Anticoagulante: differenze tra le versioni
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{{Disclaimer|medico}}
[[File:Blut-EDTA.jpg|thumb|Campioni di sangue con EDTA utilizzato come anticoagulante]]
Un '''anticoagulante''' è un composto capace di rallentare o interrompere il processo di [[coagulazione del sangue]], agendo sull'[[emostasi]] secondaria.
== Utilizzo degli anticoagulanti in medicina di laboratorio ==
L'impiego di sostanze anticoagulanti è indispensabile per l'esecuzione di tutte le analisi che devono essere effettuate su "sangue intero", come l'[[Emocromo|esame emocromocitometrico]], la [[velocità di eritrosedimentazione]] (VES), l'allestimento di strisci ematici su vetrino per eseguire la [[formula leucocitaria]] o l'esame morfologico di [[Eritrocita|globuli rossi]] e [[Leucocita|globuli bianchi]].
In commercio sono disponibili provette che contengono diversi tipi di anticoagulante, la cui scelta nella diagnostica di laboratorio è molto importante al fine di evitare interferenze nell'esecuzione degli esami richiesti o di conservare al meglio la morfologia degli elementi [[cellula]]ri per le indagini ematologiche.
== Utilizzo clinico degli anticoagulanti ==▼
Gli anticoagulanti si utilizzano anche ''in vivo'' come [[farmaco|farmaci]] per regolare la fluidità del sangue e vengono impiegati sia a scopo preventivo, quando si verificano in un paziente particolari condizioni che predispongono all'insorgenza di [[trombosi]], ad esempio dopo una [[frattura (medicina)|frattura ossea]], dopo un intervento chirurgico o in corso di [[fibrillazione atriale]], sia a scopo terapeutico, quando la trombosi si è già verificata ed è necessario impedire il distacco o l'estensione del trombo.▼
Sono possibili interazioni farmacologiche tra erbe ed anticoagulanti orali:▼
* potenziano l'effetto anticoagulante: [[Ganoderma lucidum|ganoderma Japonicum]], [[Salvia|salvia miltiorrhiza]], [[Ginkgo biloba|ginko]], [[Cinchona|china]], [[Allium sativum|aglio]], [[Hypericum perforatum|iperico]], [[Salix alba|salice bianco]], [[Spiraea|spirea]], [[Tamarindus indica|tamarindo]];▼
* diminuiscono l'effetto anticoagulante: [[passiflora]], [[Juniperus|ginepro]], [[Verbena officinalis|verbena officinale]] e [[Panax|ginseng]].▼
=== Efficacia e misura nel sangue dell'INR ===▼
L'effetto degli anticoagulanti è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche per lo stesso individuo. In pratica, la quantità del farmaco necessaria per persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte maggiori tra un individuo e▼
l'altro. Cambiando l'ordine di grandezza, la componente soggettiva è un elemento tanto rilevante che, per valutare l'efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento non alla quantità assunta, come avviene comunemente, ma ad un esame di laboratorio che misura il tempo che il sangue impiega a coagulare (tempo di attività protrombinica).▼
Il tempo di protrombina (TP) è misurato con l'indice percentuale INR (''Index Normalized Ratio'') che rappresenta l'indice più sicuro e corretto di cui disponiamo. L'INR è il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tempo di protrombina di una miscela di plasmi normali elevato alla potenza dell'ISI (''International Sensitivity Index''): il risultato è un numero che identifica la sensibilità del singolo kit utilizzato in laboratorio.▼
Il tutto è espresso dalla formula: {{tutto attaccato|INR = TP paziente / TP soggetto normale.}} Valori minori di 2 indicano sangue troppo denso, mentre valori maggiori di 3,5 indicano sangue troppo fluido, oltre 4 il rischio di sanguinamenti anche mortali. Nella fibrillazione atriale, in genere, è invece sufficiente arrivare a un'attività protrombinica in media del 40 per cento, o a un INR di 2-2,5.▼
Ai pazienti cui vengono somministrati anticoagulanti è richiesta l'analisi del sangue per misurare il tempo di protrombina.▼
== Anticoagulanti di uso comune in laboratorio ==▼
=== Eparina ===
L'[[eparina]] è considerata l'anticoagulante naturale per eccellenza, in quanto presente a bassi livelli nel sangue e nei tessuti. Agisce inibendo la [[trombina]] e altri fattori della coagulazione. Il campione che si ottiene impiegando questo anticoagulante è utilizzabile praticamente per ogni tipo di analisi biochimica, compresa la determinazione dei [[gas ematici]]. Causando però la formazione di [[aggregati leucocitari]] e soprattutto piastrinici non può essere utilizzato per l'esame emocromocitometrico.
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Il [[sodiopolietansulfonato]] è un anticoagulante usato prevalentemente nell'[[emocoltura]].
▲== Utilizzo clinico degli anticoagulanti ==
== Anticoagulanti utilizzati in clinica ==▼
▲Gli anticoagulanti si utilizzano anche ''in vivo'' come [[farmaco|farmaci]] per regolare la
▲Sono possibili interazioni farmacologiche tra erbe ed anticoagulanti orali:
▲* potenziano l'effetto anticoagulante: [[Ganoderma lucidum|ganoderma Japonicum]], [[Salvia|salvia miltiorrhiza]], [[Ginkgo biloba|ginko]], [[Cinchona|china]], [[Allium sativum|aglio]], [[Hypericum perforatum|iperico]], [[Salix alba|salice bianco]], [[Spiraea|spirea]], [[Tamarindus indica|tamarindo]];
▲* diminuiscono l'effetto anticoagulante: [[passiflora]], [[Juniperus|ginepro]], [[Verbena officinalis|verbena officinale]] e [[Panax|ginseng]].
==== Eparina ====
L'eparina è un [[glicosaminoglicano]] presente fisiologicamente nei granuli secretori delle [[Mastocita|mastcellule]]. Le molecole interagiscono con l'[[antitrombina]] circolante fornendo una difesa antitrombotica naturale.
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Tra le complicanze, la più frequente è rappresentata dalle manifestazioni [[emorragia|emorragiche]], che sono dose-dipendenti e possono riguardare sia la sede di iniezione ([[ecchimosi]] o [[ematoma|ematomi]]), sia sedi distanti ([[epistassi]], [[ematuria]] ecc.). La complicanza più temibile è la [[Trombocitopenia indotta da eparina]] (sindrome HIT): si tratta, paradossalmente, di una complicanza protrombotica potenzialmente fatale che si osserva nel 3% dei pazienti trattati con Eparina Non Frazionata (ENF) e nello 0,5% di quelli trattati con Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM). Il suo riscontro è assai più frequente nei pazienti chirurgici rispetto ai pazienti internistici.
==== Anticoagulanti orali ====<!-- Anticoagulanti orali punta qui. Se aggiorni il titolo della sezione aggiorna il redirect! -->
La terapia anticoagulante costituisce il trattamento d'elezione nella prevenzione primaria e secondaria dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (valvolare e non valvolare), e della embolia polmonare in pazienti con trombosi venosa: in particolare con anticoagulanti orali indiretti se c'è un rischio moderato o alto di trombosi venosa.
Dabigatran e inibitori del [[fattore X]] da
=====
[[Warfarin]], [[acenocumarolo]], [[fenprocumone]] derivano dal [[dicumarolo]], una variante di [[cumarina]]. Sono detti ''anticoagulanti indiretti'' in quanto non bloccano la cascata della [[coagulazione del sangue|coagulazione]] ma inibiscono a monte la formazione dei [[Coagulazione del sangue#I fattori coagulanti|fattori della coagulazione]] [[vitamina K]] dipendenti (fattore II, VII, IX e X). La loro azione completa si raggiunge dopo alcuni giorni dall'inizio della somministrazione, ma la quantità da somministrare va monitorata attraverso la verifica periodica dell'[[tempo di protrombina|INR]], data la grande variabilità nell'assorbimento della molecola (da soggetto a soggetto, e con dosi giornaliere anche molto diverse nell'arco della stessa settimana) e l'interferenza con un grandissimo numero di sostanze (farmaci e alimenti). Anche controllando l'INR nel sangue con una frequenza di due-tre volte al mese, solo il 60% dei pazienti in cura con Warfarin viene mantenuto in un INR ideale tra 2.0 e 3.0.<ref>[https://www.wikijournalclub.org/wiki/RE-LY] citando lo studio RE-LY</ref>.
Questo tipo di antiaggreganti (dicumaròlici) e la vitamina K sono antagonisti competitivi: la vitamina K può essere utilizzata in caso di sovradosaggio di questi farmaci (prima che inizi una emorragia) per ridurne l'effetto. Viceversa, occorre prestare attenzione all'assunzione di alimenti ricchi di vitamina K, per le interazioni col farmaco (microgrammi = 1/1000 mg, per 100 g/parte edibile a crudo:<br />
* molto alta (>1 milligrammo): [[Ocimum basilicum|basilico]] se essiccato, [[Thymus|timo]], [[salvia]] ({{M|
* per bio-disponibilità, anche se il contenuto di filochinone è molto minore: [[Spinacia oleracea|spinaci]] (498 µg), [[Brassica oleracea|cavoli]], [[Brassica oleracea var. italica|broccoli]], [[Brassica oleracea var. botrytis|cavolfiori]].<ref>{{Cita web|http://www.valori-alimenti.com/cerca/fillochinone-vit-k.php|Alimenti che contengono Fillochinone (Vit. K) (decrescente)|21 luglio 2015}}</ref>
La cottura non rimuove quantità significative di vitamina K dagli alimenti, e quindi non cambia il rischio di interazione col farmaco. Di contro, già a {{M|40|
Come le altre vitamine liposolubili, la vitamina K si accumula nell'organismo, per cui oltre alla dose/die probabilmente non superata, è importante anche la quantità di cibi ingeriti nel riferimento di una settimana. Nel caso di pomodori e finocchi, la cottura ha un parziale effetto di inattivazione della vitamina K.
Una interazione più importante alimenti-anticoagulanti è con l'aglio e cipolla, inibitori del [[Coagulazione del sangue#Emostasi primaria|trombossano]] -che con l'ADP è necessario per le piastrine che per ultime si accumulano nel coagulo fino a formare il tappo emostatico. L'aglio contiene ajoene e adenosina, la cipolla [[adenosina]] (i cui [[Recettori per l'adenosina|recettori]] regolano l'afflusso di sangue nelle coronarie). Inoltre, contengono [[zolfo]] biodisponibile: il corretto bilanciamento degli aminoacidi a base di zolfo (Sulfur amino acids -SAAs) quali [[cisteina]], [[omocisteina]], [[metionina]] e [[taurina]], è considerato un fattore di rischio cardiovascolare. Tuttavia
L'[[acido acetilsalicilico]] non appartiene alla classe dei farmaci anticoagulanti, ma svolge comunque un effetto antiaggregante e di fluidificazione del sangue ed è usato spesso con effetto potenziante in associazione con farmaci anticoagulanti (per esempio Clopidogrel). Oltre all'interazione fra anticoagulanti e alimenti ricchi di vitamina K (che riducono l'efficacia di alcuni farmaci), di contro non è trascurabile l'effetto potenziante degli alimenti ricchi di acido salicilico. Tra i vegetali con il più alto livello salicilico abbiamo:<ref>{{Cita web|http://www.food-info.net/it/qa/qa-fi27.htm/|Concentrazioni di salicilati negli alimenti}}</ref>,▼
{{C|Ne esistono numerosi altri|medicina|marzo 2023}}
Di recente introduzione, il [[dabigatran]] è un inibitore diretto della trombina. Somministrabile per via orale, non necessita di monitoraggio mediante controlli periodici dell'INR né di aggiustamenti posologici. La sua efficacia e la sua sicurezza sono risultate pari o superiori a quelle di dosi aggiustate di warfarin in pazienti con [[fibrillazione atriale]] non valvolare, seguiti per almeno due anni in uno studio clinico.▼
▲=== Efficacia e misura nel sangue dell'INR ===
▲L'effetto degli anticoagulanti è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche per lo stesso individuo. In pratica, la quantità del farmaco necessaria per persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte maggiori tra un individuo e
▲l'altro. Cambiando l'ordine di grandezza, la componente soggettiva è un elemento tanto rilevante che, per valutare l'efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento non alla quantità assunta, come avviene comunemente, ma ad un esame di laboratorio che misura il tempo che il sangue impiega a coagulare (tempo di attività protrombinica).
▲Il tempo di protrombina (TP) è misurato con l'indice percentuale INR (''Index Normalized Ratio'') che rappresenta l'indice più sicuro e corretto di cui disponiamo. L'INR è il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tempo di protrombina di una miscela di plasmi normali elevato alla potenza dell'ISI (''International Sensitivity Index''): il risultato è un numero che identifica la sensibilità del singolo kit utilizzato in laboratorio.
▲Il tutto è espresso dalla formula: {{tutto attaccato|INR = TP paziente / TP soggetto normale.}} Valori minori di 2 indicano sangue troppo
▲Ai pazienti cui vengono somministrati anticoagulanti è richiesta l'analisi del sangue per misurare il tempo di protrombina.
=== L'acido acetilsalicilico ===
▲L'[[acido acetilsalicilico]] non appartiene alla classe dei farmaci anticoagulanti, ma svolge comunque un effetto antiaggregante
* molto alta (> 1 mg): [[Rubus ulmifolius|more]], [[Vaccinium|mirtilli]], pere delle Indie, [[uva passa]]; [[peperoni]], [[Solanum lycopersicum|pomodori]], radicchio, [[Cichorium intybus|cicoria]]; [[Mandorla|mandorle]], [[Arachide (seme)|arachidi]]; Canella, [[Cuminum cyminum|cumino]], Polvere di [[curry]], [[Anethum graveolens|aneto]] essiccato, garam masalla, [[Origanum|origano]], peperoncino piccante, [[Rosmarinus officinalis|rosmarino]], [[Thymus|timo]], [[curcuma]], [[mostarda]];
* alta (tra 0,5 e 1 mg): [[Medicago sativa|erba medica]], [[Brassica oleracea var. italica|broccoli]], [[Cucumis sativus|cetriolo]], [[Vicia faba|fave]], [[Spinacia oleracea|spinaci]], [[Solanum tuberosum|patate]] dolci, [[Granny Smith|mele granny smith]], [[Persea americana|avocado]] fresco, [[Ciliegia|ciliegie]], uva rossa, [[Citrus reticulata|mandarino fresco]], [[Citrus × tangelo|tangelo]] fresco, [[Pinolo|pinoli]], [[macadamia]], [[Pistacia vera|pistacchio]], [[vegemite]].
Le dosi di ASA nei farmaci sono ben più alte, dell'ordine di 0,6-0,9 g/[[giorno|die]] nei bambini e di 1-3 g/die negli adulti, perciò difficilmente vengono variate in modo significativo dalle quantità di salicilati assunte tramite l'alimentazione (anche mangiando etti dei cibi a più alto contenuto di salicilati, ne apportiamo qualche mg), e diviene quindi trascurabile l'interazione fra cibi con salicilati e farmaci contenenti ASA.
Non lo è invece l'interazione fra cibi con salicilati (mg/ 100 g parte edibile) e farmaci anticoagulanti cumarinici, dato che sono assunti in dosi dello stesso [[Ordini di grandezza|ordine di grandezza]] (2,5-5 mg/die), oltre al fatto che è oggetto di studio e non del tutto chiaro in che modo l'ASA potenzi l'effetto di alcuni anticoagulanti, e il relativo effetto collaterale di emorragia interna, in particolare di emorragia cerebrale e/o su soggetti anziani, che sono poi anche quelli più esposti all'opposto rischio trombotico.
▲Di recente introduzione, il [[dabigatran]] è un inibitore diretto della trombina. Somministrabile per via orale, non necessita di monitoraggio mediante controlli periodici dell'INR né di aggiustamenti posologici. La sua efficacia e la sua sicurezza sono risultate pari o superiori a quelle di dosi aggiustate di warfarin in pazienti con [[fibrillazione atriale]] non valvolare, seguiti per almeno due anni in uno studio clinico.
== Note ==
<references />
== Bibliografia ==
* {{Cita libro|cognome=Goodman|cognome2=Gillman|titolo=The pharmacological basis of therapeutics|edizione=9|editore=
▲* {{Cita libro|cognome=Goodman|cognome2=Gillman|titolo=The pharmacological basis of therapeutics|edizione=9|editore=[[McGraw-Hill, Publishing Group Italia|McGraw-Hill Libri Italia]]|anno=1997}}
== Voci correlate ==
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== Altri progetti ==
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== Collegamenti esterni ==
* {{Collegamenti esterni}}
* {{Treccani|anticoagulante_(Dizionario-di-Medicina)|Anticoagulante}}
{{Antitrombotici}}
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