Iperplasia surrenale congenita: differenze tra le versioni
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{{Disclaimer
{{Malattia
| Nome = Iperplasia surrenale congenita
| RaraIT = RCG020
| Specialità = Endocrinologia, Nefrologia
| Sede = ghiandole surrenaliche
| ICD10 = E25.0
| OMIM = 201710, 201810, 201910, 202010, 202110, 613571
| Sinonimo1 =
| Sinonimo2 = iperplasia congenita dei surreni
}}L{{'}}'''iperplasia surrenale congenita''', anche conosciuta come '''sindrome surrenogenitale''' o '''virilizzazione surrenalica''' ('''CAH''') rappresenta un gruppo di [[Malattia genetica|malattie genetiche]] [[Ereditarietà genetica|ereditarie]] caratterizzate da un'insufficiente produzione di [[cortisolo]] e/o [[aldosterone]].<ref name=":0">{{Cita web|url=https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/pediatria/disturbi-endocrini-nei-bambini/panoramica-sull-iperplasia-surrenalica-congenita|titolo=Panoramica sull'iperplasia surrenalica congenita - Pediatria|sito=Manuali MSD Edizione Professionisti|lingua=it|accesso=28 maggio 2024}}</ref> In generale si tratta di un disordine [[Autosoma|autosomico]] [[Recessività|recessivo]] correlato al deficit o difetti di uno dei 7 [[Enzima|enzimi]] o fattori coinvolti nella [[biosintesi]] dei due [[Ormone|ormoni]] dovuto a una [[mutazione genetica]].<ref name=":1">{{Cita pubblicazione|nome=Yunling|cognome=Tian|nome2=Lijie|cognome2=Hou|nome3=Shulan|cognome3=Xiang|data=18 agosto 2023|titolo=Congenital adrenal hyperplasia disorder due to 17 α-hydroxylase deficiency: a case report: Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology|rivista=Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology|volume=39|numero=1|p=2250001|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1080/09513590.2023.2250001|url=https://wikipedialibrary.idm.oclc.org/login?auth=production&url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=37683689&lang=it&site=eds-live&scope=site}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|autore=Soara Menabò|anno=2021|titolo=Novità nella diagnosi genetica di iperplasia surrenale congenita da
deficit di 21-idrossilasi|rivista=L’Endocrinologo|numero=22|pp=103-108|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1007/s40619-021-00838-z|url=https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40619-021-00838-z.pdf|formato=pdf}}</ref>
== Epidemiologia ==
La prevalenza della malattia si attesta a 1/{{formatnum:10000}} con un'incidenza annuale compresa tra 1/{{formatnum:5000}} e 1/{{formatnum:15000}}.<ref name=":2">{{Cita web|url=https://www.orpha.net/it/disease/detail/418|titolo=Orphanet: Iperplasia congenita dei surreni|accesso=28 maggio 2024}}</ref> L'incidenza più alta è stata registrata in [[Nuova Zelanda]] (1/{{formatnum:26727}}),<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Natasha L.|cognome=Heather|nome2=Sumudu N.|cognome2=Seneviratne|nome3=Dianne|cognome3=Webster|data=1º marzo 2015|titolo=Newborn Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia in New Zealand, 1994–2013|rivista=The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism|volume=100|numero=3|pp=1002-1008|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1210/jc.2014-3168|url=http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-3168}}</ref> seguita a breve distanza dal [[Giappone]] ([[Tokyo]] 1/{{formatnum:21264}} e [[Sapporo]] 1/{{formatnum:20756}}),<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Shuntaro|cognome=Morikawa|nome2=Akie|cognome2=Nakamura|nome3=Kaori|cognome3=Fujikura|data=2014|titolo=Results from 28 Years of Newborn Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia in Sapporo|rivista=Clinical Pediatric Endocrinology|volume=23|numero=2|pp=35-43|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1297/cpe.23.35|url=http://dx.doi.org/10.1297/cpe.23.35}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Atsumi|cognome=Tsuji|nome2=Kaoru|cognome2=Konishi|nome3=Satomi|cognome3=Hasegawa|data=2015-12|titolo=Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia in Tokyo, Japan from 1989 to 2013: a retrospective population-based study|rivista=BMC Pediatrics|volume=15|numero=1|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1186/s12887-015-0529-y|url=http://dx.doi.org/10.1186/s12887-015-0529-y}}</ref> mentre quella più bassa è stata registrata in [[Cina]] (1/{{formatnum:6084}}).<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Kun|cognome=Zhong|nome2=Wei|cognome2=Wang|nome3=Falin|cognome3=He|data=3 agosto 2015|titolo=The status of neonatal screening in China, 2013|rivista=Journal of Medical Screening|volume=23|numero=2|pp=59-61|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1177/0969141315597715|url=http://dx.doi.org/10.1177/0969141315597715}}</ref> Le forme più comuni di CAH sono: il deficit di [[Steroide 21-monoossigenasi|21-idrossilasi]] (21-OHD )e il deficit di 11β-idrossilasi, mentre la più rara è quella da deficit di 17-α-idrossilasi (17α-OHD).<ref name=":0" /><ref name=":1" />
Negli [[Stati Uniti d'America|Stati Uniti]] l'incidenza è maggiore nelle popolazioni di [[nativi americani]] e [[Yupik]], mentre nella popolazione caucasica l'incidenza si attesta a 1/{{formatnum:15000}}.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Asmaa Adel|cognome=Milyani|nome2=Abdulmoein Eid|cognome2=Al-Agha|nome3=Mashael|cognome3=Al-zanbagi|data=11 maggio 2018|titolo=Initial presentations and associated clinical findings in patients with classical congenital adrenal hyperplasia|rivista=Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism|volume=31|numero=6|pp=671-673|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1515/jpem-2018-0029|url=http://dx.doi.org/10.1515/jpem-2018-0029}}</ref>
==
Il 90-95% dei casi sono causati da una mutazione nel [[gene]] ''CYP21A2'', localizzato sul [[cromosoma 6]]<nowiki/>p21.3, che codifica per un enzima che controlla il cortisolo e la produzione di aldosterone. Altri geni sono coinvolti in maniera meno frequente e determinano le seguenti varianti: da deficit di [[Steroide 17alfa-monoossigenasi|17-α-idrossilasi]], da deficit di [[3(o 17)beta-idrossisteroide deidrogenasi|3-β-idrossisteroido deidrogenasi]], da deficit di 11-β-idrossilasi, da deficit di citocromo P450 ossidoreduttasi e iperplasia surrenalica lipoide congenita.<ref name=":2" />
Il [[rischio]] di contrarre la malattia dipende dal fatto che i [[Genitore|genitori]] siano o meno dei [[Portatore sano|portatore]] della mutazione: qualora solo uno dei genitori sia portatore il [[feto]] sarà un portatore sano e non presenterà [[Sintomo|sintomi]], nel caso invece in cui entrambi i genitori siano portatori della mutazione il rischio che il feto presenti sintomi è pari a circa il 25%, mentre la probabilità che sia portatore è del 50%.<ref name=":3">{{Cita pubblicazione|nome=Fady|cognome=Hannah-Shmouni|nome2=Wuyan|cognome2=Chen|nome3=Deborah P.|cognome3=Merke|data=2017-06|titolo=Genetics of Congenital Adrenal Hyperplasia|rivista=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=46|numero=2|pp=435-458|lingua=en|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1016/j.ecl.2017.01.008|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889852917300087}}</ref>
CAH da deficit della 21-idrossilasi è presente in tutte le popolazioni, mentre quella da deficit dell'11-β-idrossilasi è più comune negli individui con discendenza iraniana, ebrea o marocchina.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Robson A. C.|cognome=Apóstolos|nome2=Ana Karina|cognome2=Canguçu-Campinho|nome3=Renata|cognome3=Lago|data=5 ottobre 2018|titolo=Gender Identity and Sexual Function in 46,XX Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia Raised as Males|rivista=Archives of Sexual Behavior|volume=47|numero=8|pp=2491-2496|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1007/s10508-018-1299-z|url=http://dx.doi.org/10.1007/s10508-018-1299-z}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Speiser|cognome=PW|nome2=Arlt|cognome2=W|nome3=Auchus|cognome3=RJ|data=12 settembre 2019|titolo=Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an endocrine society clinical practice guideline|rivista=Yearbook of Paediatric Endocrinology|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1530/ey.16.8.5|url=http://dx.doi.org/10.1530/ey.16.8.5}}</ref>
==
=== Complicanze ===
A seconda del tipo e della gravità del difetto a livello enzimatico, il [[paziente]] può manifestare diverse alterazioni nella produzione di [[Mineralcorticoide|mineralcorticoidi]], [[Glucocorticoide|glucocorticoidi]] e [[Ormone sessuale|ormoni sessuali]] sia a livello [[Surrene|surrenalico]] che [[gonadi]]co. La riduzione dell'attività degli enzimi coinvolti nella produzione di cortisolo porta alla sovra-stimolazione cronica della corteccia surrenale e all'accumulo di precursori prossimali al blocco enzimatico.<ref name=":4">{{Cita pubblicazione|nome=Hedi L|cognome=Claahsen - van der Grinten|nome2=Phyllis W|cognome2=Speiser|nome3=S Faisal|cognome3=Ahmed|data=12 gennaio 2022|titolo=Congenital Adrenal Hyperplasia—Current Insights in Pathophysiology, Diagnostics, and Management|rivista=Endocrine Reviews|volume=43|numero=1|pp=91-159|lingua=en|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1210/endrev/bnab016|url=https://academic.oup.com/edrv/article/43/1/91/6271518}}</ref> Solo nei casi di varianti alla 21-idrossilasi e all'11beta-idrossilasi, la virilizzazione dei maschi è inadeguata, mentre nelle femmine non si osserva alcun difetto.<ref name=":0" />
Il blocco della biosintesi del cortisolo è responsabile dell'eccessiva produzione dell'[[ormone di rilascio della corticotropina]] (CRH) e dell'[[ormone adrenocorticotropo]] (ATCH) che portano all'iperplasia surrenale e dell'[[ipofisi]].<ref name=":1" />
== Anatomia patologica ==
A livello istologico si può osservare:<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Ahmad|cognome=Alam|nome2=Neeraj Kumar|cognome2=Agrawal|nome3=Surya K|cognome3=Singh|data=2024-03|titolo=Congenital adrenal hyperplasia complicated by gonadotropin-dependent precocious puberty|rivista=BMJ Case Reports|volume=17|numero=3|pp=e257579|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1136/bcr-2023-257579|url=http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2023-257579}}</ref>
* iperplasia della corteccia surrenale
* un'architettura disorganizzata della midollare del surrene e della corteccia surrenale
* depositi lipidici che non possono entrare nei mitocondri per la sintesi degli steroidi
* ipertrofia dell'apparato iuxtaglomerulare
== Clinica ==
=== Segni e sintomi ===
I sintomi si presentano già in età [[Neonato|neonatale]]. Nei pazienti affetti da forme severe di CAH causata da deficit di 21-idrossilasi non prontamente trattati, possono presentarsi crisi potenzialmente fatali di [[Iponatriemia|iponatremia]], [[iperkaliemia]], [[acidosi]] e [[shock]]. Nei bambini in cui la produzione di aldosterone risulta lievemente superiore corrono un rischio inferiore di avere tali crisi.
L'accumulo di precursori prossimali determina un aumento della sintesi di androgeni surrenalici con conseguente [[Mascolinizzazione|virilizzazione]] di vario grado nei [[Apparato genitale femminile|genitali femminili]] esterni (aumento delle dimensioni del [[clitoride]] e fusione delle [[Piccole labbra|labbra]]), mentre nessun difetto è percepibile nei [[Apparato genitale maschile|genitali maschili]] esterni. I [[dotti di Müller]] si sviluppano normalmente ad eccezione della formazione di una cavità che collega l'[[uretra]] e la [[vagina]]. Il [[dotto di Wolff]] si sviluppa normalmente nei [[Maschio|maschi]] ma risulta assente nelle [[Sesso (biologia)|femmine]] in cui continua ad essere prodotto l'NR2F2responsabile della sua involuzione.<ref name=":4" /><ref>{{Cita pubblicazione|nome=Zhao|cognome=F|nome2=Franco|cognome2=HL|nome3=Rodriguez|cognome3=KF|data=11 settembre 2018|titolo=Elimination of the male reproductive tract in the female embryo is promoted by COUP-TFII in mice|rivista=Yearbook of Paediatric Endocrinology|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1530/ey.15.6.11|url=http://dx.doi.org/10.1530/ey.15.6.11}}</ref>
L'eccesso di androgeni può causare il rapido sviluppo corporeo, una rapida maturazione scheletrica e un'altezza ridotta.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Kalpana|cognome=Muthusamy|nome2=Mohamed B.|cognome2=Elamin|nome3=Galina|cognome3=Smushkin|data=2010-09|titolo=Adult Height in Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Metaanalysis|rivista=The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism|volume=95|numero=9|pp=4161-4172|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1210/jc.2009-2616|url=http://dx.doi.org/10.1210/jc.2009-2616}}</ref> In pazienti non trattati immediatamente c'è il rischio di andare incontro alla pubertà precoce. Nelle donne con CAH sotto controllo il [[menarca]] risulta regolare,<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Thomas M.K.|cognome=Völkl|nome2=Lisa|cognome2=Öhl|nome3=Manfred|cognome3=Rauh|data=2011|titolo=Adrenarche and Puberty in Children with Classic Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency|rivista=Hormone Research in Paediatrics|volume=76|numero=6|pp=400-410|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1159/000333696|url=http://dx.doi.org/10.1159/000333696}}</ref> mentre le pazienti non trattate possono presentare [[acne]], [[irsutismo]], [[Alopecia androgenetica|calvizie]], alterazioni delle abitudini corporee, [[ciclo mestruale]] irregolare e ridotta [[fertilità]].<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Larissa G.|cognome=Gomes|nome2=Tania A.S.S.|cognome2=Bachega|nome3=Berenice B.|cognome3=Mendonca|data=2019-01|titolo=Classic congenital adrenal hyperplasia and its impact on reproduction|rivista=Fertility and Sterility|volume=111|numero=1|pp=7-12|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1016/j.fertnstert.2018.11.037|url=http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.11.037}}</ref> Nei maschi non trattati possono presentarsi ipogonadismo e tumori surrenalici benigni.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Carolina Taddeo|cognome=Mendes-dos-Santos|nome2=Daniel Lahan|cognome2=Martins|nome3=Gil|cognome3=Guerra-Júnior|data=2018|titolo=Prevalence of Testicular Adrenal Rest Tumor and Factors Associated with Its Development in Congenital Adrenal Hyperplasia|rivista=Hormone Research in Paediatrics|volume=90|numero=3|pp=161-168|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1159/000492082|url=http://dx.doi.org/10.1159/000492082}}</ref>
I pazienti affetti da forme lievi di CAH presentano una riduzione dell'[[Attività catalitica|attività enzimatica]] al 25-50% con una conseguente produzione basale di cortisolo e aldosterone normale, ma livelli di androgeni lievemente superiori alla norma. Questo può causare acne, [[pubertà]] precoce, maturazione scheletrica accelerata anche se in molti casi, specialmente nei maschi, risulta asintomatica. Donne e ragazze possono presentare irsutismo, [[oligomenorrea]], acne e ridotta fertilità.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Henrik|cognome=Falhammar|nome2=Anna|cognome2=Nordenström|data=17 giugno 2015|titolo=Nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: clinical presentation, diagnosis, treatment, and outcome|rivista=Endocrine|volume=50|numero=1|pp=32-50|accesso=28 maggio 2024|doi=10.1007/s12020-015-0656-0|url=http://dx.doi.org/10.1007/s12020-015-0656-0}}</ref>
Ulteriori sintomi legati allo squilibrio ormonale sono:<ref name=":3" />
* obesità
* ipertensione
* iperglicemia
* cataratta
* infezioni urinarie ricorrenti
=== Esami di laboratorio e strumentali ===
Nelle femmine che nascono con genitali ambigui, la diagnosi viene fatta direttamente alla [[nascita]]. I neonati possono inoltre essere sottoposti a screening per identificare le forme classiche, misurando i livelli di 17-idrossi-progesterone. Lo screening genetico conferma, inoltre, la diagnosi attraverso l'identificazione di una mutazione legata alla CAH.<ref name=":2" />
=== Diagnosi differenziale ===
Nelle donne adulte la diagnosi differenziale deve tener conto del [[Carcinoma dell'ovaio|tumore all'ovaio]] e della [[sindrome dell'ovaio policistico]] (PCOS).<ref name=":2" /> La diagnosi differenziale dovrà comunque tener conto anche di:<ref name=":3" />
* ipoplasia surrenale
* [[sindrome da insensibilità agli androgeni]]
* [[emorragia]] surrenale bilaterale
* difetti nella sintesi del [[testosterone]]
* [[Sindrome di Denys-Drash|sindrome di Denys-Dash]]
* disordini dello sviluppo sessuale
* deficit familiare di glucocorticoidi
* gestione dei [[Fluido|fluidi]] e degli [[Elettrolita|elettroliti]]
=== Diagnosi precoce ===
La diagnosi prenatale può essere effettuata mediante [[villocentesi]] o [[amniocentesi]].<ref name=":2" />
=== Risvolti psicologici ===
È spesso necessario un supporto psicologico.<ref name=":2" />
== Trattamento ==
=== Trattamento chirurgico ===
La vaginoplastica può essere eseguita nel primo anno di vita.<ref name=":2" />
=== Trattamento farmacologico ===
Tutti i bambini affetti da forme classiche di CAH trovano beneficio dall'assunzione di [[Glucocorticoide|glucocorticoidi]] e [[Mineralcorticoide|mineralcorticoidi]] almeno nel primo [[anno]] di vita.<ref name=":4" />
Si rende necessaria la [[terapia ormonale sostitutiva]] permanente per trattare l'insufficienza surrenalica e ridurre i livelli degli ormoni androgeni. L'[[idrocortisone]] aiuta a regolare i cicli mestruali e favorisce la fertilità nelle donne adulte e viene di solito somministrato ai bambini come terapia sostitutiva dei glucocorticoidi insieme al 9α-fludrocortisone acetato per la sostituzione dei mineralcorticoidi. I cicli mestruali, talvolta, possono essere regolarizzati con i [[Pillola anticoncezionale|contraccettivi orali]].<ref name=":2" />
=== Prognosi ===
I pazienti adeguatamente trattati hanno generalmente un'[[Speranza di vita|aspettativa di vita]] normale.<ref name=":2" />
=== Follow up ===
Molto importante per monitorare il dosaggio dei farmaci e modificarlo se necessario.<ref name=":2" />
== Note ==
<references />
== Bibliografia ==
*{{cita libro|autore=Harrison T.R.|titolo= Principi di medicina interna|editore= McGraw-Hill|città= Milano|anno= 2005|edizione=16|id= ISBN 88-386-2999-4}}
== Voci correlate ==
* [[Surrene]]
== Altri progetti ==
{{interprogetto
== Collegamenti esterni ==
* {{Collegamenti esterni}}
{{Controllo di autorità}}
{{Portale|biologia|medicina}}
[[Categoria:Malattie genetiche]]
[[Categoria:Malattie del sistema endocrino]]
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