Addome acuto: differenze tra le versioni

Versione delle 15:49, 16 mag 2009

Versione delle 22:57, 14 lug 2009

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==Nomi==

L''''addome acuto''', sotto l'aspetto [[nosologia|nosologico]], fa parte di quelle malattie che vengono identificate in base alla loro [[sintomatologia]] piuttosto che alla [[eziologia]], quindi alla causa che le sta determinando. Si tratta di una impostazione non condivisa da tutti e alla quale vengono mosse alcune critiche. </br>

Alcuni Autori contestano decisamente il termine ''Addome acuto'' , ritenendolo ‘’sbagliato’’ <ref> Harrison: Principi di Medicina Interna – Milano – McGraw-Hill Libri Italia - XXII edizione 1992; 136 </ref>, e gli preferiscono quello di ''[[Dolore addominale|Dolore acuto addominale]]'', l’ ''Abdominal Acute Pain'' degli autori anglosassoni, per sottolineare il ruolo del sintomo principale, il [[dolore]]. <ref> K.Mills – R.Morton – G.Page – Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso – UTET 1996 </ref>

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Anche perché la frammentazione dell'Addome acuto in varie categorie crea obiettive difficoltà all'inquadramento di alcune patologie importanti e molto frequenti. </br>

È il caso delle [[Sindrome|sindromi]] [[ischemia|ischemiche]] dell’[[intestino]] che sono caratterizzate da un quadro addominale acuto ma, almeno nella fase iniziale, senza risentimento del [[peritoneo]] parietale, o delle [[emorragia|sindromi emorragiche]] dell’[[apparato digerente]] che pur in assenza di fenomeni dolorosi di qualche rilievo, per la loro drammaticità rientrano a pieno titolo nel capitolo dell'addome acuto <ref name=zannini> M.L.Santangelo – R.Jovino in: Giuseppe Zannini - Chirurgie Specialistiche – vol IV – Uses 1987 </ref>. </br>

Anche le [[Occlusione intestinale|occlusioni intestinali]], in cui il coinvolgimento [[mesotelio|mesoteliale]] e il dolore appartengono alla fase avanzata della malattia, rimarrebbero di difficile catalogazione così come tutte le malattie che, pur manifestandosi con una dolore acuto addominale, sono a partenza da organi estranei a questa cavità: [[polmonite|polmoniti basali]], [[infarto miocardico acuto|infarto posteriore del miocardio]], [[dissecazione aortica]], o sono di natura sistemica: [[Morbo di Addison|crisi addisoniane]], alcune forme di [[diabete]] scompensato, [[porfiria]]. </br>

L’argomento è assente da alcuni importanti trattati di Chirurgia, <ref> Hamilton Bailey – Chirurgia d’Urgenza – Antonio Delfino Editore Roma 1992 (XI edizione) </ref> <ref> Galeno Ceccarelli – Trattato Italiano di Patologia Chirurgica – Piccin 1966 </ref> <ref> Luigi Gallone - Patologia Chirurgica – C.E.Ambrosiana Milano 1980 </ref> che considerano l'Addome acuto come un momento evolutivo di determinate patologie . In altri testi invece, soprattutto quelli più recenti, è sviluppato ampiamente come entità nosologica <ref name=zannini> </ref> <ref> V.Di Carlo - G.Balzano in: Renzo Dionigi – Chirurgia – Masson 1992 </ref>.

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**'''[[manovra di Rovsing]]'''. Si esercita una pressione con le dita e il palmo della mano a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno incostante di appendicite acuta.

**'''[[psoas|manovra dello psoas]]'''. Nei casi in cui il paziente tiene la coscia flessa sul bacino in posizione antalgica l'estensione forzata dell'arto suscita dolore nella fossa iliaca dello stesso lato. Un'altra manovra, positiva nell'appendicite, consiste nel comprimere la fossa iliaca destra sollevando contemporaneamente l'arto del paziente, a ginocchio rigido. La conseguente contrazione del muscolo psoas esercita una pressione sul cieco e sull'appendice infiammata suscitando dolore.

** '''pressione su punti specifici''': sul [[punto di McBurney]] in caso di appendicite acuta, nello [[scavo del Douglas]] raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, in caso di peritonite.</br>

Nella tabella successiva sono riportate le principali e più frequenti cause di dolore addominale con le relative proiezioni topografiche.

{|border=1 cellpadding=6 cellspacing=2 width=100%

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** [[emorragia|emorragia endocavitaria]] in atto: lesioni degli organi parenchimatosi [[milza]] e [[fegato]], [[gravidanza ectopica]]

** [[perforazione intestinale|perforazione dei visceri cavi]]:[[stomaco]], [[duodeno]], [[intestino]], [[vie biliari]]

** [[ischemia|sofferenza vascolare degli organi]]: [[ernia|strozzamento di ernie interne]], [[volvolo]], formazione di [[cicatrice|briglie cicatriziali]], [[infarto intestinale]] .</br>

Anche se oggi, nella maggior parte dei casi, sono le indagini strumentali e di laboratorio a fornire gli elementi decisivi per la diagnosi, la [[semeiotica]] classica conserva la sua importanza. È dall'osservazione del paziente e dal confronto tra i dati che essa offre con quelli forniti dalle ricerche strumentali che dipende l'impostazione di un corretto percorso diagnostico, la scelta di una terapia chirurgica urgente o l'impostazione di determinate terapie farmacologiche che, quando applicate tempestivamente, possono modificare la [[prognosi]] di gravi patologie come un [[infarto cardiaco]] o una [[chetoacidosi diabetica]].

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===Diagnostica strumentale e di laboratorio===

Alla risoluzione di molti dubbi contribuiscono in maniera decisiva le indagini strumentali e di laboratorio messe in atto fin dall’arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Spesso da sole forniscono immediatamente gli elementi necessari alla diagnosi, altre volte hanno bisogno di essere ripetute nel tempo per delineare i contorni di una malattia e la sua evoluzione.</br>

Una semplice [[glicemia]] svela prontamente un [[diabete|diabete scompensato]], una [[radiografia]] senza [[mezzo di contrasto]] evidenziando una "falce d'aria sottodiaframmatica", e quindi la presenza di aria libera in cavità peritoneale, costituisce una valida indicazione all'intervento chirurgico, così come la presenza di liquido in addome facilmente evidenziabile con una [[ecografia]]. Esame che in condizioni favorevoli (assenza di [[meteorismo]]) può risultare determinante nello svelare patologie importanti a carico dell'[[aorta]] e del [[pancreas]].</br>

Per altre situazioni patologiche come un quadro occlusivo, o una emorragia gastro-enterica è la ripetizione di una radiografia o un emocromo che permette di valutare l'andamento clinico e suggerisce la scelta terapeutica.</br>

Si riportano di seguito gli esami di routine o più frequentemente impiegati:

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*Per le altre decidere 'se' e 'quando' intervenire.

Un '''addome chirurgico''' infatti non implica necessariamente il trattamento operatorio, o quanto meno quello urgente. [[Immagine:Apendicitis_dolor.svg|thumb|right|sedi di dolore appendicolare]]

Per principio il ricorso alla terapia chirurgica '''di elezione''' è preferibile a quella '''di urgenza''' perché consente di pianificare l'intervento e quindi di ricorrere a laparatomie mirate ma soprattutto di preparare adeguatamente i pazienti. Inoltre molte patologie, anche gravi, possono andare incontro a risoluzione spontanea o dopo terapia medica. Un caso emblematico è quello della patologia appendicolare. Le appendiciti sono tra le prime cause di morbilità chirurgica, hanno un decorso imprevedibile, in molti casi sono di difficile inquadramento e richiedono una attenta valutazione diagnostica in senso differenziale; richiedono in definitiva una attesa vigile.</br>

Alla diagnosi differenziale spetta quindi il compito più difficile. Fortunatamente essa si può giovare di numerose indagini strumentali e di laboratorio ma certamente a fondamento di ogni decisione resta l'osservazione clinica del paziente perché permette di cogliere il momento in cui, come detto, un quadro acuto addominale diventa una emergenza addominale chirurgica.</br>

Alla diagnosi differenziale spetta quindi il compito più difficile. Fortunatamente essa si può giovare di numerose indagini strumentali e di laboratorio ma certamente a fondamento di ogni decisione resta l'osservazione clinica del paziente perché permette di cogliere il momento in cui, come detto, un quadro acuto addominale diventa una emergenza addominale chirurgica.</br>

A distanza di mezzo secolo suona ancora attuale il concetto espresso da un illustre chirurgo, Henri Mondor, che riferendosi alla ''contrattura'' della parete addominale, segno caratteristico di una peritonite ammoniva:

<< … quando tale segno è presente non vi è più tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L’ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l’ora del bisturi .>> <ref> Gallone L.; Patologia Chirurgica – Milano; Casa Editrice Ambrosiana ; 1980 – II; 1097 </ref>