ESP block: differenze tra le versioni
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←Nuova pagina: {{WIP|Gambo7}}{{Procedura medica|nome=ESP block|tipo=medico|tipo2=Anestesiologica|immagine=ESPB, Catheter in Erector spinae plane.jpg|didascalia=Posizionamento ecoguidato di un catetere per ESP block per analgesia continua post-operatoria dopo mastectomia.}} L''''''ESP block''''', o '''blocco dell'erettore spinale''', è una recente tecnica di anestesia locoregionale, appartenente ai blocchi di fascia del tronco.<ref name=":0... |
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L{{'}}'''''ESP block''''', o '''blocco dell'erettore spinale''', è una recente tecnica di [[anestesia locoregionale]], appartenente ai [[Blocco di fascia|blocchi di fascia]] del [[Tronco (anatomia)|tronco]].<ref name=":0">{{Cita pubblicazione|nome=Ki Jinn|cognome=Chin|nome2=Kariem|cognome2=El-Boghdadly|data=2021-03-01|titolo=Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review|rivista=Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie|volume=68|numero=3|pp=
Dalla sua prima descrizione nel 2016,<ref name=":1">{{Cita pubblicazione|nome=Mauricio|cognome=Forero|nome2=Sanjib D.|cognome2=Adhikary|nome3=Hector|cognome3=Lopez|data=2016-09-01|titolo=The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain|rivista=Regional Anesthesia & Pain Medicine|volume=41|numero=5|pp=
La tecnica di base del blocco ESP comporta l'[[Iniezione (medicina)|iniezione]] ecoguidata di un volume relativamente grande (0,3-0,5 ml/kg) di [[anestetico locale]] nel piano fasciale tra le punte dei [[processi trasversi]] vertebrali e il [[muscolo erettore della colonna]]. L'anestetico locale si propaga all'interno di questo spazio virtuale, fino a 3-6 livelli vertebrali in direzione cranio-caudale; l'estensione medio-laterale è solitamente confinata ai limiti del muscolo erettore spinale, dati dal suo attaccamento all'angolo costale e dalla fascia toracolombare.<ref name=":2">{{Cita pubblicazione|nome=Jason|cognome=Ivanusic|nome2=Yasutaka|cognome2=Konishi|nome3=Michael J.|cognome3=Barrington|data=2018-08|titolo=A Cadaveric Study Investigating the Mechanism of Action of Erector Spinae Blockade|rivista=Regional Anesthesia and Pain Medicine|volume=43|numero=6|pp=
[[File:Gray389 - Erector spinae.png|miniatura|Il [[muscolo erettore spinale]].]]
La letteratura scientifica indica come possibili meccanismi con cui si ottiene l'analgesia, il blocco nervoso e l'inibizione centrale per diffusione diretta dell'anestetico locale allo [[spazio paravertebrale]] o [[Spazio peridurale|epidurale]]; l'analgesia mediata da elevate [[concentrazioni plasmatiche]] di anestetico locale dovute all'[[assorbimento sistemico]]; effetti [[immunomodulatori]] degli anestetici locali; effetti mediati dalle proprietà [[Meccanocettore|meccanosensoriali]] della [[fascia toracolombare]]. Sulla base degli studi clinici su cadaveri umani, animali e meccanicistici, il meccanismo primario più probabile sono un effetto diretto dell'anestetico locale attraverso la propagazione e la diffusione alle strutture nervose nel piano fasciale sottostante ai muscoli erettori della colonna vertebrale e ai tessuti adiacenti, confermata dalla diffusione delle sostanze iniettate (nella maggior parte degli studi, sebbene abbastanza variabile) ai rami ventrali dei nervi spinali; c'è un consistente coinvolgimento dei rami dorsali. La diffusione epidurale è osservata meno comunemente.<ref name=":0" />
== Meccanismo d'azione ==
Il meccanismo d'azione originariamente proposto nelle prime descrizioni del blocco ESP era che l'anestetico locale diffondesse anteriormente al piano di iniezione attraverso canali presenti nel tessuto connettivo intertrasversario, fino allo spazio paravertebrale, dove poteva agire sui rami ventrali e sulle radici nervose.<ref name=":1" /> Tuttavia, questo è stato contestato da studi su cadaveri e clinici, sollevando la questione se vi fossero altri meccanismi d'azione.<ref name=":2" /><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Adriana|cognome=Aponte|nome2=Xavi|cognome2=Sala-Blanch|nome3=Alberto|cognome3=Prats-Galino|data=2019-08|titolo=Anatomical evaluation of the extent of spread in the erector spinae plane block: a cadaveric study|rivista=Canadian Journal of Anaesthesia = Journal Canadien D'anesthesie|volume=66|numero=8|pp=
La prova diretta dei possibili meccanismi di azione del blocco ESP proviene da diverse fonti, la maggior parte delle quali si è concentrata sullo studio della diffusione fisica della soluzione iniettata, su modelli di cadavere umano e animale (con metodi di [[Dissezione (anatomia)|dissezione]]), o con radiocontrasto utilizzando la [[tomografia computerizzata]] o la [[Risonanza magnetica nucleare|risonanza magnetica]].<ref name=":0" />
La fascia toracolombare posteriore e il tessuto connettivo intertrasversario (un nome che raggruppa i legamenti, i muscoli ed altri tessuti connettivi che si estendono tra processi trasversi adiacenti) sono perforati dai fasci dei rami dorsali e dai vasi sanguigni che li accompagnano, e questi sono i più probabili percorsi dell'anestetico locale per arrivare nello spazio paravertebrale;<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Martin V.|cognome=Nielsen|nome2=Bernhard|cognome2=Moriggl|nome3=Thomas F.|cognome3=Bendtsen|data=2020-08|titolo=STIL block - Anatomical misconceptions and lack of novelty|rivista=Journal of Clinical Anesthesia|volume=63|
Un fatto ancora più importante da riconoscere è che la [[Fascia (anatomia)|fascia muscolare]] è altamente permeabile alle [[macromolecole]], compresi i farmaci anestetici locali. A livello microscopico, le lacune nella sua architettura, in gran parte acellulare, di [[Fibra collagene|fibre collagene]] interconnesse consentono una rapida diffusione;<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Christopher M.|cognome=Bernards|data=2005|titolo=Sophistry in medicine: lessons from the epidural space|rivista=Regional Anesthesia and Pain Medicine|volume=30|numero=1|pp=
Studi di ''imaging'' e dissezioni indicano che solo una piccola frazione del liquido iniettato entra negli spazi paravertebrali ed epidurali entro i primi 30-60 minuti, mentre la maggior parte rimane all'interno del [[Compartimento fasciale|compartimento]] del muscolo erettore spinale;<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Ana|cognome=Schwartzmann|nome2=Philip|cognome2=Peng|nome3=Mariano Antunez|cognome3=Maciel|data=2020-08|titolo=A magnetic resonance imaging study of local anesthetic spread in patients receiving an erector spinae plane block|rivista=Canadian Journal of Anaesthesia = Journal Canadien D'anesthesie|volume=67|numero=8|pp=
I probabili bersagli nervosi coinvolti nella diffusione diretta sono i nervi che passano all'interno del muscolo erettore della colonna (ad esempio i rami nervosi dorsali) e i nervi in compartimenti contigui con l'ESP tramite canali che perforano strutture neurovascolari o piani intermuscolari (ad es. radici nervose spinali, rami ventrali, [[plesso brachiale]]). Ciò è coerente con gli effetti clinici osservati del blocco dell'ESP, vale a dire l'analgesia somatica dei tessuti muscoloscheletrici sia cutanei che più profondi, l'analgesia viscerale e le manifestazioni del blocco ortosimpatico. Solo una piccola frazione dell'anestetico locale iniettato trova la sua strada nello spazio paravertebrale ed epidurale, ma ci sono prove precliniche che la bassa concentrazione intorno ai bersagli nervosi in questi compartimenti eserciti un'azione selettiva ma significativa sulla trasmissione e sull'elaborazione [[Nocicezione|nocicettiva]].<ref name=":0" />
== Procedura ==
La sonda ecografica deve essere posizionata con orientamento cranio-caudale, sulla linea mediana della [[schiena]] al livello desiderato, poi spostata lentamente lateralmente fino a quando è visibile il processo trasverso. Il processo trasverso deve essere distinto dalla [[costa]]: il trasverso è più superficiale e più largo, mentre la costa è più profonda e sottile.<ref name=":3">{{Cita libro|nome=Sandeep|cognome=Krishnan|nome2=Marco|cognome2=Cascella|titolo=Erector Spinae Plane Block|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545305/|accesso=2022-12-14|data=2022|editore=StatPearls Publishing}}</ref>
Dopo l'identificazione del processo trasverso, devono essere identificati superficialmente al processo trasverso il [[muscolo trapezio]], il [[muscolo grande romboide]] (se eseguito a livello T5 o superiore) e il [[muscolo erettore della colonna]].<ref name=":3" />
L'ago deve essere inserito sopra la sonda ecografica, utilizzando un approccio ''in plane'' in direzione cranio-caudale. L'ago deve puntare posteriormente e inferiormente e avanzare sotto guida ecografica attraverso i muscoli, verso il processo trasverso; una volta che la punta dell'ago è al di sotto del muscolo erettore spinale, deve essere somministrato un piccolo bolo di anestetico locale attraverso l'ago: il muscolo erettore spinale deve vedersi separare così dal processo trasverso. Questa separazione dal processo trasverso conferma la corretta posizione dell'ago.<ref name=":3" />
L'anestetico locale deve quindi essere iniettato con incrementi di 5 ml, aspirando ogni 5 ml per evitare l'iniezione intravascolare. Devono essere utilizzati 20-30 ml di [[bupivacaina]] 0,25% o [[ropivacaina]] 0,5%.<ref name=":3" />
Dopo aver iniettato da 10 a 20 ml di soluzione di anestetico locale, in quello spazio può inserirsi facilmente un catetere. È prudente infilare da 5 a 7 cm di catetere, per evitare lo spostamento involontario del catetere.<ref name=":3" />
Gli ultimi 10-20 ml possono quindi essere iniettati attraverso il catetere; la sonda ecografica può essere spostata caudalmente durante l'iniezione nel catetere e, spesso, si vede l'anestetico locale diffondersi caudalmente.<ref name=":3" />
La propagazione è correlata al volume iniettato e l'evidenza indica che il volume ottimale nei pazienti adulti è maggiore di 10 ml: 20-30 ml sono più comunemente usati.<ref name=":0" />
=== Complicanze ===
Le complicanze sono molto rare perché il sito di iniezione è lontano dalla [[pleura]], dai principali [[vasi sanguigni]] e dal [[midollo spinale]]. Infezioni nel sito di inserimento dell'ago, [[tossicità sistemica da anestetico locale]], puntura vascolare, [[pneumotorace]], [[allergia]] al farmaco sono le complicanze primarie.<ref name=":3" />
== Note ==
<references />
[[Categoria:Anestesia locoregionale]]
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