Citalopram: differenze tra le versioni

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{{sDisclaimer|medicinamedico}}

{{Composto chimico

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|nome_IUPAC = (''RS'')-1-[3-(dimetilammino)propil]-1-(4-fluorofenil)-1,3-diidroisobenzofuran-5-carbonitrile

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Il '''citalopram''' è un [[farmaco]] antidepressivo appartenente alla classe degli [[SSRI|inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) prescritto per il trattamento della [[Disturbo depressivo|depressione maggiore]] e dei disturbi d'ansia ([[ansia]] generalizzata, [[Attacco di panico|attacchi di panico]] e [[disturbo ossessivo-compulsivo]]). Al pari degli altri SSRI, negli anni questa molecola è stata approvata o comunque utilizzata off-label per il trattamento di altri disturbi anche non prettamente psichiatrici come [[disturbo disforico premestruale]], [[neuropatia diabetica]] e [[dismorfofobia]], per citarne alcuni<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Søren H|cognome=Sindrup|data=1º novembre 1992|titolo=The selective serotonin reuptake inhibitor citalopram relieves the symptoms of diabetic neuropathy|rivista=Clinical Pharmacology & Therapeutics|volume=52|numero=5|pp=547-552|lingua=en|accesso=2 gennaio 2017|doi=10.1038/clpt.1992.183|url=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1038/clpt.1992.183/abstract|nome2=Ulla|cognome2=Bjerre|nome3=Anders|cognome3=Dejgaard}}</ref><ref>{{Cita web|url=http://www.my-personaltrainer.it/Foglietti-illustrativi/Citalopram.html|titolo=Citalopram - Foglietto Illustrativo|accesso=2 gennaio 2017|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20170103004012/http://www.my-personaltrainer.it/Foglietti-illustrativi/Citalopram.html|dataarchivio=3 gennaio 2017|urlmorto=sì}}</ref>.

Il '''citalopram''' è una molecola della famiglia degli [[antidepressivo|antidepressivi]] non triciclici [[SSRI]].

Il citalopram è la molecola più recente e, a detta di numerosi studi, la più selettiva e, di conseguenza, quella che presenta meno effetti collaterali. Viene largamente impiegato, data la sua elevata tollerabilità, nelle sindromi depressive lievi e nel disturbo di panico a dosaggi compresi fra i 20 e i 40 [[milligrammo|mg]].

Il citalopram è conosciuto per la sua alta selettività dell'inibizione della [[ricaptazione]] della [[serotonina]] e come risultato il farmaco ha meno effetti collaterali non legati alla sua attività serotoninergica<ref name="pmid15014731">{{Cita pubblicazione|autore=Burke WJ, Kratochvil CJ|anno=2002|titolo=Stereoisomers in Psychiatry: The Case of Escitalopram|rivista=Prim Care Companion J Clin Psychiatry|volume=4|numero=1|pp=20-24|url=http://www.psychiatrist.com/pcc/pccpdf/v04n01/v04n0107.pdf|pmid=15014731|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20070928004352/http://www.psychiatrist.com/pcc/pccpdf/v04n01/v04n0107.pdf|dataarchivio=28 settembre 2007|urlmorto=sì|formato=PDF}}</ref>. Il citalopram è una miscela degli enantiomeri S e R (quello levogiro è approvato come farmaco antidepressivo col nome [[Escitalopram|''e''scitalopram]]).

Citalopram non stimola direttamente i [[recettori]] della [[serotonina]] (che è un [[neurotrasmettitore]]), ma il ''re-uptake'' (riassunzione) della serotonina dalla fessura sinaptica da parte della terminazione presinaptica. In questo modo, quando il re-uptake è inibito, la concentrazione di serotonina nella fessura sinaptica rimane elevata più a lungo.

In Italia, è commercializzato da Lundbeck con i nomi di Seropram ed Elopram, oltre a essere disponibile come farmaco generico.

==Avvertenze==

''Interruzione del trattamento/[[sindrome]] da [[astinenza]]'': la sospensione del trattamento con citalopram deve avvenire gradualmente per ridurre il rischio di sindrome da astinenza ([[nausea]], [[capogiri]], [[cefalea]], [[vomito]], dolori muscolari, [[acatisia]], disturbi del sonno). Nella maggior parte dei pazienti i sintomi di astinenza si risolvono in 2-3 settimane, ma in un numero limitato di pazienti si sono protratti per un periodo maggiore (2-3 mesi). I sintomi da astinenza si possono verificare, oltre che al termine del trattamento, alla variazione del dosaggio, al passaggio da un antidepressivo ad un altro oppure quando la dose non viene assunta. Non interrompere mai bruscamente la terapia con citalopram quando compaiono i sintomi d'astinenza. Nel data base francese delle segnalazioni spontanee per le ADR, dall'introduzione in commercio dei vari SSRI fino al 2000, il citalopram è inserito al penultimo posto per la sindrome da astinenza (2 segnalazioni); la molecola meno segnalata è la sertralina (1 segnalazione) e la più segnalata è la paroxetina (29 segnalazioni) <ref> Trenque T. et al., Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 2002, 11, 281 </ref>.

== Utilizzi ==

''[[Suicidio]]/ideazione di suicidio in pazienti pediatrici'': gli SSRI non sono registrati per il trattamento della depressione nei pazienti pediatrici. La depressione è una patologia rara nel bambino (prevalenza 0,5%), aumenta nell'adolescenza (prevalenza 3%) ed è associata ad un rischio suicidario importante (Expertise Collective Inserm, 2003). Sulla base dell'analisi di 11 studi clinici in pazienti pediatrici trattati con SSRI per il disturbo depressivo maggiore (MDD), le agenzie regolatorie inglese CSM (Commitee on Safety of Medicines) e americana FDA hanno verificato che ci sono dati clinici di efficacia per [[fluoxetina]] e probabilmente per citalopram, ma non per [[paroxetina]], [[sertralina]] e [[venlafaxina]]. Inoltre l'uso degli SSRI, in questa classe di pazienti, è stata associata ad un aumento di comportamento suicida (ideazione di suicidio, tentativo di suicidio, [[autolesionismo]]) rispetto al [[placebo]] (in particolare per paroxetina e venlafaxina, ma sono implicati anche citalopram, sertralina e [[fluoxetina]]; per la [[fluvoxamina]] i dati di letteratura sono scarsi) <ref name= Pharmamedix/Citalopram > Pharmamedix: Citalopram http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Citalopram&vo=Avvertenze </ref>.

Viene largamente impiegato, data la sua tollerabilità, nelle sindromi depressive acute o croniche e nel trattamento dei disturbi d'ansia, come l'ansia generalizzata o il disturbo da attacchi di panico, a dosaggi compresi fra i 10 e i 40 mg giornalieri. A dosaggi elevati, vicino a quelli massimali, viene impiegato nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo. Se la risposta è insufficiente la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 60 mg al giorno (questa indicazione non è raccomandata).

Generalmente la terapia viene iniziata con un dosaggio basso che viene incrementato lentamente fino a raggiungere quello terapeutico, in modo da diminuire gli effetti collaterali, specie quelli di natura gastrointestinale, che tendono ad essere più evidenti all'inizio della terapia. Ugualmente, la diminuzione deve essere particolarmente graduale in modo da evitare la così detta sindrome da sospensione.

''Suicidio/ideazione di suicidio in pazienti adulti'': poiché l'ideazione di suicidio è una componente insita nel disturbo depressivo maggiore e in altre forme patologiche di disturbi del comportamento, il rischio di suicidio rimane alto fino a quando non sono evidenti segni di miglioramento connessi con la terapia farmacologica. E' importante quindi monitorare segni e sintomi riconducibili all'ideazione di suicidio, in particolare nelle prime settimane di terapia, quando ancora non è stato raggiunto un controllo ottimale della patologia, e ogni qualvolta viene modificato il dosaggio del farmaco. Da una metanalisi condotta dalla GSK in pazienti adulti l'incidenza di comportamenti suicidatari sembrerebbe più frequente, rispetto a placebo, nell'intervallo di età compreso fra 18 e 30 anni. Nessuna differenza è stata riscontrata quando il confronto è stato fatto fra SSRI e [[antidepressivi]] tricilici <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

L'effetto terapeutico completo si manifesta generalmente in 2-4 settimane dall'inizio della terapia, di più (fino a 10-12 settimane) nei disturbi ossessivo-compulsivi.

''Sindrome serotoninergica'': tutti gli SSRI possono causare sindrome serotoninergica, evento avverso raro ma potenzialmente pericoloso per la vita. L'associazione con farmaci ad attività serotoninergica aumenta il rischio di manifestare questa sindrome i cui sintomi possono comprendere: alterato stato mentale, [[febbre]], [[agitazione]], [[tremori]], [[mioclono]], [[iperreflessia]], [[atassia]], incordinazione, diaforesi, [[brividi]] e sintomi gastrointestinali. Raramente sono stati anche osservati aumento del conteggio dei globuli bianchi, della creatinfosfochinasi, delle transaminasi epatiche o diminuzione del bicarbonato sierico, coagulazione intravascolare disseminata, mioglobinemia e insufficienza renale. Le manifestazioni cliniche non correlano con la concentrazione ematica di serotonina perché quello che conta è la sua concentrazione a livello della terminazione nervosa. Il trattamento della sindrome serotoninergica prevede sedazione, raffreddamento esterno, somministrazione di farmaci antiepilettici e antipertensivi <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

== Effetti collaterali ==

''[[Schizofrenia]]'': i sintomi psicotici possono aggravarsi nei pazienti schizofrenici <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

{{vedi anche|SSRI#Effetti collaterali}}Il profilo di effetti collaterali del Citalopram è sovrapponibile a quello dell'Escitalopram. Gli effetti collaterali più comuni (sperimentati da più del 10% dei pazienti) consistono in<ref>{{Cita news|url=http://www.starbene.it/farmaci/citalopram-almus-14cpr-riv40mg_036434025/effetti-indesiderati|titolo=Effetti indesiderati - CITALOPRAM ALMUS 14CPR RIV40MG|pubblicazione=Starbene.it|accesso=2 gennaio 2017|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20170103003653/http://www.starbene.it/farmaci/citalopram-almus-14cpr-riv40mg_036434025/effetti-indesiderati|dataarchivio=3 gennaio 2017|urlmorto=sì}}</ref><ref>{{Cita web|url=http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Citalopram&vo=Effetti+collaterali|titolo=Citalopram - Effetti collaterali (Pharmamedix)|accesso=2 gennaio 2017|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20170103004804/http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Citalopram&vo=Effetti+collaterali|dataarchivio=3 gennaio 2017|urlmorto=sì}}</ref>

* Disturbi gastrointestinali (nausea, diarrea)

* Disfunzioni sessuali (disfunzione erettile, calo della libido, anorgasmia), [[anedonia]]

* Sonnolenza, sedazione e affaticamento, insonnia

* Ansia, nervosismo, tremori

* Sudorazione, bocca secca

* Sogni vividi, incubi

Questi effetti collaterali, in genere di lieve entità, tendono a diminuire nel corso delle prime settimane di trattamento; gli effetti collaterali sulla sfera sessuale tendono invece a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e a persistere nel corso dell'assunzione<ref name=":1">{{Cita pubblicazione|nome=A. L.|cognome=Montejo-González|data=1º gennaio 1997|titolo=SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients|rivista=Journal of Sex & Marital Therapy|volume=23|numero=3|pp=176-194|accesso=13 dicembre 2016|doi=10.1080/00926239708403923|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9292833|nome2=G.|cognome2=Llorca|nome3=J. A.|cognome3=Izquierdo}}</ref><ref>{{Cita web|url=http://www.nhs.uk/Conditions/SSRIs-(selective-serotonin-reuptake-inhibitors)/Pages/Side-effects.aspx|titolo=Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) - Side effects - NHS Choices|autore=NHS Choices|accesso=13 dicembre 2016}}</ref> (può accadere che alcuni effetti collaterali, specie le disfunzioni sessuali, persistano per un tempo indefinito, anche anni, dopo la sospensione del trattamento, generando la così detta [[PSSD|Sindrome Post-SSRI]]).<ref>{{Cita news|url=http://www.lastampa.it/2014/07/03/scienza/benessere/gli-antidepressivi-possono-causare-disfunzioni-sessuali-in-donne-e-uomini-il-parere-del-sessuologo-3hLkazQmRXvOmjlsFOuqYK/pagina.html|titolo=Gli antidepressivi possono causare disfunzioni sessuali in donne e uomini. Il parere del sessuologo|pubblicazione=LaStampa.it|accesso=2 gennaio 2017}}</ref>

''[[Depressione]] e [[cardiopatia]]'': sulla base degli studi clinici disponibili, gli SSRI risultano possedere minimi effetti avversi cardiaci e rappresentano quindi un'opzione terapeutica valida nel trattamento della depressione nei pazienti cardiopatici. In questi pazienti un rischio indiretto dovuto all'uso di SSRI potrebbe derivare dall'iponatriemia associata a questa classe di antidepressivi <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

Nel 2004 la FDA allerta per il rischio di un aumento di ideazione suicidaria per un peggioramento del comportamento, soprattutto negli adolescenti in terapia con gli SSRI. Un'analisi condotta dalla FDA mostrò però una variazione statisticamente insignificante di aumento della percentuale di suicidio negli adulti trattati con citalopram.<ref>{{Cita web|url=http://www.farmacovigilanza.eu/node/574|titolo=Psicofarmaci e rischio di suicidio {{!}} Farmacovigilanza|accesso=2 gennaio 2017|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20170103093947/http://www.farmacovigilanza.eu/node/574|dataarchivio=3 gennaio 2017|urlmorto=sì}}</ref><ref>{{Cita web|url=http://www.farmacovigilanza.org/corsi/050430-07.asp|titolo=Farmaci antidepressivi e suicidio: quale associazione?|accesso=2 gennaio 2017|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20160511115925/http://www.farmacovigilanza.org/corsi/050430-07.asp|dataarchivio=11 maggio 2016|urlmorto=sì}}</ref>

''Prolungamento dell'intervallo QTc'': poiché il citalopram può potenzialmente prolungare l'intervallo QTc, si raccomanda cautela in caso di pazienti con prolungamento congenito dell'intervallo QTc oppure in caso di associazioni farmacologiche con farmaci noti per prolungare l'intervallo QTc. L'associazione degli antidepressivi con antipsicotici aumenta il rischio di prolungamento dell'intervallo Qtc <ref> Sala M. et al., Annals of General Psychiatry, 2005, 4, 1 </ref>.

==Avvertenze==

''[[Diabete]]'': nei pazienti con diabete la somministrazione di un SSRI può influenzare il controllo glicemico. L'aumento del tono serotoninergico indotto dall'antidepressivo, infatti, sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità all'insulina (Gulseren et al., 2005). Il dosaggio dei farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali e insulina, potrebbe richiedere quindi un aggiustamento <ref> Sansone R.A., Sansone L.A., Int. J. Psychiatry Med., 2003, 33 (1), 103 </ref>.

''Interruzione del trattamento/[[sindrome]] da [[Crisi d'astinenza|astinenza]]'': la sospensione del trattamento con citalopram deve avvenire gradualmente per ridurre il rischio di sindrome da astinenza ([[nausea]], [[capogiro|capogiri]], [[cefalea]], [[vomito]], dolori muscolari, [[acatisia]], disturbi del sonno). Nella maggior parte dei pazienti i sintomi di astinenza si risolvono in 2-3 settimane ma in un numero limitato di pazienti si sono protratti per un periodo maggiore (2-3 mesi). I sintomi da astinenza si possono verificare, oltre che al termine del trattamento, alla variazione del dosaggio, al passaggio da un antidepressivo ad un altro oppure quando la dose non viene assunta. Non interrompere mai bruscamente la terapia con citalopram quando compaiono i sintomi d'astinenza. Nel database francese delle segnalazioni spontanee per le ADR, dall'introduzione in commercio dei vari SSRI fino al 2000, il citalopram è inserito al penultimo posto per la sindrome da astinenza (2 segnalazioni); la molecola meno segnalata è la sertralina (1 segnalazione) e la più segnalata è la paroxetina (29 segnalazioni)<ref>Trenque T. et al., Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 2002, 11, 281</ref>.

''Prolungamento dell'intervallo QTc'': poiché il citalopram può prolungare l'intervallo QTc, si raccomanda cautela in caso di pazienti con prolungamento congenito dell'intervallo QTc oppure in caso di associazioni farmacologiche con farmaci noti per prolungare l'intervallo QTc. L'associazione degli antidepressivi con antipsicotici aumenta il rischio di prolungamento dell'intervallo Qtc<ref>Sala M. et al., Annals of General Psychiatry, 2005, 4, 1</ref>.

''[[Mania]]/[[ipomania]]'': il citalopram deve essere usato con cautela nei pazienti con anamnesi positiva di mania. Sono stati infatti riferiti ''psicosi'' e viraggio del tono dell'[[umore]] verso una fase maniacale, che ha richiesto la sospensione del farmaco, in pazienti trattati per la depressione con disturbo bipolare <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Diabete]]'': nei pazienti con diabete la somministrazione di un SSRI può influenzare il controllo glicemico. L'aumento del tono serotoninergico indotto dall'antidepressivo, infatti, sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità all'insulina (Gulseren et al., 2005). Il dosaggio dei farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali e insulina, potrebbe richiedere quindi un aggiustamento<ref>Sansone R.A., Sansone L.A., Int. J. Psychiatry Med., 2003, 33 (1), 103</ref>.

''[[Epilessia]]/[[convulsioni]]'': il citalopram deve essere impiegato con cautela in caso di pazienti epilettici con epatite controllata. Sospendere il farmaco se compaiono convulsioni <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Iponatremia]]'': gli SSRI possono indurre iponatremia (valore medio di 120&nbsp;mmoli/L) con un aumento del rischio di 3,5 volte<ref>Kirby D. et al., Internet J. Ger. Psychiatry, 2002, 17, 231</ref>. Nella maggior parte dei pazienti questo effetto avverso si manifesta durante il primo mese di [[terapia]]; il rischio è maggiore nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici. L'iponatremia si manifesta con confusione, convulsioni, senso di fatica, delirio, sincope, sonnolenza, agitazione, vertigini, allucinazioni; più raramente con aggressività, disturbi della personalità e depersonalizzazione. La comparsa quindi di sintomi neuropsichiatrici durante il primo mese di trattamento deve suggerire la misurazione degli [[elettroliti]] sierici.

''[[Cefalea]]'': il citalopram è impiegato nel trattamento della profilassi in caso di cefalgia. Spesso il trattamento farmacologico è associato alla comparsa di effetti collaterali, coprattutto a carico del sistema nervoso, dell'apparato digerente e del sistema cardiovascolare. L'interruzione del trattamento con citalopram a causa degli effetti collaterali deve avvenire gradualmente, con una riduzione progressiva della dose dell'antidepressivo <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''Alcool'': non sono state osservate interazioni tra Citalopram e bevande alcoliche; tuttavia la loro associazione è sconsigliata.

''[[Iponatremia]]'': gli SSRI possono indurre iponatremia (valore medio di 120 mmoli/L) con un aumento del rischio di 3,5 volte <ref> Kirby D. et al., Internet J. Ger. Psychiatry, 2002, 17, 231 </ref>. Nella maggior parte dei pazienti questo effetto avverso si manifesta durante il primo mese di [[terapia]]; il rischio è maggiore nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici. L'iponatremia si manifesta con confusione, convulsioni, senso di fatica, delirio, sincope, sonnolenza, agitazione, vertigini, allucinazioni; più raramente con aggressività, disturbi della personalità e depersonalizzazione. La comparsa quindi di sintomi neuropsichiatrici durante il primo mese di trattamento deve suggerire la misurazione degli [[elettroliti]] sierici.

''[[Gravidanza]]'': valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare citalopram in donne in gravidanza. La depressione può arrivare a colpire fino al 20% delle donne in stato di gravidanza ed è stata associata a ritardo di crescita uterina e a basso peso alla nascita. La depressione materna non trattata può inoltre alterare il rapporto madre-neonato (scarsa capacità genitoriale). Gli studi clinici relativi all'impiego degli SSRI (intesi come classe terapeutica) hanno evidenziato un basso rischio di anomalie congenite<ref>Alwan S. et al., NEJM, 2007, 356, 2684</ref>; l'analisi dei singoli farmaci ha evidenziato un correlazione con difetti cardiaci settali e omfalocele per sertralina e paroxetina<ref>Louik C. et al., NEJM, 2007, 356, 2675</ref>. L'esposizione agli SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare nel neonato la comparsa della sindrome da astinenza da SSRI e ipertensione polmonare persistente<ref>Malm H. et al., Obstet. Gynecol., 2005, 106, 1289</ref><ref>Chambers C.D. et al., NEJM, 2006, 354, 579</ref>. I sintomi più frequenti relativi alla sindrome da astinenza includono: agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperriflessia, sonnolenza, problemi nella suzione, pianto persistente. Più raramente si sono manifestati ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione, convulsioni. L'ipertensione polmonare persistente è una grave patologia che richiede terapia intensiva e che può indurre anomalie dello sviluppo neurologico e morte. L'incidenza è pari a 1/100 neonati esposti a SSRI nella seconda metà della gravidanza rispetto ad una incidenza di 1/1000 nati vivi nella popolazione generale. Probabilmente questa patologia è correlata ad effetti della serotonina sullo sviluppo cardiovascolare<ref>Mills J.L., NEJM, 2006, 354, 636</ref>. Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato<ref>Serebruany V.L. et al., Am. J. Cardiol., 2001, 87, 1398</ref>. Non sono noti gli effetti dovuti all'esposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini tuttavia ci sono evidenze di aumentato rischio di autismo<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Salvatore|cognome=Gentile|data=15 agosto 2015|titolo=Prenatal antidepressant exposure and the risk of autism spectrum disorders in children. Are we looking at the fall of Gods?|rivista=Journal of Affective Disorders|volume=182|pp=132-137|lingua=en|accesso=7 giugno 2017|doi=10.1016/j.jad.2015.04.048|url=http://www.jad-journal.com/article/S0165-0327(15)00281-5/abstract}}</ref> e aumentata probabilità di depressione in età adolescenziale<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Heli|cognome=Malm|data=1º maggio 2016|titolo=Gestational Exposure to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Offspring Psychiatric Disorders: A National Register-Based Study|rivista=Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry|volume=55|numero=5|pp=359-366|lingua=en|accesso=7 giugno 2017|doi=10.1016/j.jaac.2016.02.013|url=http://www.jaacap.com/article/S0890-8567(16)30007-7/abstract|nome2=Alan S.|cognome2=Brown|nome3=Mika|cognome3=Gissler}}</ref>. Nelle donne in gravidanza in terapia con SSRI si raccomanda un monitoraggio ecografico fetale alla 20ª settimana per evidenziare eventuali malformazioni fetali e il monitoraggio di segni e/o sintomi riconducibili a tossicità neontale (distress respiratorio, ittero, convulsioni, PPHN).

''Sindrome da inappropriata secrezione di ADH'': monitorare [[natremia]] ed [[uremia]] al basale e dopo 2 settimane dall'inizio del trattamento con SSRI ed eseguire ulteriori controlli qualora i pazienti manifestino sintomi come [[debolezza]], [[letargia]], [[cefalea]], [[anoressia]], [[confusione]], [[stipsi]] ed aumento di peso <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Allattamento materno|Allattamento]]'': sebbene nel latte materno la concentrazione di citalopram e dei suoi principali metaboliti, demetilcitalopram e didemetilcitalopram, sia risultata maggiore rispetto a quella ematica, la quantità di queste sostanze nel bambino allattato al seno è minima o inferiore al limite diagnostico. Nei trial clinici non sono stati evidenziati effetti tossici nel bambino allattato al seno<ref>Heikkinen T. et al., Clin. Pharmacol. Ther., 2002, 72 (2), 184</ref>.

''[[Diaforesi]]'': la diaforesi o eccessiva sudorazione è un evento avverso comune con i farmaci antidepressivi. La terapia consiste nel ridurre il dosaggio dell'antidepressivo o nell'interrompere la terapia. Nel caso questo non sia possibile, la somministrazione di uno dei seguenti farmaci è stata associata a beneficio clinico: [[benztropina]] ([[anticolinergico]]), [[ciproeptadina]] (antagonista di acetilcolina, [[serotonina]] [[istamina]]), [[labetalolo]] (beta agonista) oppure clonidina (diaforesi di origine ipotalamica) <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

== Farmacologia ==

''Farmaci con attività serotoninergica ([[destrometorfano]], tramadolo, meperidina, [[venlafaxina]], trazodone, nefazodone, [[paracetamolo]], dossilamina, pseudoefedrina, [[linezolide]], triptofano, ossitriptano, risperidone)'': in associazione a citalopram aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Con triptofano e citalopram si possono manifestare [[agitazione]] e [[nausea]]. Destrometorfano, tramadolo e meperidina inibiscono la ricaptazione della serotonina <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

{| class="wikitable" style="width:200px;"

|+Affinità recettoriale<ref>{{Cita pubblicazione|coautori=Owens JM, Knight DL, Nemeroff CB|data=Jul-Aug 2002|titolo=Second generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine|rivista=Encephale|volume=28|numero=4|pp=350-5|pmid=12232544}}</ref>

|-

! Receptor !! K_i (nM)

|-

| [[Serotonin transporter|SERT]] || 1.6

|-

| [[Norepinephrine transporter|NET]] || 6 190

|-

| [[5-HT2C receptor|5-HT_2C]] || 617

|-

| [[Alpha-1 adrenergic receptor|α₁]] || 1 211

|-

| [[Muscarinic acetylcholine receptor M1|M₁]] || 1 430

|-

| [[Histamine H1 receptor|H₁]] || 283

|}

Il Citalopram è un inibitore potente e selettivo del reuptake della serotonina: è cioè in grado di bloccare l'attività del trasportatore della serotonina (una proteina trasportatrice di membrana il cui compito è prelevarla dalla fessura sinaptica e trasportarla all'interno delle cellule cerebrali). Ciò si ritiene porti ad un aumento della concentrazione di serotonina nel vallo sinaptico. Tra tutti gli SSRI, il citalopram è la molecola più selettiva, cioè che mostra la maggiore affinità per il suo target farmacologico rispetto agli altri target secondari (come il trasportatore della noradrenalina).

''MAO-inibitori'': lasciar intercorrere almeno 14 giorni fra la fine del trattamento con MAO-inibitori e l'inizio di quello con citalopram e almeno una settmana fra la fine del trattamento con citalopram e l'inizio di quello con MAO-inibitori. Il rischio di sindrome serotoninergica è più elevato in caso di MAO-inibitori non selettivi o selettivi per la forma A dell'enzima monoaminoossidasi (moclobemide) <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

Mostra poi una debole affinità per il recettore istaminico e ciò può rendere conto delle sue leggere proprietà sedative. Il Citalopram inoltre inibisce, similmente agli altri SSRI, l'enzima CYP2D6 e può quindi portare ad un incremento delle concentrazioni plasmatiche di farmaci come risperidone, tramadolo, codeina e aripiprazolo.

''FANS'': poiché sia gli SSRI sia i FANS, incluso acido acetilsalicilico, sono associati ad un aumento del rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, l'eventuale associazione farmacologica richiede cautela. Nel caso non fosse possibile evitare l'associazione farmacologica preferire un antidepressivo a bassa inibizione del reuptake della serotonina, soprattutto nei soggetti a maggior rischio. In questi pazienti (età > 65 anni, anamnesi positiva per ulcera peptica o per sanguinamento gastrointestinale, pazienti defedati, pazienti in terapia con anticoagulanti o corticosteroidi) valutare la possibilità di ricorrere ad un trattamento gastroprotettivo <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

Il Citalopram è in realtà una miscela racemica dei due enantiomeri R-(-)-Citalopram ed S-(+)-Citalopram (commercializzato come [[Escitalopram]]). Quest'ultimo sembrerebbe avere una ancora maggiore selettività per il trasportatore della serotonina e quindi offrirebbe un vantaggio terapeutico, la reale portata di questo effetto è però dubbia<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Ali A.|cognome=Alkhafaji|nome2=Ludovic|cognome2=Trinquart|nome3=Gabriel|cognome3=Baron|data=1º gennaio 2012|titolo=Impact of evergreening on patients and health insurance: a meta analysis and reimbursement cost analysis of citalopram/escitalopram antidepressants|rivista=BMC Medicine|volume=10|p=142|accesso=2 gennaio 2017|doi=10.1186/1741-7015-10-142|url=https://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-142}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Staffan|cognome=Svensson|nome2=Peter R.|cognome2=Mansfield|titolo=Escitalopram: Superior to Citalopram or a Chiral Chimera?|rivista=Psychotherapy and Psychosomatics|volume=73|numero=1|pp=10-16|accesso=2 gennaio 2017|doi=10.1159/000074435|url=https://dx.doi.org/10.1159/000074435}}</ref>.

''Antipsicotici atipici'': l'ipertensione indotta da antipsicotici atipici è un evento avverso noto. In associazione a SSRI il rischio aumenta probabilmente per inibizione farmacometabolica degli SSRI sugli antipsicotici. Poiché l'esordio dell'ipertensione è precoce, monitorare attentamente i valori pressori soprattutto nelle prime fasi dell'associazione terapeutica <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

==Note==

''[[Barbiturici]]'': la co-somministrazione di SSRI e barbiturici potrebbe comportare un abbassamento della soglia convulsiva. Possibile antagonismo dell'effetto anticonvulsivante <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Litio]]'': in associazione a SSRI si può manifestare tossicità da litio <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Sibutramina]]'': la co-somministrazione con SSRI non è raccomandata <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Pimozide]], [[tioridazina]]'': l'associazione con SSRI è controindicata (rischio di gravi aritmie ventricolari, fra cui “torsione di punta”) <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Neurolettici]]'': la co-somministrazione con SSRI richiede cautela perché può favorire la comparsa di sindrome maligna da neurolettici <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''Pazienti epatopatici'': il citalopram è metabolizzato dal fegato, pertanto una ridotta funzionalità dell'organo potrebbe alterare alcuni parametri del profilo farmacocinetico, con ripercussioni sulll'esposizione sistemica del farmaco. In questa classe di pazienti si raccomanda quindi di adottare dosaggi inferiori e/o meno frequenti <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''Pazienti nefropatici'': poiché la quantità di farmaco sia tal quale sia sotto forma di metabolita ammonta, nelle 24 ore, a circa il 20% della dose somministrata, in condizioni di insufficienza renale lieve-moderata non ci si apetta variazioni significative del profilo farmacocinetico del citalopram. Nei pazienti con insufficienza renale grave (CLcr < 30 ml/min) potrebbe verificarsi una riduzione, clinicamente significativa, della clearance <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''Pazienti anziani'': nei pazienti con età > 65 anni iniziare il trattamento con citalopram ad una dose inferiore (10 mg/die) rispetto a quella raccomandata. Incrementare successivamente il dosaggio a seconda della risposta terapeutica e della tollerabilità del farmaco <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Sedazione]]'': cautela in caso di attività che richiedono attenzione costante perché la sertralina può indurre sonnolenza <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''[[Gravidanza]]'': valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare citalopram in donne in gravidanza. La depressione può arrivare a colpire fino al 20% delle donne in stato di gravidanza ed è stata associata a ritardo di crescita uterina e a basso peso alla nascita. La depressione materna non trattata può inoltre alterare il rapporto madre-neonato (scarsa capacità genitoriale). Gli studi clinici relativi all'impiego degli SSRI (intesi come classe terapeutica) hanno evidenziato un basso rischio di anomalie congenite <ref> Alwan S. et al., NEJM, 2007, 356, 2684 </ref>; l'analisi dei singoli farmaci ha evidenziato un correlazione con difetti cardiaci settali e omfalocele per sertralina e paroxetina <ref> Louik C. et al., NEJM, 2007, 356, 2675 </ref>. L'esposizione agli SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare nel neonato la comparsa della sindrome da astinenza da SSRI e ipertensione polmonare persistente <ref> Malm H. et al., Obstet. Gynecol., 2005, 106, 1289 </ref> <ref> Chambers C.D. et al., NEJM, 2006, 354, 579 </ref>. I sintomi più frequenti relativi alla sindrome da astinenza includono: agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperriflessia, sonnolenza, problemi nella suzione, pianto persistente. Più raramente si sono manifestati ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione, convulsioni. L'ipertensione polmonare persistente è una grave patologia che richiede terapia intensiva e che può indurre anomalie dello sviluppo neurologico e morte. L'incidenza è pari a 1/100 neonati esposti a SSRI nella seconda metà della gravidanza rispetto ad una incidenza di 1/1000 nati vivi nella popolazione generale. Probabilmente questa patologia è correlata ad effetti della serotonina sullo sviluppo cardiovascolare <ref> Mills J.L., NEJM, 2006, 354, 636 </ref>. Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato <ref> Serebruany V.L. et al., Am. J. Cardiol., 2001, 87, 1398 </ref>. Non sono noti gli effetti dovuti all'esposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini. Nelle donne in gravidanza in terapia con SSRI si raccomanda un monitoraggio ecografico fetale alla 20esima settimana per evidenziare eventuali malformazioni fetali e il monitoraggio di segni e/o sintomi riconducibili a tossicità neontale (distress respiratorio, ittero, convulsioni, PPHN).

''[[Allattamento]]'': sebbene nel latte materno la concentrazione di citalopram e dei sui principali metaboliti, demetilcitalopram e didemetilcitalopram, sia risultata maggiore rispetto a quella ematica, la quantità di queste sostanze nel bambino allattato al seno è minima o inferiore al limite diagnostico. Nei trail clinici non sono stati evidenziati effetti tossici nel bambino allattato al seno <ref> Heikkinen T. et al., Clin. Pharmacol. Ther., 2002, 72 (2), 184 </ref>.

''[[Lattosio]]'': la presenza di lattosio fra gli eccipienti delle forme farmaceutiche contenenti citalopram non rappresenta una controindicazione per i pazienti con intolleranza su base ereditaria al galattosio, con deficit della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio. Perché infatti il lattosio possa indurre i sintomi da intolleranza (principalmente diarrea) deve raggiungere quantità dell'ordine di 12-18 grammi, equivalenti a 250-350 ml di latte. Particolare attenzione deve essere posta nel caso in cui il paziente rientri nella categoria dei “superallergici” e il lattosio contenuto come eccipiente non sia di origine sintetica ma estratto dal latte. In questo caso infatti il lattosio potrebbe avere piccolissime tracce di proteine del latte potenzialmente riconoscibili dai soggetti “superallergici” e scatenare una reazione da ipersensibilità (le proteine del latte danno allergia, reazione immunomediata; gli zuccheri del latte danno intolleranza, reazione non immunomediata) <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

''Formulazione orale in gocce'': la formulazione orale in gocce contiene etanolo (9 vol %). Una dose può quindi contenere fino a 0,09 g di etanolo (dose massima). L'apporto di etanolo deve essere preso in considerazione nel caso di somministrazione a pazienti con patologia epatica, alcolisti, epilettici, pazienti con trauma cerebrale o patologia cerebrale, pazienti pediatrici <ref name= Pharmamedix/Citalopram />.

== Note ==

<references/>

==Bibliografia==

*Michele Conte. ''Psicofarmaci. Usi e abusi, verità e falsi miti, caratteristiche ed effetti collaterali''. Michele Conte. Ed.Firenze, Eclipsi, Firenze. ISBN 9788889627068978-88-89627-06-8.

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