Appendicite: differenze tra le versioni
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La [[diagnosi]] di appendicite è in gran parte basata sui [[segno (medicina)|segni]] e sintomi del paziente.<ref name=Tint2011/> Nei casi in cui la diagnosi non può essere fatta sulla base della storia della persona e dell'esame fisico, una stretta osservazione, esami di laboratorio e tecniche di [[imaging biomedico]] possono essere utili. I due test di imaging più comuni sono l'[[ecografia]] e la [[tomografia computerizzata]] (TC).<ref name=Paul2003>{{Cita pubblicazione|cognome1=Paulson|nome1=EK|cognome2=Kalady|nome2=MF|cognome3=Pappas|nome3=TN|titolo=Clinical practice. Suspected appendicitis.|rivista=The New England Journal of Medicine|data=16 gennaio 2003|volume=348|numero=3|pp=236–42|pmid=12529465|doi=10.1056/nejmcp013351}}</ref> Nel rilevare l'appendicite acuta la TC ha dimostrato di essere più precisa dell'ecografia<ref name=Shogilev2014>{{Cita pubblicazione|cognome1=Shogilev|nome1=DJ|cognome2=Duus|nome2=N|cognome3=Odom|nome3=SR|cognome4=Shapiro|nome4=NI|titolo=Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014.|rivista=The Western Journal of Emergency Medicine|data=novembre 2014|volume=15|numero=7|pp=859–71|pmid=25493136|pmc=4251237|doi=10.5811/westjem.2014.9.21568|tipo=Review}}</ref>; tuttavia, quest'ultima può essere preferibile come primo test di imaging nei bambini e nelle donne in [[gravidanza]] per l'assenza di rischi legati all'esposizione alle [[radiazioni ionizzanti]].<ref name=Paul2003/>
Il trattamento standard per l'appendicite acuta è la rimozione [[intervento chirurgico|chirurgica]]
==Epidemiologia==
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{{Colonne fine}}]]
L'appendicite rappresenta una delle malattie più frequenti in assoluto e la prima causa di [[addome acuto]] chirurgico. Colpisce entrambi i sessi a tutte le età, ma soprattutto tra i 5 e i 40 anni;<ref name=pmid22411604>{{Cita pubblicazione|cognome=Ellis|nome=H|titolo=Acute appendicitis.|rivista=British Journal of Hospital Medicine |data=marzo 2012|volume=73|numero=3|pp=C46–8|pmid=22411604}}</ref> l'età mediana è di 28 anni.<ref>{{Cita web |url=http://voxhealth.co/conditions/Appendicitis |titolo=Appendicitis |opera=VoxHealth.co |accesso=16 giugno 2016 |urlmorto=sì |urlarchivio=https://web.archive.org/web/20160629211607/http://voxhealth.co/conditions/Appendicitis |dataarchivio=29 giugno 2016 }}</ref> Nei neonati, a causa della larghezza del lume e della scarsità di [[tessuto linfoide associato all'apparato gastrointestinale|tessuto linfatico]], è piuttosto rara; così anche negli [[Geriatria|anziani]] in cui l'organo si presenta abitualmente [[atrofia|atrofico]]. Dopo la pubertà, e fino all'età adulta, prevale nel sesso maschile.<ref name=pmid22411604/>
[[File:Appendicitis world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|upright=1.3|''[[Disability-adjusted life year]]'' relativo all'appendicite per 100.000 abitanti nel 2004.<ref>{{Cita web|url=http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html |titolo=WHO Disease and injury country estimates |anno=2009 |opera=World Health Organization |accesso=11 novembre 2009|urlarchivio= https://web.archive.org/web/20091111101009/http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html|dataarchivio= 11 novembre 2009 <!--DASHBot-->|urlmorto= no}}</ref>{{Colonne}}
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L'[[Appendice vermiforme|appendice]] è una piccola struttura tubulare collegata alla parte inferiore e mediale del [[cieco (anatomia)|cieco]] 2 o 3 centimetri sotto il punto in cui vi finisce l'[[ileo (intestino)|intestino ileale]]. Per la sua somiglianza con un [[lumbricus terrestris|lombrico]] è detta ''vermiforme''. Ha una lunghezza molto variabile che può andare dai 2 ai 25 cm.
La sua superficie, roseo grigiastra, è liscia e uniforme, ma nel caso di infiammazione dell'organo diventa turgida, irregolare e assume un colore rosso vivo o violaceo. All'interno presenta una cavità del diametro di pochi millimetri. Come tutti i segmenti intestinali è formata da alcuni strati che dall'esterno all'interno sono la tonaca [[membrana sierosa|sierosa]], quella [[muscolo|muscolare]], quella [[sotto-mucosa]] e quella [[mucosa]]. La sua peculiarità consiste
Alcune caratteristiche anatomiche e topografiche dell'appendice<ref>L. Testut e H. Jacob: Anatomia topografica. UTET, Torino 1967</ref><ref>Lambertini G.: Anatomia umana. Piccin, Padova 1978</ref> spiegano la molteplicità dei [[quadro clinico|quadri clinici]] con cui può manifestarsi un attacco di appendicite e sono di grande aiuto in quei casi in cui, nel corso dell'intervento chirurgico, si incontrano difficoltà a reperirla:
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# Ha un rapporto costante con il cieco avendo origine sempre sul suo versante mediale e inferiore subito sotto l'angolo ileo-cecale. Anche questo costituisce un repere chirurgico importante.
# Essendo solidale con il cieco ne segue le eventuali anomalie di posizione. Il cieco abitualmente occupa la [[quadranti e regioni addominali|fossa iliaca destra]] (o fossa ileo-cecale), ma può presentarsi più in alto (sede sottoepatica) o in basso (sede [[pelvi]]ca) o in posizione [[ectopia|ectopica]] (nella [[quadranti e regioni addominali|fossa iliaca sinistra]]).
# L'appendice è un organo dotato di grande mobilità per il fatto che il [[peritoneo]], che la circonda completamente, ne fissa soltanto la base, lasciandone libera la punta. Nei casi in cui il viscere sia particolarmente lungo potrà quindi impegnare direzioni diverse in senso:
## ascendente: in circa il 10/13% dei casi il corpo dell'appendice corre posteriormente al cieco (appendice retrocecale) e la sua punta può giungere all'altezza del [[rene]] o addirittura del [[fegato]].
## discendente: in poco meno del 50% dei soggetti l'appendice è rivolta verso il basso e quindi penetrando nel [[pelvi|piccolo bacino]] può avere rapporto con gli organi che vi hanno sede ([[vescica]], [[utero]], [[ovaio]], [[retto]]).
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Tale variabilità di posizione comporta possibilità di rapporti con organi assai diversi ([[colecisti]], [[rene]], [[ovaio]]) e spiega le difficoltà di [[diagnosi|inquadramento diagnostico]] che talora si riscontrano.
Con il cieco in posizione normale la proiezione della base dell'appendice sulla parete addominale cade in corrispondenza del [[punto di McBurney]], così chiamato in onore del chirurgo [[McBurney Charles|Charles McBurney]] che alla fine dell'800 lo individuò per la prima volta<ref>McBurney Charles - II. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis - Ann Surg. 1891 April; 13(4): 233–254 - PMCID: PMC1428594</ref><ref>McBurney Charles - IV. The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis, with a Description of a New Method of Operating - Ann Surg. 1894 July 20(1): 38–43 - PMCID: PMC1493708</ref>, descrivendo una nuova via di [[laparatomia|accesso laparotomico]] negli interventi di appendicectomia (in realtà già individuata precedentemente da Louis L. MacArthur)<ref name=yale>Steven H. Yale, Kenneth A. Musana. Charles Heber McBurney (1845-1913). ''Clin Med Res'' 2005 August; 3(3): 187-189</ref> e che corrisponde al punto di unione dei due terzi medi con il terzo laterale di una linea ideale che unisce l'[[ombelico]] alla [[spina iliaca anteriore superiore]] (più propriamente '' '1.5 - 2 inches from the anterior spinous process' '' secondo
== Eziopatogenesi e anatomia patologica ==
Nella [[patogenesi]] dell'appendicite viene data molto importanza
* [[coprolite|coproliti]]: piccole concrezioni fecali (gr: ''κοπρὸς'': sterco e ''λιθος'': pietra)
* corpi estranei: [[nocciolo (botanica)|noccioli]] ([[uva]], [[ciliegia|ciliegie]], [[peperone|peperoni]]), [[parassita|parassiti intestinali]] ([[ossiuriasi|ossiuri]])
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* malposizione, compressione: da briglie aderenziali, da angolature fisiologiche, da tumori.
Il lume appendicolare, per quanto virtuale, contiene abitualmente una [[microbo|flora microbica]] di origine alimentare che viene periodicamente espulsa con i [[peristasi|movimenti peristaltici]] propri anche dell'appendice. In caso di ostruzione ciò non avviene e i germi, rimasti segregati, possono moltiplicarsi e virulentarsi dando luogo a
La sequenza degli eventi può essere schematicamente così riassunta:
* Fase catarrale. In cui i tessuti diventano edematosi e congesti e il lume si riempie di [[muco|secrezioni mucose]]. Si determina un aumento della pressione esercitata sulle pareti del viscere. L'infezione è ancora circoscritta e il peritoneo non è ancora coinvolto. L'appendice si presenta rossa, tumefatta, con i vasi
* Fase flemmonosa. La pressione esercitata sulle pareti provoca la [[trombosi]] dei vasi in esse contenuti con formazione di micro erosioni e piccole aree di [[necrosi]] attraverso le quali l'infezione si fa strada raggiungendo lo strato esterno sieroso. L'organo si presenta molto congesto, di colorito violaceo, spesso con la punta ingrossata, ricoperta di un [[essudato]] grigiastro. Il coinvolgimento peritoneale è testimoniato da un essudato [[Siero sanguigno|siero]]-[[Infiammazione purulenta|purulento]].
* Fase gangrenosa. Corrisponde alla fase più avanzata della malattia in cui l'appendice assume un colorito grigio verdastro e presenta ampie aree necrotiche e frequentemente perforate con fuoruscita di materiale purulento e fecaloide. Il peritoneo circostante che ha perduto il suo colorito roseo e la sua normale lucentezza appare coperto di essudato denso maleodorante e di [[fibrina|membrane fibrinose]].
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[[File:Dolore appendicolare.svg|thumb|left|Sedi di dolore appendicolare.]]
L'appendicite acuta può presentarsi con una sintomatologia tipica ma il più delle volte si presenta con [[quadro clinico|quadri clinici]] anche molto fuorvianti. Generalmente, i [[segno (medicina)|segni]] e i [[sintomo|sintomi]] dell'appendicite acuta sono [[dolore addominale]], [[nausea]], [[vomito]], [[anoressia]] e [[febbre]], quest'ultima di solito non molto elevata con valori intorno ai 38 °C. Può essere presente sia [[diarrea]] sia [[stipsi]]. Alcune volte l'appendicite può esordire con un dolore in sede [[Epigastrio|epigastrica]] o [[Mesogastrio|mesogastrica]] che successivamente si localizza alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica normale dovuto all'irritazione della parte addominale causata da
Altri segni clinici includono reperti localizzati nella fossa iliaca destra. La parete addominale diventa molto sensibile alla palpazione (una pressione delicata); vi può essere un forte dolore conseguente all'improvviso rilascio di una profonda pressione nel basso addome (tenerezza di rinvio). Se l'appendice è retrocecale (localizzata dietro il [[cieco]]), la pressione profonda nel quadrante inferiore destro potrebbe non riuscire a suscitare tenerezza (appendice silenziosa). Questo perché il cieco, disteso dai gas, protegge l'appendice infiammata dalla pressione. Allo stesso modo, se l'appendice si trova interamente all'interno della [[pelvi]], vi è tipicamente una completa assenza di rigidità addominale. In questi casi, un esame rettale digitale suscita la sensibilità nella sacca rettale.
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* [[Manovra di Rovsing]]. Con le dita e il palmo della mano si esercita una pressione sull'addome a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno, incostante, di appendicite acuta.
* [[psoas|Manovra dello psoas]]. Il paziente giace in decubito sinistro (o, alternativamente, prono), e si va ad iperestendere la coscia sull'anca, a ginocchio rigido, mettendo in tensione lo psoas (la cui normale funzione interviene nella flessione della coscia). Questa manovra causa dolore se c'è appendicite, e in particolare è indice della localizzazione retrocecale dell'appendice.
* Pressione su punti specifici. La pressione in corrispondenza del [[punto di McBurney]] è dolorosa in caso di appendicite acuta. Quella nello [[scavo del Douglas]], raggiungibile nella donna con
=== Punteggio di Alvarado ===
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[[File:CAT scan demonstrating acute appendicitis.jpg|thumb|left|Una scansione [[tomografia computerizzata|TC]] che mostra un caso di appendicite acuta (nota che l'appendice ha un diametro 17,1 mm e che è ricoperta da uno strato di grasso).]]
La [[tomografia computerizzata]], ove facilmente disponibile, è frequentemente
Una accurata diagnosi dell'appendicite avviene a più livelli, con la dimensione dell'appendice che ha il più alto valore predittivo positivo, mentre le caratteristiche indirette possono aumentare o diminuire la sensibilità e la specificità. Una dimensione di oltre 6 mm è sensibile al 95% e specifica per l'appendicite.<ref>{{Cita pubblicazione|cognome1= Garcia |nome1= K. |cognome2= Hernanz-Schulman |nome2= M. |cognome3= Bennett |nome3= D. L. |cognome4= Morrow |nome4= S. E. |cognome5= Yu |nome5= C. |cognome6= Kan |nome6= J. H. | doi = 10.1148/radiol.2502080624 |titolo= Suspected Appendicitis in Children: Diagnostic Importance of Normal Abdominopelvic CT Findings with Nonvisualized Appendix |rivista= Radiology |volume= 250 |numero= 2 |pp= 531–537 |anno= 2009 | pmid = 19188320 }}</ref>
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L'eziopatogenesi dell'appendicite acuta prevede una serie di passaggi che portano dalla forma catarrale alla forma gangrenosa. Tuttavia questa sequenza non è certa né è possibile prevederne i tempi e le modalità tanto che non sono infrequenti i casi di regressione spontanea o viceversa di esordio della malattia direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante.
Il fatto che l'occlusione del lume sia per lo più dovuta a corpi estranei lascia supporre che la espulsione degli stessi (legata all'aumento di pressione endoluminale propria della fase catarrale dell'infezione) possa portare alla risoluzione spontanea della malattia. Anche nel caso
Una regressione quindi è possibile anche se limitatamente alle prime fasi della malattia. Nella maggior parte dei casi invece essa progredisce con un coinvolgimento sempre più grave del viscere, degli organi circostanti, del peritoneo. Quando la risposta locale e la virulenza dei germi lo consentono c'è possibilità che attorno all'appendice si formi l'agglomerato che abbiamo descritto come piastrone, se il quadro evolve più acutamente manca il tempo necessario. Le conseguenze al momento della perforazione dell'appendice, ultimo atto
Infatti il [[sepsi|materiale settico]] fuoruscito se incontrerà la barriera rappresentata dal piastrone rimarrà circoscritto dando luogo a un [[ascesso|ascesso saccato]], in caso contrario inonderà il cavo addominale libero con una conseguente e ben più grave [[peritonite]] generalizzata.
Un'appendicite con peritonite generalizzata se non trattata chirurgicamente ha
È una prognosi sostanzialmente sfavorevole quella che caratterizza la storia dell'appendicite fino alla fine del XIX secolo. L'avvento della [[chirurgia moderna]] e la possibilità di approccio alla cavità addominale produrrà una drastica inversione di tendenza in senso positivo ma limitatamente alle appendiciti acute non complicate da peritonite. Per queste ultime, occorre ricordare, la mortalità è rimasta alta fino a qualche decennio fa e ancora oggi si registrano alcune decine di decessi all'anno.
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* quella che rappresenta l'esito di una forma acuta risoltasi spontaneamente. È l'ipotesi più accreditata anche per il fatto che i fenomeni di [[atrofia]], [[sclerosi]] e [[fibrosi]] periviscerale che caratterizzano il quadro [[istologia|istologico]] di un'appendicite cronica, e che rivestono un ruolo importante nella sua eziopatogenesi, possono essere interpretati come esiti di un episodio acuto subito in precedenza e risoltosi spontaneamente.
I dubbi sotto l'aspetto clinico nascono dal fatto che la sintomatologia delle due forme è sovrapponibile: [[dolore]] localizzato alla fossa ileo-cecale, [[nausea]], [[anoressia]] e pone la stessa indicazione chirurgica urgente. Davanti a un quadro simile è difficile stabilire se si tratti di una recidiva di un episodio acuto o della cronicizzazione di
Avendo messo in relazione i dati forniti
Ancora maggiori perplessità suscitano le ipotesi di ricondurre a una patologia appendicolare cronica sintomatologie prolungate nel tempo, vaghe e mal definite. Anzi sono proprio queste che devono imporre
== Prognosi ==
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La possibilità di incorrere in una peritonite, è la ragione per cui si procede con una rapida valutazione e trattamento. Le persone con sospetta appendicite potrebbero dover essere sottoposte a un'[[MedEvac|evacuazione medica]], se si trovano in luoghi dove non hanno una pronta disponibilità delle strutture adeguate. Occasionalmente sono state eseguite appendicectomie in condizioni di emergenza (ad esempio, non in un ospedale adeguato), quando una tempestiva evacuazione medica non era possibile.
L'appendicite acuta tipica risponde rapidamente all'appendicectomia e occasionalmente si risolve spontaneamente. Se l'appendicite si risolve spontaneamente, rimane controverso se debba essere eseguita un'appendicectomia al fine di prevenire un episodio ricorrente di appendicite. L'appendicite atipica (associata ad appendicite suppurativa) è più difficile da diagnosticare ed è più conforme a sviluppare complicanze, anche se operata precocemente. In entrambe le condizioni, una pronta diagnosi e l'esecuzione di
Una complicazione insolita di un'appendicectomia è l'appendicite del moncone residuo. Questa condizione consiste nell'infiammazione del moncone appendicolare rimanente a seguito di
== Note ==
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