paziente devono agire concordemente per mettere in atto tutte le misure necessarie a rallentarne l'evoluzione e a prevenirne (o curarne) le complicanze.

Questo approccio consente frequentemente di ridurre il ritmo di progressione dell'IRC (a volte fin quasi arrestarlo) prolungando notevolmente la sopravvivenza renale e consentendo una qualità di vita molto buona.

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In entrambe non bisogna far mancare verdura e frutta, evitando possibilmente i tipi particolarmente ricchi di potassio come banane, kiwi, albicocche.

L'apporto calorico è di estrema importanza in quanto lo stato tossico conseguente all'insufficienza renale tende a ridurre l'appetito e molti pazienti tendono alla denutrizione. Per tale motivo e per assicurare una riduzione quanto più possibile dell'introito fosforico è utile ricorrere all'uso di prodotti ipoproteici (biscotti, fette biscottate, pane, pasta, farina<ref>[http://www.renalgate.it/nutrizione/Album%20fotoc.pdf Foto di piatti confezionati con prodotti ipoproteici]</ref>).

È inoltre necessario moderare l'introito di potassio e quello di sale (non più di 2 grammi al giorno di sale aggiunto agli alimenti).

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== Altri problemi connessi alla IRC ==

Fra gli altri problemi connessi alla IRC vi sono le alterazioni sessuali. Oltre il 50% degli uomini con IRC hanno [[disfunzione erettile]] e le donne frequenti alterazioni mestruali o amenorrea e infertilità. Tali alterazioni possono trovare opportune soluzioni ed è necessario discuterle con il nefrologo.

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{{Patologie dell'apparato urinario}}

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