Addome acuto: differenze tra le versioni

Versione delle 19:59, 4 feb 2009

Versione delle 20:13, 6 feb 2009

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Molti infine ritengono che la dizione ''Addome acuto'' sia troppo generica e così preferiscono riservarla alle patologie a carico degli organi addominali o a quelle contraddistinte dall'insorgenza di una [[peritonite]]. </br>

In realtà tale genericità costituisce l'elemento peculiare di una definizione che intende accorpare situazioni patologiche molto diverse ma caratterizzate ''da un medesimo quadro clinico'' acuto e localizzato all'addome, con il quale in una fase del loro decorso possono manifestarsi e che è di comune riscontro nella pratica medica. </br>

Anche perchèperché la frammentazione dell'Addome acuto in varie categorie crea obiettive difficoltà all'inquadramento di alcune patologie importanti e molto frequenti. </br>

É il caso delle [[Sindrome|sindromi]] [[ischemia|ischemiche]] dell’[[intestino]] che sono caratterizzate da un quadro addominale acuto ma, almeno nella fase iniziale, senza risentimento del [[peritoneo]] parietale, o delle [[emorragia|sindromi emorragiche]] dell’[[apparato digerente]] che pur in assenza di fenomeni dolorosi di qualche rilievo, per la loro drammaticità rientrano a pieno titolo nel capitolo dell'addome acuto <ref name= zannini > </ref>. </br>

Anche le [[Occlusione intestinale|occlusioni intestinali]], in cui il coinvolgimento [[mesotelio|mesoteliale]] e il dolore appartengono alla fase avanzata della malattia, rimarrebbero di difficile catalogazione così come tutte le malattie che, pur manifestandosi con una dolore acuto addominale, sono a partenza da organi estranei a questa cavità: [[polmonite|polmoniti basali]], [[infarto miocardico acuto|infarto posteriore del miocardio]], [[dissecazione aortica]], o sono di natura sistemica: [[Morbo di Addison|crisi addisoniane]], alcune forme di [[diabete]] scompensato, [[porfiria]]. </br>

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In gran parte dei ''casi chirurgici'' invece il quadro clinico appare da subito più severo e incalza il medico a scelte difficili. Infatti mentre per alcune malattie come l'[[occlusione intestinale]] una terapia chirurgica tempestiva dà risultati eccellenti in termini di sopravvivenza del paziente, per altre come l'[[appendicite acuta]] o la [[pancreatite]], se non complicate, l'indicazione chirurgica urgente può essere eccessiva in quanto si tratta di situazioni patologiche che possono anche regredire spontaneamente. D'altra parte per esse, e in particolare per l'appendicite, esiste il rischio concreto di un aggravamento legato all'insorgenza di una [[peritonite]] sempre temibile.

Di conseguenza al medico è affidato il compito di discriminare le varie situazioni tenendole sotto controllo con una attenta e costante '''osservazione clinica''' che gli consenta di cogliere il momento in cui un ‘’quadro acuto addominale’’ diventa una ‘’emergenza addominale chirurgica’’, ossia una condizione che richiede il trattamento operatorio immediato e non ulteriormente differibile.</br>

Si tratta di una valutazione difficile perchèperché non è basata su una diagnosi eziologica, (che di fatto anticipa) nè, spesso, sui reperti obiettivi forniti dalle varie indagini praticate ma che deriva dalla capacità di cogliere in tempo la comparsa di alcuni [[sintomatologia|segni patognomonici]]. </br>

Questo tipo di indicazione chirurgica essenzialmente 'generica' non fa previsioni sull'andamento dell'intervento nè sui risultati che darà in termini pratici e quindi prognostici ma si affida a una [[laparatomia]], o a una [[laparoscopia]], detta ''esplorativa'' per sottolinearne l'aspetto diagnostico ma che ha, naturalmente, anche intenti curativi. Si propone:

* di stabilire l'eziologia del quadro patologico

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*Per le altre decidere 'se' e 'quando' intervenire.

Un '''addome chirurgico''' infatti non implica necessariamente il trattamento operatorio, o quanto meno quello urgente. [[Immagine:Apendicitis_dolor.svg|thumb|right|sedi di dolore appendicolare]]

Per principio il ricorso alla terapia chirurgica '''di elezione''' è preferibile a quella '''di urgenza''' perchèperché consente di pianificare l'intervento e quindi di ricorrere a laparatomie mirate ma soprattutto di preparare adeguatamente i pazienti. Inoltre molte patologie, anche gravi, possono andare incontro a risoluzione spontanea o dopo terapia medica. Un caso emblematico è quello della patologia appendicolare. Le appendiciti sono tra le prime cause di morbilità chirurgica, hanno un decorso imprevedibile, in molti casi sono di difficile inquadramento e richiedono una attenta valutazione diagnostica in senso differenziale; richiedono in definitiva una attesa vigile.</br>

Una attesa ''armata'' come dicevano i Clinici del passato convinti che: << intervenire troppo presto può costituire un errore, ma farlo in ritardo può rivelarsi fatale>>. </br>

Alla diagnosi differenziale spetta quindi il compito più difficile. Fortunatamente essa si può giovare di numerose indagini strumentali e di laboratorio ma certamente a fondamento di ogni decisione resta l'osservazione clinica del paziente perchèperché permette di cogliere il momento in cui, come detto, un quadro acuto addominale diventa una emergenza addominale chirurgica.</br>

A distanza di mezzo secolo suona ancora attuale il concetto espresso da un illustre chirurgo, Henri Mondor, che riferendosi alla ''contrattura'' della parete addominale, segno caratteristico di una peritonite ammoniva:

<< … quando tale segno è presente non vi è più tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L’ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l’ora del bisturi .>> <ref> Gallone L.; Patologia Chirurgica – Milano; Casa Editrice Ambrosiana ; 1980 – II; 1097 </ref>

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Gli interventi di [[laparotomia]] detti 'esplorativi' comunque si propongono anche come curativi.</br>

Negli ultimi anni ha assunto una importanza sempre maggiore la [[laparoscopia|chirurgia laparoscopica]] che da molti chirurghi viene preferita a quella aperta tradizionale. Essa infatti, essendo controidicata o inadatta in alcune situazioni come gli stati emorragici o perforativi e negli stati occlusivi avanzati, presenta molti vantaggi:

*Sotto l'aspetto diagnostico rappresenta la soluzione ideale perchèperché consente di esplorare tutta la cavità addominale sfruttando una via di accesso minima.

*Essendo mini invasiva incide meno sulle condizioni generali del paziente ed evita gravi sequele legate alle laparatomie tradizionali come il [[laparocele]].

*Dal punto di vista terapeutico consente di risolvere rapidamente alcune situazioni patologiche come la lisi di aderenze tra i visceri o l'asportazione di briglie stenotizzanti e di affrontarne adeguatamente tante altre che sono di sua competenza.