Appendicite: differenze tra le versioni
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{{Infobox malattia
|Immagine=Acute Appendicitis.jpg
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Per '''appendicite''' s'intende l'[[infiammazione]] dell'[[appendice vermiforme]] che fino alla metà dell'800 fu conosciuta come ''tiflite'' o ''peritiflite'' perché erroneamente attribuita al [[cieco (anatomia)|cieco]] (dal [[lingua greca|greco]]: ''τυφλός'': ''cieco''). Si fa distinzione tra una forma acuta e una cronica. I [[sintomi]] più comuni comprendono [[dolore addominale]] al quadrante inferiore destro, [[nausea]], [[vomito]] e inappetenza. Tuttavia, circa il 40% dei casi non presenta questi sintomi tipici.<ref name=Graf1996>{{Cita pubblicazione|cognome1=Graffeo|nome1=Charles S. |cognome2=Counselman |nome2=Francis L. |titolo=Appendicitis |rivista=Emergency Medicine Clinics of North America |data=
L'appendicite è causata da un'ostruzione della cavità dell'appendice<ref name=Piep1982>{{Cita pubblicazione|autore=Pieper R, Kager L, Tidefeldt U |titolo=Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. One of the most common causes of this is an acute viral infection which causes lymphoid hyperplasia and therefore obstruction. An experimental study in the rabbit |rivista=Acta Chirurgica Scandinavica |volume=148 |numero=1 |pp=63–72 |anno=1982 |pmid=7136413}}</ref> che può essere dovuta a [[fecaloma|coproliti]], a infiammazioni di origine virale a carico del tessuto linfoide, a [[parassiti]], [[calcoli biliari]] o [[neoplasia|neoplasie]].<ref name="Har2012">{{Cita libro|curatore-cognome1=Longo |curatore-nome1=Dan L. |titolo=Harrison's principles of internal medicine.|data=2012|editore=McGraw-Hill|città=New York|isbn=978-0-07-174889-6|p=Chapter 300|edizione=18th|url=http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331&Sectionid=40727094|accesso=6 novembre 2014}}</ref> L'ostruzione porta a un aumento della pressione nell'appendice, a una diminuzione del flusso di sangue ai tessuti della stessa e a una proliferazione [[batterio|batterica]] all'interno che è la causa diretta dell'infiammazione.<ref name="Har2012" /><ref name="Tint2011">{{Cita libro|cognome1=Tintinalli|nome1=editor-in-chief Judith E.|titolo=Emergency medicine : a comprehensive study guide|data=2011|editore=McGraw-Hill|città=New York|isbn=978-0-07-174467-6|p=Chapter 84|edizione=7.|url=http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=348&Sectionid=40381551|accesso=6 novembre 2014}}</ref> La combinazione tra l'infiammazione, la riduzione del flusso sanguigno all'appendice e la sua distensione provoca la lesione dei tessuti e la [[necrosi|loro morte]].<ref name =Schw2010>{{Cita libro|titolo=Schwartz's principles of surgery|data=2010|editore=McGraw-Hill, Medical Pub. Division|città=New York|isbn=978-0-07-154770-3|p=Chapter 30|edizione=9th}}</ref> Se questo processo non viene trattato, l'appendice può scoppiare rilasciando batteri nella [[cavità addominale]], con conseguente grave dolore addominale e verificarsi delle complicanze.<ref name =Schw2010/><ref name=Barrett2013>{{Cita pubblicazione|cognome1=Barrett|nome1=ML|cognome2=Hines|nome2=AL|cognome3=Andrews|nome3=RM|titolo=Trends in Rates of Perforated Appendix, 2001–2010 |pubblicazione=Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Brief #159 |editore=Agency for Healthcare Research and Quality |data=
La [[diagnosi]] di appendicite è in gran parte basata sui [[segno (medicina)|segni]] e sintomi del paziente.<ref name=Tint2011/> Nei casi in cui la diagnosi non può essere fatta sulla base della storia della persona e dell'esame fisico, una stretta osservazione, esami di laboratorio e tecniche di [[imaging biomedico]] possono essere utili. I due test di imaging più comuni sono l'[[ecografia]] e la [[tomografia computerizzata]] (TC).<ref name=Paul2003>{{Cita pubblicazione|cognome1=Paulson|nome1=EK|cognome2=Kalady|nome2=MF|cognome3=Pappas|nome3=TN|titolo=Clinical practice. Suspected appendicitis.|rivista=The New England Journal of Medicine|data=16 gennaio 2003|volume=348|numero=3|pp=236–42|pmid=12529465|doi=10.1056/nejmcp013351}}</ref> Nel rilevare l'appendicite acuta la TC ha dimostrato di essere più precisa dell'ecografia<ref name=Shogilev2014>{{Cita pubblicazione|cognome1=Shogilev|nome1=DJ|cognome2=Duus|nome2=N|cognome3=Odom|nome3=SR|cognome4=Shapiro|nome4=NI|titolo=Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014.|rivista=The Western Journal of Emergency Medicine|data=
(quest'ultima parte è contraddittoria, dev'essere verificata).
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==Epidemiologia==
[[File:Appendicitis world map-Deaths per million persons-WHO2012.svg|thumb|left|upright=1.3|Decessi conseguenti ad appendicite per milione di persone nel 2012.{{
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L'appendicite rappresenta una delle malattie più frequenti in assoluto e la prima causa di [[addome acuto]] chirurgico. Colpisce entrambi i sessi a tutte le età ma soprattutto tra i 5 e i 40 anni;<ref name=pmid22411604>{{Cita pubblicazione|cognome=Ellis|nome=H|titolo=Acute appendicitis.|rivista=British Journal of Hospital Medicine |data=
[[File:Appendicitis world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|upright=1.3|''[[Disability-adjusted life year]]'' relativo all'appendicite per 100.000 abitanti nel 2004.<ref>{{Cita web|url=http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html |titolo=WHO Disease and injury country estimates |anno=2009 |opera=World Health Organization |accesso=11 novembre 2009|urlarchivio= https://web.archive.org/web/20091111101009/http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html|dataarchivio= 11
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Si calcola che circa il 7% della popolazione del mondo occidentale vada incontro prima o poi a un attacco appendicolare e l'1% subisca un intervento di appendicectomia. La malattia è molto meno diffusa in [[Africa]] e in [[Asia]]<ref name=zannini>G. Zotti in G. Zannini - Chirurgia Generale - II Volume - Uses - Firenze, 1985</ref>. Nel 2013 ha causato 72.000 decessi a livello globale, in diminuzione rispetto agli 88.000 registrati nel 1990.<ref name=GBD2014/> Negli [[Stati Uniti]], nel 2010 ci sono stati circa 293.000 ricoveri che hanno coinvolto l'appendicite.<ref name=Barrett2013/> Sempre negli Stati Uniti, l'appendicite è una delle [[diagnosi]] più frequenti per le visite al pronto soccorso che comportano il ricovero ospedaliero tra i bambini di età compresa tra 5 e 17 anni.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Wier |nome1=Lauren M. |nome2=Hao |cognome2=Yu |cognome3=Owens |nome3=Pamela L. |cognome4=Washington |nome4=Raynard |url=http://hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb157.jsp |titolo=Overview of Children in the Emergency Department, 2010 |opera=Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Brief #157 |editore=Agency for Healthcare Research and Quality |data=
==Cenni anatomici==
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[[File:McBurney's point.jpg|thumb|Il punto di McBurney.]]
Tale variabilità di posizione comporta possibilità di rapporti con organi assai diversi ([[colecisti]], [[rene]], [[ovaio]]) e spiega le difficoltà di [[diagnosi|inquadramento diagnostico]] che talora si riscontrano.
Con il cieco in posizione normale la proiezione della base dell'appendice sulla parete addominale cade in corrispondenza del [[punto di McBurney]], così chiamato in onore del chirurgo [[McBurney Charles|Charles McBurney]] che alla fine dell'800 lo individuò per la prima volta<ref>McBurney Charles - II. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis - Ann Surg. 1891 April; 13(4): 233–254 - PMCID: PMC1428594</ref><ref>McBurney Charles - IV. The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis, with a Description of a New Method of Operating - Ann Surg. 1894 July 20(1): 38–43 - PMCID: PMC1493708</ref>, descrivendo una nuova via di [[laparatomia|accesso laparotomico]] negli interventi di appendicectomia (in realtà già individuata precedentemente da Louis L. MacArthur)<ref name=yale>Steven H. Yale, Kenneth A. Musana. Charles Heber McBurney (1845-1913). ''Clin Med Res'' 2005 August; 3(3): 187-189</ref> e che corrisponde al punto di unione dei due terzi medi con il terzo laterale di una linea ideale che unisce l'[[ombelico]] alla [[spina iliaca anteriore superiore]] (più propriamente '' '1.5 - 2 inches from the anterior spinous process' '' secondo la indicazione originale di McBurney).
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[[File:Dolore appendicolare.svg|thumb|left|Sedi di dolore appendicolare.]]
L'appendicite acuta può presentarsi con una sintomatologia tipica ma il più delle volte si presenta con [[quadro clinico|quadri clinici]] anche molto fuorvianti. Generalmente, i [[segno (medicina)|segni]] e i [[sintomo|sintomi]] dell'appendicite acuta sono [[dolore addominale]], [[nausea]], [[vomito]], [[anoressia]] e [[febbre]], quest'ultima di solito non molto elevata con valori intorno ai 38 °C. Può essere presente sia [[diarrea]] sia [[stipsi]]. Alcune volte l'appendicite può esordire con un dolore in sede [[Epigastrio|epigastrica]] o [[Mesogastrio|mesogastrica]] che successivamente si localizza alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica normale dovuto all'irritazione della parte addominale causata da una appendicite gonfia e infiammata. Altre volte il dolore è localizzato in sedi anche molto distanti e può simulare una [[colica]] [[bile|biliare]] o [[colica renale|renale]] destra (appendice retrocecale ascendente) o una patologia [[vescica urinaria|vescicale]] o [[ginecologia|ginecologica]] (appendice pelvica).
Altri segni clinici includono reperti localizzati nella fossa iliaca destra. La parete addominale diventa molto sensibile alla palpazione (una pressione delicata); vi può essere un forte dolore conseguente all'improvviso rilascio di una profonda pressione nel basso addome (tenerezza di rinvio). Se l'appendice è retrocecale (localizzata dietro il [[cieco]]), la pressione profonda nel quadrante inferiore destro potrebbe non riuscire a suscitare tenerezza (appendice silenziosa). Questo perché il cieco, disteso dai gas, protegge l'appendice infiammata dalla pressione. Allo stesso modo, se l'appendice si trova interamente all'interno della [[pelvi]], vi è tipicamente una completa assenza di rigidità addominale. In questi casi, un esame rettale digitale suscita la sensibilità nella sacca rettale.
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===Imaging biomedico===
Nei bambini, l'esame clinico è importante per determinare quali, tra coloro che accusano dolore addominale, dovrebbero essere sottoposti a una visita chirurgica immediata e quali esaminati tramite tecniche di [[imaging biomedico]].<ref name="pmid17652298">{{Cita pubblicazione|coautori=Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE |titolo=Does this child have appendicitis?|wkautore2=Julie Story Byerley |rivista=JAMA |volume=298 |numero=4 |pp=438–51 |anno=2007 |pmid=17652298 |pmc=2703737 |doi=10.1001/jama.298.4.438 |url=http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.298.4.438}}</ref> A causa dei rischi per la salute correlati all'esposizione dei bambini alle [[radiazioni ionizzanti]], l'[[ecografia]] rappresenta la metodica di prima scelta, mentre la [[tomografia computerizzata]] può essere utilizzata quando i risultati della prima risultano essere inconcludenti.<ref name="ACRfive">{{Cita pubblicazione|autore1= American College of Radiology |wkautore1= American College of Radiology |titolo= Five Things Physicians and Patients Should Question |editore= [[American College of Radiology]] |opera= Choosing Wisely: an initiative of the [[ABIM Foundation]] |url= http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_Amer_Coll_Radiology.pdf |accesso= 17 agosto 2012 |urlmorto= no |urlarchivio= https://web.archive.org/web/20120416220509/http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_Amer_Coll_Radiology.pdf |dataarchivio= 16 aprile 2012 }}</ref><ref name="effectiveusct">{{Cita pubblicazione|cognome1= Krishnamoorthi |nome1= R. |cognome2= Ramarajan |nome2= N. |cognome3= Wang |nome3= N. E. |cognome4= Newman |nome4= B. |cognome5= Rubesova |nome5= E. |cognome6= Mueller |nome6= C. M. |cognome7= Barth |nome7= R. A. | doi = 10.1148/radiol.10100984 |titolo= Effectiveness of a Staged US and CT Protocol for the Diagnosis of Pediatric Appendicitis: Reducing Radiation Exposure in the Age of ALARA |rivista= Radiology |volume= 259 |numero= 1 |pp= 231–239 |anno= 2011 | pmid = 21324843 }}</ref><ref name="appendicitischildren">{{Cita pubblicazione|cognome1= Wan |nome1= M. J. |cognome2= Krahn |nome2= M. |cognome3= Ungar |nome3= W. J. |cognome4= Caku |nome4= E. |cognome5= Sung |nome5= L. |cognome6= Medina |nome6= L. S. |cognome7= Doria |nome7= A. S. | doi = 10.1148/radiol.2502080100 |titolo= Acute Appendicitis in Young Children: Cost-effectiveness of US versus CT in Diagnosis--A Markov Decision Analytic Model |rivista= Radiology |volume= 250 |numero= 2 |pp= 378–386 |anno= 2009 | pmid = 19098225 }}</ref> La TC è più accurata degli ultrasuoni per la diagnosi di appendicite negli adulti e negli adolescenti con una [[Sensibilità (statistica)|sensibilità]] del 94% e una [[specificità]] del 95%. L'ecografia dimostra di avere una sensibilità globale dell'86% e una specificità dell'81%.<ref>{{Cita pubblicazione|coautori=Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ |titolo=Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents |rivista=Annals of Internal Medicine |volume=141 |numero=7 |pp=537–46 |data=
====Ecografia====
[[File:SonoAppendizitis.JPG|thumb|Immagine [[ecografia]] in un caso di appendicite acuta.]]
L'ecografia addominale, preferibilmente eseguita con [[ecografia doppler|tecnica doppler]], è utile per diagnosticare l'appendicite, specialmente nei pazienti pediatrici. Gli [[ultrasuoni]] possono mostrare una raccolta di fluidi liberi nella fossa iliaca destra e un aumento del flusso sanguigno nell'appendice. Altri segni ecografici secondari di appendicite acuta includono la presenza di grasso mesenterico ecogeno che circonda l'appendice e l'ombra acustica di un'appendicolite.<ref name="ReferenceA">{{Cita pubblicazione|cognome1=Reddan|nome1=Tristan|cognome2=Corness|nome2=Jonathan|cognome3=Mengersen|nome3=Kerrie|wkautore3= Kerrie Mengersen |cognome4=Harden|nome4=Fiona|titolo=Ultrasound of paediatric appendicitis and its secondary sonographic signs: providing a more meaningful finding|rivista=Journal of Medical Radiation Sciences|data=
==== Tomografia computerizzata ====
[[File:CAT scan demonstrating acute appendicitis.jpg|thumb|left|Una scansione [[tomografia computerizzata|TC]] che mostra un caso di appendicite acuta (nota che l'appendice ha un diametro 17,1 mm e che è ricoperta da uno strato di grasso).]]
La [[tomografia computerizzata]], ove facilmente disponibile, è frequentemente utilzzata nelle persone in cui la [[diagnosi]] non è evidente a seguito dell'[[Anamnesi (medicina)|anamnesi]] e dell'esame obiettivo. Tuttavia, i rischi legati all'esposizione alle [[radiazioni ionizzanti]], proprie di questa metodica, la rende non idonea per i bambini e per le donne in [[gravidanza]], soprattutto quando è possibile utilizzare in alternativa la [[imaging a risonanza magnetica|risonanza magnetica]].<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Kim|nome1=Y|cognome2=Kang|nome2=G|cognome3=Moon|nome3=SB|titolo=Increasing utilization of abdominal CT in the Emergency Department of a secondary care center: does it produce better outcomes in caring for pediatric surgical patients?|rivista=Annals of Surgical Treatment and Research|data=
Una accurata diagnosi dell'appendicite avviene a più livelli, con la dimensione dell'appendice che ha il più alto valore predittivo positivo, mentre le caratteristiche indirette possono aumentare o diminuire la sensibilità e la specificità. Una dimensione di oltre 6 mm è sensibile al 95% e specifica per l'appendicite.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1= Garcia |nome1= K. |cognome2= Hernanz-Schulman |nome2= M. |cognome3= Bennett |nome3= D. L. |cognome4= Morrow |nome4= S. E. |cognome5= Yu |nome5= C. |cognome6= Kan |nome6= J. H. | doi = 10.1148/radiol.2502080624 |titolo= Suspected Appendicitis in Children: Diagnostic Importance of Normal Abdominopelvic CT Findings with Nonvisualized Appendix |rivista= Radiology |volume= 250 |numero= 2 |pp= 531–537 |anno= 2009 | pmid = 19188320 }}</ref>
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[[File:AppendicolithPlainXray.png|thumb|[[Radiografia dell'addome]] che mostra una appendicolita]]
In generale, una semplice [[radiografia dell'addome]] non è utile per formulare una diagnosi di appendicite e non dovrebbe essere eseguita nel corso di una indagine per tale patologia.<ref>{{Cita pubblicazione|coautori=Rao PM, Rhea JT, Rao JA, Conn AK |titolo=Plain abdominal radiography in clinically suspected appendicitis: diagnostic yield, resource use, and comparison with CT |rivista=The American Journal of Emergency Medicine |volume=17 |numero=4 |pp=325–8 |data=
=== Diagnosi differenziale ===
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Generalmente, l'[[intervento chirurgico]] rappresenta il trattamento di prima scelta dell'appendicite acuta<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Wilms|nome1=IM|cognome2=de Hoog|nome2=DE|cognome3=de Visser|nome3=DC|cognome4=Janzing|nome4=HM|titolo=Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis.|rivista=The Cochrane Database of Systematic Reviews|data=9 novembre 2011|numero=11|pp=CD008359|doi=10.1002/14651858.CD008359.pub2|pmid=22071846}}</ref> mentre il ricorso agli [[antibiotici]] può essere sufficiente per alcuni casi privi di complicazioni.<ref name=Antibiotics2012/><ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Sallinen|nome1=V|cognome2=Akl|nome2=EA|cognome3=You|nome3=JJ|cognome4=Agarwal|nome4=A|cognome5=Shoucair|nome5=S|cognome6=Vandvik|nome6=PO|cognome7=Agoritsas|nome7=T|cognome8=Heels-Ansdell|nome8=D|cognome9=Guyatt|nome9=GH|cognome10=Tikkinen|nome10=KA|titolo=Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis.|rivista=The British Journal of Surgery|data=17 marzo 2016|pmid=26990957|doi=10.1002/bjs.10147|volume=103|pp=656–667}}</ref> Tuttavia, il 26% delle persone trattate farmacologicamente ha sperimentato una [[recidiva]] entro un anno che ha richiesto l'esecuzione di una [[appendicectomia]].<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Harnoss|nome1=JC|cognome2=Zelienka|nome2=I|cognome3=Probst|nome3=P|cognome4=Grummich|nome4=K|cognome5=Müller-Lantzsch|nome5=C|cognome6=Harnoss|nome6=JM|cognome7=Ulrich|nome7=A|cognome8=Büchler|nome8=MW|cognome9=Diener|nome9=MK|titolo=Antibiotics Versus Surgical Therapy for Uncomplicated Appendicitis: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882).|rivista=Annals of Surgery|data=17 ottobre 2016|pmid=27759621|doi=10.1097/SLA.0000000000002039|pp=1}}</ref> Gli antibiotici perdono ulteriore efficacia nel caso vi sia la presenza di un [[fecaloma]].<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Huang|nome1=Libin|cognome2=Yin|nome2=Yuan|cognome3=Yang|nome3=Lie|cognome4=Wang|nome4=Cun|cognome5=Li|nome5=Yuan|cognome6=Zhou|nome6=Zongguang|titolo=Comparison of Antibiotic Therapy and Appendectomy for Acute Uncomplicated Appendicitis in Children|rivista=JAMA Pediatrics|data=27 marzo 2017|doi=10.1001/jamapediatrics.2017.0057}}</ref>
La somministrazione di antibiotici è comunque raccomandata per prevenire potenziali complicanze postoperatorie nelle procedure di appendicectomia in emergenza e devono essere assunti prima, durante o dopo l'intervento chirurgico.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1=Andersen|nome1=BR|cognome2=Kallehave|nome2=FL|cognome3=Andersen|nome3=HK|data=20 luglio 2005|titolo=Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy.|rivista=The Cochrane Database of Systematic Reviews|numero=3|pp=CD001439|doi=10.1002/14651858.CD001439.pub2|pmid=16034862}}</ref> Nella fase diagnostica e poi in quella preparatoria all'intervento il paziente può essere trattato con [[fleboclisi|terapia infusionale]], con [[antibiotici]], eventualmente posizionando un [[sondino nasogastrico|sondino naso-gastrico]].
=== Gestione del dolore ===
L'assunzione di [[farmaco|farmaci]] [[antinfiammatori]] e, soprattutto, [[antidolorifico|antidolorifici]] (come i [[FANS]] o il [[paracetamolo]]) non sembra influenzare l'accuratezza della [[diagnosi]] clinica di appendicite e pertanto dovrebbero essere somministrati nelle prime fasi della cura del paziente.<ref name=And2008>{{Cita pubblicazione|cognome=Anderson|nome=Mark|cognome2=Collins|nome2=Emma|titolo=Analgesia for children with acute abdominal pain and diagnostic accuracy.|rivista=Archives of Disease in Childhood|data=
=== Intervento chirurgico ===
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[[File:Appendix-Entfernung.jpg|thumb|left|Appendicectomia [[laparoscopia|laparoscopica]].]]
Introdotto nel 1983, l'appendicectomia [[laparoscopia|laparoscopica]] è diventata un intervento sempre più diffuso per risolvere l'appendicite acuta.<ref>{{Cita pubblicazione| pmid = 6221925 | doi=10.1055/s-2007-1021466 |volume=15 |titolo=Endoscopic appendectomy |data=
== Appendicite cronica ==
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