Circoncisione: differenze tra le versioni

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Nella circoncisione infantile alcuni strumenti come la [[clamp Gomco]] (o Yellen), il dispositivo [[clamp Plastibell|Plastibell]] e la [[clamp Mogen]] sono comunemente utilizzati negli Stati Uniti e in molti altri Paesi.<ref name=AAP_2012/> Questi interventi seguono la stessa procedura di base: in primo luogo viene stimata la quantità di prepuzio da rimuovere; l'operatore poi lo apre tramite l'orifizio prepuziale e successivamente viene inserito il dispositivo di circoncisione (ciò, a volte, richiede una fenditura dorsale), che rimane in sede fino a quando il flusso di sangue si è fermato; infine il prepuzio viene amputato.<ref name=AAP_2012/>

Per gli adulti la circoncisione viene spesso eseguita senza pinze<ref>{{cita|Bolnick, 2012|c. 14, ''Adult Circumcision'', pp. 165-176|bolnick}}.</ref> oppure con suturatrici automatiche monouso in anestesia locale <ref>[http://www.jxlhyl.com/EN/productlist.aspx?BaseInfoCateId=63&CateId=63 Langhe Medical CircCurer]</ref> <ref>[http://jstongda.com/content/?1413.html Jiangsu Tongda Medical Disposable Circumcision Suture Device]</ref> <ref>[http://www.zsrbiomedical.com/en/DownLoad/54728.html ZSR Biomedical Technology Disposable Circumcision Anastomat 2.0]</ref>, ma anche con dispositivi alternativi non chirurgici (con forte raccomandazione di profilassi vaccinale antitetanica), come il dispositivo ad anello elastico radiale a compressione controllata.<ref name=WHO_adult_devices_2012>{{cita pubblicazione|anno=2012|titolo=Use of devices for adult male circumcision in public health HIV prevention programmes: Conclusions of the Technical Advisory Group on Innovations in Male Circumcision|editore=World Health Organization|url=https://iris.who.int/handle/10665/70886|formato=PDF|lingua=en|accesso=24 dicembre 2023}}</ref><ref>[https://circumcision.cn/adult-circumcision-device/shang-ring.html Dispositivo Shang-Ring]</ref>

[[File:Bbefore after.jpg|alt=|sinistra|miniatura|Prima (a sinistra) e dopo (a destra) una circoncisione adulta, impegnata a curare fimosi. Il glande è esposto anche quando il pene è flaccido]]

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=== Malattie sessualmente trasmissibili ===

==== Virus dell'immunodeficienza umana ====

Vi è una forte evidenza che la circoncisione riduca la probabilità di infezione da [[HIV]] negli uomini [[Eterosessuale|eterosessuali]], specialmente in popolazioni ad alto rischio.<ref name=siegfried_Cochrane_2009/><ref name=krieger_2011>{{cita pubblicazione|autore=Krieger J.N.|titolo=Male circumcision and HIV infection risk|rivista=World Journal of Urology|volume=30|numero=1|pp=3-13|anno=2011|mese=maggio|pmid=21590467|doi=10.1007/s00345-011-0696-x|lingua=en}}</ref> Studi su popolazioni maschili eterosessuali dell'[[Africa subsahariana]] mostrano una diminuzione di tale rischio tra il 38% e il 66% in un arco di tempo di due anni.<ref name=siegfried_Cochrane_2009/> L'efficacia media della circoncisione nel prevenire il contagio da HIV (e altre malattie sessualmente trasmissibili) dei maschi è stata stimata nel 2005 da uno studio randomizzato controllato <ref name=auvert_2005_anrs_1265_trial>{{cita pubblicazione|autore1=Bertran Auvert|titolo=Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial|anno=2005|mese=ottobre|url=https://journals.plos.org/plosmedicine/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020298|lingua=en}}</ref> in una riduzione di circa il 60% della probabilità di infezione (si consideri che un vaccino preventivo, per essere considerato efficace, deve offrire una riduzione del contagio del 70%). Il fatto che questa pratica possa essere di beneficio anche nei paesi a bassa prevalenza di HIV non è, al 2015, ancora ben chiaro <ref name=kim_2010/>, tuttavia studi epidemiologici sembrano indicare che vi sia un beneficio. <ref name=chemtob_2015_low_prevalence_countries>{{cita pubblicazione|autore1=Daniel Chemtob|autore2=Eline Op de Coul|autore3=Ard van Sighem|autore4=Zohar Mor|autore5=Françoise Cazein|autore6=Caroline Semaille|titolo=Impact of Male Circumcision among heterosexual HIV cases: comparisons between three low HIV prevalence countries|rivista=Isr J Health Policy Res|anno=2015|pmid=26244087|doi=10.1186/s13584-015-0033-8|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4524174/|lingua=en}}</ref>

La principale preoccupazione sollevata nei dibattiti sull'impiego della circoncisione come strumento di prevenzione dell'infezione da HIV nei [[Paesi sviluppati | paesi sviluppati]] è quella relativa al fatto che, non fornendo essa una protezione totale, si possa instaurare un falso senso di sicurezza nei maschi circoncisi tale da ridurre l'utilizzo del profilattico che, in mancanza di un vaccino preventivo, rimane ad oggi l'unica barriera sicura quasi al 100% nel prevenire le infezioni.<ref>{{cita pubblicazione|autore1=Cassandra Willyard|titolo=Circumcision strategy against HIV continues to prove divisive|rivista=Nature Medicine|anno=2008|mese=settembre|doi=10.1038/nm0908-895a|url=https://www.nature.com/articles/nm0908-895a|lingua=en}}</ref><ref>{{cita pubblicazione|autore1=Emmanuel Lagarde|autore2=Taljaard Dirk|autore3=Adrian Puren|autore4=Rain-Taljaard Reathe|autore5=Auvert Bertran|titolo=Acceptability of male circumcision as a tool for preventing HIV infection in a highly infected community in South Africa|rivista=AIDS|anno=2003|mese=gennaio|doi=10.1097/00002030-200301030-00012|pmid=12478073|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12478073}}</ref>

Vi sono delle spiegazioni plausibili, basate sulla [[biologia]] umana, del perché la circoncisione possa ridurre la probabilità di [[contagio]] da HIV nei maschi eterosessuali. Come prima cosa, gli strati superficiali della [[mucosa]] del pene contengono [[cellule di Langerhans]], che sono il principale bersaglio per il contagio da virus HIV <ref name=szabo_2000_Langerhans>{{cita pubblicazione|autore1=Robert Szabo|autore2=Roger V Short|titolo=How does male circumcision protect against HIV infection?|rivista=BMJ|anno=2000|mese=giugno|pmid=10845974|doi=10.1136/bmj.320.7249.1592|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1127372/|lingua=en}}</ref><ref name=hussain_1995_Langerhans>{{cita pubblicazione|autore1=Hussain L.A.|autore2=Lehner T.|titolo=Comparative investigation of Langerhans' cells and potential receptors for HIV in oral, genitourinary and rectal epithelia|rivista=Immunology|anno=1995|mese=luglio|pmid=7558138|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1383923/|lingua=en}}</ref>; rimuovendo il prepuzio si riduce il numero di tali cellule. Inoltre, quando un pene non circonciso è [[Erezione|eretto]] durante un [[rapporto sessuale]] possono verificarsi piccole lacerazioni della mucosa interna del prepuzio che mettono quindi in contatto diretto con i liquidi potenzialmente infetti presenti sulle pareti [[vagina]]li, fornendo così un ulteriore percorso di trasmissione. Nel pene circonciso invece la mucosa si cheratinizza alcune settimane dopo la circoncisione, diventando così molto meno soggetta a lacerarsi durante il rapporto sessuale. Infine, quando un pene non circonciso è flaccido, la tasca tra l'interno del prepuzio e la testa del pene fornisce un ambiente favorevole alla sopravvivenza dei patogeni; la circoncisione elimina questa tasca. Alcune prove sperimentali sono state fornite a sostegno di tali teorie.<ref name=weiss_2010_HIV>{{cita pubblicazione|autore=Weiss H.A.|etal=si|titolo=Male circumcision for HIV prevention: current research and programmatic issues|rivista=AIDS|anno=2010|volume=24 Suppl 4|pp=S61–9|pmid=21042054|doi=10.1097/01.aids.0000390708.66136.f4|url=http://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2010/10004/Male_circumcision_for_HIV_prevention__current.7.aspx|lingua=en}}</ref>

L'[[Organizzazione mondiale della sanità|OMS]] e il [[Programma delle Nazioni Unite per l'AIDS/HIV]] (UNAIDS) affermano che la circoncisione maschile sia un intervento efficace per la prevenzione dell'HIV, ma deve essere effettuata da medici professionisti ben addestrati e in condizioni di [[consenso informato]].<ref name=WHO_HIV_2007/><ref name=WHO22-28>{{cita|WHO - UNAIDS|pp. 22-28|who}}.</ref><ref name=WHO_CandR_2007>{{cita web|titolo=New Data on Male Circumcision and HIV Prevention: Policy and Programme Implications|editore=World Health Organization|data=28 marzo 2007|url=http://www.who.int/hiv/mediacentre/MCrecommendations_en.pdf|formato=PDF|lingua=en|accesso=25 agosto 2015}}</ref><ref>[http://www.malecircumcision.org Clearinghouse on Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC)]</ref> L'OMS ha giudicato la circoncisione come un intervento di sanità pubblica conveniente nel rapporto costo/effetti per la prevenzione della diffusione del virus HIV in Africa, anche se non necessariamente più conveniente rispetto all'uso del [[preservativo]].<ref name=WHO22-28/> I [[Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie]] hanno stimato che la circoncisione neonatale sia valutabile positivamente nel rapporto costo/effetti per prevenire l'HIV negli Stati Uniti.<ref name=sansom_2010>{{cita pubblicazione|autore=Sansom S.L.|etal=si|titolo=Cost-effectiveness of newborn circumcision in reducing lifetime HIV risk among U.S. males|rivista=PLoS ONE|volume=5|numero=1|pp=e8723|anno=2010|pmid=20090910|pmc=2807456|doi=10.1371/journal.pone.0008723|curatore-cognome1=Kissinger|curatore-nome1=Patricia|lingua=en}}</ref> La raccomandazione congiunta OMS/UNAIDS rileva inoltre che la circoncisione fornisce una protezione solo parziale dall'HIV e non dovrebbe comunque sostituire i metodi conosciuti di prevenzione.<ref name=WHO_HIV_2007/>

Anche se i dati disponibili non indicano che la circoncisione fornisce una protezione diretta dall'infezione HIV per le femmine eterosessuali <ref name=AAP_2012/><ref name=dinh_2010>{{cita pubblicazione|autore1=Dinh M.H.|autore2=Fahrbach K.M.|autore3=Hope T.J.|titolo=The role of the foreskin in male circumcision: an evidence-based review|rivista=Am J Reprod Immunol|anno=2011|mese=marzo|pmid=21114567|doi=10.1111/j.1600-0897.2010.00934.x|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3091617/|lingua=en}}</ref>, tuttavia una riduzione nel contagio nei maschi eterosessuali circoncisi si rifletterebbe indirettamente nella probabilità di contagio delle femmine eterosessuali. Mancano inoltre dati relativi all'effetto che la circoncisione può avere sulla probabilità di contagio negli uomini che praticano [[sesso anale]] con partner femminili <ref name=WHO_CandR_2007/><ref name=CDC_2008>{{cita web|titolo=Male Circumcision and Risk for HIV Transmission and Other Health Conditions: Implications for the United States|editore=Centers for Disease Control and Prevention|data=7 febbraio 2008|url=http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/circumcision.htm|accesso=15 luglio 2011|lingua=en|urlmorto=sì|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20111225181533/http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/circumcision.htm}}</ref> e, per analoghi motivi, gli eventuali benefici per gli uomini che hanno rapporti [[Omosessualità|omosessuali]].<ref name=templeton_2010>{{cita pubblicazione|autore=Templeton D.J.|etal=si|titolo=Male circumcision to reduce the risk of HIV and sexually transmitted infections among men who have sex with men|rivista=Current Opinion in Infectious Diseases|volume=23|numero=1|pp=45–.5.2|anno=2010|mese=febbraio|pmid=19935420|doi=10.1097/QCO.0b013e328334e54d|lingua=en}}</ref><ref name=wiysonge_2011>{{cita pubblicazione|autore=Wiysonge C.S.|etal=si|titolo=Male circumcision for prevention of homosexual acquisition of HIV in men|rivista=Cochrane Database of Systematic Reviews|numero=6|pp=CD007496|anno=2011|pmid=21678366|doi=10.1002/14651858.CD007496.pub2|curatore-cognome1=Wiysonge|curatore-nome1=Charles Shey|lingua=en}}</ref>

==== Papillomavirus umano ====

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[[Alessandro Magno]] conquistò il [[Medio Oriente]] nel IV secolo a.C., portando con sé anche i valori e la cultura greca. I [[Antichi Greci|Greci]] aborrivano la pratica della circoncisione, rendendo difficile la vita per gli ebrei circoncisi che vivevano con loro. [[Antioco Epifane]] mise fuorilegge la circoncisione, così come fece l'[[imperatore romano]] [[Adriano]], contribuendo a provocare la rivolta di [[Bar Kokhba]].

Durante questo periodo della storia la circoncisione ebraica si limitava alla sola rimozione della parte superiore del prepuzio e alcuni ebrei [[Ellenismo|ellenizzati]] tentavano di nascondere la circoncisione allungando anche con pesi la pelle rimasta. Ciò fu considerato dai capi ebrei una grave violazione del patto e durante il [[II secolo d.C.]] modificarono i requisiti della circoncisione ebraica: da ''milah'' a ''periah''. Con i nuovi requisiti erano infatti richiesta una profonda e completa rimozione del prepuzio e, subito dopo, la cucitura della pelle residua. In questo modo, una volta cicatrizzato, veniva sottolineata la visione ebraica della circoncisione: non solo l'adempimento di un comandamento biblico, ma anche un segno essenziale e permanente dell'appartenenza a un popolo. Infatti la nuova operazione era irreversibile e ben più marcata della precedente. <ref name=gollaher_2001_ch1/><ref name=encyc_judaica_2006/>

Il [[Vangelo secondo Luca]] fa un breve cenno della circoncisione di [[Gesù]], ma tale pratica non fa parte degli insegnamenti ricevuti da lui. Nelle sue lettere l'[[apostolo]] [[Paolo di Tarso|Paolo]] parla della circoncisione come di un concetto spirituale, sostenendo che la procedura fisica non fosse più necessaria sia per i [[Giuda (tribù)|giudei]] sia per i [[gentili]] convertiti al [[cristianesimo]] sulla base di quanto era stato deciso dal [[concilio di Gerusalemme]]. Anche se non è menzionata nel [[Corano]] (scritto all'inizio del [[VI secolo d.C.]]), la circoncisione è considerata essenziale per l'[[Islam]] ed è quasi universalmente eseguita tra i [[musulmani]].<ref name=gollaher_2001_ch2>{{cita|Gollaher, 2001|ch. 2, ''Christians and Muslims'', pp. 31-52|gollaher}}.</ref>

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Grazie all'influenza dell'esercito degli Stati Uniti nella Germania occidentale, in alcuni ospedali tedeschi fu introdotta la circoncisione infantile di routine. Dopo la riunificazione tedesca nel 1990, la circoncisione è diminuita drasticamente nella popolazione tedesca<ref>https://male-initiation.net/library/medicus/schoeberlein_de.html.</ref><ref>https://www.circlist.com/rites/Dietz_1970.pdf</ref><ref>https://www.circlist.com/rites/dietz2.html</ref>

Nel 1986 fu suggerita una correlazione tra circoncisione e riduzioni dei tassi di contrazione del virus HIV nei rapporti eterosessuali.<ref name=alanis_2004/> L'evidenza sperimentale era necessaria per stabilire una relazione causale, quindi tre [[Studio clinico|studi randomizzati controllati]] furono commissionati per ridurre l'effetto di eventuali [[Confondenti|fattori confondenti]].<ref name=siegfried_Cochrane_2003>{{cita pubblicazione|autore=Siegfried N.|etal=si|titolo=Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men|rivista=Cochrane Database of Systematic Reviews|numero=3|pp=CD003362|anno=2003|pmid=12917962|doi=10.1002/14651858.CD003362|curatore-cognome1=Siegfried|curatore-nome1=Nandi|lingua=en}}</ref> Tali studi ebbero luogo in [[Sudafrica]], [[Kenya]] e [[Uganda]].<ref name=siegfried_Cochrane_2009>{{cita pubblicazione|autore=Siegfried N.|etal=si|titolo=Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men|rivista=Cochrane Database of Systematic Reviews|numero=2|pp=CD003362|anno=2009|pmid=19370585|doi=10.1002/14651858.CD003362.pub2|curatore-cognome1=Siegfried|curatore-nome1=Nandi|lingua=en}}</ref> Tutti e tre gli studi furono fermati in anticipo dalle rispettive commissioni di controllo per motivi etici, poiché gli uomini appartenenti al gruppo circonciso avevano un tasso più basso di contrazione dell'HIV rispetto al gruppo di controllo.<ref name=siegfried_Cochrane_2009/> In seguito l'[[Organizzazione mondiale della sanità]] ha promosso la circoncisione per le popolazioni ad alto rischio, come parte di un programma globale per ridurre la diffusione del virus HIV,<ref name=WHO_HIV_2007/> anche se alcuni contestano la validità di tali decisioni.<ref name=boyle_hill_2011>{{cita pubblicazione|autore=Boyle GJ, Hill G|titolo=Sub-Saharan African randomised clinical trials into male circumcision and HIV transmission: methodological, ethical and legal concerns|rivista=J Law Med|anno=2011|volume=19|numero=2|pp=316-34|pmid=22320006|lingua=en}}</ref><ref name=dowsett_2007>{{cita pubblicazione|autore=Dowsett GW, Couch M|titolo=Male circumcision and HIV prevention: is there really enough of the right kind of evidence?|rivista=Reproductive Health Matters|volume=15|numero=29|pp=33-44|anno=2007|mese=maggio|pmid=17512372|doi=10.1016/S0968-8080(07)29302-4|lingua=en}}</ref><ref name=darby_2011>{{cita pubblicazione|autore=Darby R, Van Howe R|titolo=Not a surgical vaccine: there is no case for boosting infant male circumcision to combat heterosexual transmission of HIV in Australia|rivista=Australian and New Zealand Journal of Public Health|volume=35|numero=5|pp=459-465|anno=2011|pmid=21973253|doi=10.1111/j.1753-6405.2011.00761.x|lingua=en}}</ref><ref name=frisch_2013>{{cita pubblicazione|autore=Frisch M||etal=si|titolo=Cultural Bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on Male Circumcision|rivista=Pediatrics|anno=2013|doi=10.1542/peds.2012-2896|volume=131|numero=4|pp=796-800|pmid=23509170|lingua=en}}</ref> Il sito web Male Circumcision Clearinghouse<ref>[https://www.malecircumcision.org/ Home page della Clearinghouse on Male Circumcision].</ref> fu creato da [[Organizzazione mondiale della sanità|OMS]], [[UNAIDS]], [[FHI]] e AVAC per fornire indicazioni basate su prove attuali, informazioni e risorse che sostengono la circoncisione come una tra le procedure da eseguire per la prevenzione dell'HIV.<ref name=NYTimes_2009>{{cita news|titolo=AIDS: New Web Site Seeks to Fight Myths About Circumcision and H.I.V.|nome=Donald G.|cognome=McNeil, Jr.|url=https://www.nytimes.com/2009/03/03/health/03glob.html?adxnnl=1|giornale=The New York Times|data=3 marzo 2009|p=D6 |accesso=1º febbraio 2012|lingua=en}}</ref>