Levonorgestrel: differenze tra le versioni

Versione delle 13:02, 20 ott 2010

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==Avvertenze==

''Contraccezione d’emergenza:'' per prevenire il [[concepimento]] è necessario adottare metodi contraccettivi; nel caso in cui tali metodi fallissero (es. per rottura del [[preservativo]], spostamento del [[diaframma anticoncezionale]], espulsione del [[diaframma intrauterino]]) o non venissero applicati, per ridurre il rischio di gravidanza indesiderata è possibile ricorrere, occasionalmente, al contraccettivo di emergenza a base di levonorgestrel. Esso deve essere assunto alla minor distanza di tempo possibile dal rapporto non protetto e comunque entro 72 ore, in quanto oltre tale periodo di tempo non è più garantita la massima efficacia <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel > Pharmamedix: Levonorgestrel http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Levonorgestrel&vo=Avvertenze </ref>.

''Legislazione:'' la vendita del contraccettivo d’emergenza contenente levonorgestrel, comunemente chiamato “[[pillola del giorno dopo]]” è subordinata alla presentazione di [[ricetta medica]] non ripetibile redatta da un medico generico o da un ginecologo.

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La paziente che richiede la contraccezione d’emergenza ha comunque il diritto di ottenerla, pertanto i [[consultori]] devono essere sempre in grado di fornire la prestazione attivando sanitari non obiettori di coscienza <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

''Modalità di inizio del trattamento contraccettivo orale:'' il levonorgestrel in associazione a [[etinilestradiolo]] (pillola combinata) è impiegato come contraccettivo orale. Il contraccettivo orale viene somministrato secondo cicli di 21 giorni seguiti da una settimana di sospensione, nella quale in genere si verifica la perdita ematica ([[mestruo]]). L’assunzione della prima pillola deve avvenire all’inizio del ciclo mestruale (1°º giorno delle mestruazioni); in caso di ritardo, cioè di assunzione tra il secondo e il quinto giorno del ciclo, si raccomanda di impiegare un metodo di contraccezione a barriera (es. [[preservativo]], [[diaframma]]) nei successivi 7 giorni.

Nel caso di passaggio da un trattamento contraccettivo estroprogestinico ad un altro, la prima pillola della nuova associazione deve essere assunta preferibilmente il giorno successivo all’ultima compressa attiva o al massimo il giorno dopo la settimana di sospensione della pillola o il giorno dopo l’ultima compressa non attiva ([[placebo]]) del precedente prodotto.

Nel caso di passaggio dalla minipillola (solo [[progestinico]]) alla pillola combinata (progestinico più [[estrogeno]]), il nuovo contraccettivo può essere iniziato in qualsiasi momento.

Nel caso di passaggio da un impianto intrauterino al contraccettivo orale estroprogestinico, l’assunzione della compressa combinata deve avvenire in concomitanza con la rimozione dell’impianto o, nel caso di un contraccettivo iniettabile, nel giorno in cui dovrebbe essere effettuata la successiva iniezione. In tutti questi casi, è necessario utilizzare un metodo contraccettivo non ormonale per la prima settimana di assunzione del nuovo contraccettivo.

Dopo un [[aborto]] verificatosi entro il terzo mese di gravidanza si può iniziare subito l’assunzione della pillola combinata e non vi è la necessità di adottare misure contraccettive di supporto.

Dopo un [[parto]] o un aborto al secondo trimestre, è meglio aspettare 3-4 settimane prima di assumere contraccettivi orali combinati perchèperché nel periodo immediatamente successivo al parto vi è un maggior rischio di fenomeni tromboembolici; è raccomandato l’impiego di un ulteriore metodo contraccettivo nella prima settimana di assunzione della pillola. Tuttavia, se nelle 3-4 settimane successive al parto si fossero avuti rapporti sessuali non protetti, occorre verificare se è in corso una gravidanza o aspettare l’arrivo del ciclo prima di iniziare effettivamente l’assunzione del contraccettivo orale combinato <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

''Esami preliminari:'' la somministrazione di [[ormoni]] deve essere preceduta da un’attenta analisi della storia clinica del paziente e da un esame fisico (con particolare attenzione alla [[pressione arteriosa]], al seno, all’addome e alle pelvi), da ripetersi successivamente con una frequenza almeno annuale. Tali esami sono importanti in quanto permettono l’individuazione di controindicazioni al trattamento o di fattori di rischio per la salute, che possono manifestarsi per la prima volta durante la terapia ormonale <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

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La maggior parte delle donne che utilizzano il dispositivo intrauterino in corso di estrogenoterapia sostitutiva continua, diventano amenorreiche entro un anno dall’inserimento del dispositivo <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

''Rischio cardiovascolare:'' la somministrazione prolungata di levonorgestrel determina un aumento del potenziale di [[ipercoagulazione]] <ref> Singh K. et al., Contraception, 1989, 39, 155</ref>; i contraccettivi orali estroprogestinici aumentano il rischio di eventi tromboembolici (occlusione dei vasi sanguigni determinata da [[trombi]] o [[emboli]]). Il rischio di eventi tromboembolici associato all’impiego del contraccettivo orale è circa doppio o triplo rispetto al non uso del contraccettivo, ma comunque più basso (810 eventi ogni 10.000 anni-donna) rispetto a quello comportato da una gravidanza o dal periodo post-partum <ref> Heit J.A. et al., Ann. Intern. Med., 2005, 143, 697</ref>.

Tra i diversi contraccettivi estroprogestinici, quelli contenenti [[desogestrel]], in alcuni studi osservazionali, sono risultati associati a tassi di [[tromboembolismo venoso]] leggermente superiori rispetto a quelli contenenti levonorgestrel <ref> van Hylckama Vlieg A. et al., BMJ, 2009, 339, b2921</ref> <ref>Lidegaard O. et al., BMJ, 2009, 339, b2890</ref>; secondo uno studio prospettico di ampie dimensioni, invece, il rischio di eventi tromboembolici risulterebbe sovrapponibile per i vari progestinici considerati (tra cui levonorgestrel, [[drospirenone]], [[desogestrel]] e [[gestodene]]).

Il rischio di fenomeni tromboembolici aumenta con l’età, nelle donne fumatrici, obese (BMI > 30 Kg&nbsp;kg/m2), con familiari che hanno già sofferto di [[tromboembolismo]], che presentano alterazioni del metabolismo lipidico (dislipoproteinemia) o patologie cardiovascolari ([[ipertensione]], difetti delle valvole cardiache, [[fibrillazione]] atriale), con stati trombofilici accertati (ipercoagulabilità), affette da [[lupus eritematoso]] sistemico, mentre non è chiaro se le [[vene varicose]] aumentino l’incidenza di fenomeni tromboembolici.

Altre fattori di rischio per eventi avversi di tipo circolatorio sono rappresentati da: [[diabete mellito]], [[sindrome uremico-emolitica]] (patologia caratterizzata da [[anemia]], trombocitopenia ed insufficienza renale acuta), [[morbo di Crohn]] e [[colite ulcerosa]] (malattie infiammatorie croniche dell’intestino), [[anemia falciforme]].

La resistenza alla [[Proteina C Attivata]] (proteina che favorisce la dissoluzione dei coaguli), l’[[iperomocisteinemia]] (elevati livelli plasmatici di [[omocisteina]], [[aminoacido]] dannoso per l’endotelio vascolare), il deficit di [[antitrombina III]], proteina C ed S (proteine coinvolte nel processo di [[coagulazione]]), la presenza di anticorpi antifosfolipidici (aumentano la tendenza alla coagulazione) costituiscono anch’essi fattori predisponenti allo sviluppo di [[trombosi]].

PoichèPoiché il rischio di eventi tromboembolici può risultare momentaneamente innalzato anche in caso di immobilizzazione di lunga durata per traumi o gravi interventi chirurgici, in caso di immobilizzazione prolungata è opportuno interrompere l’assunzione di estroprogestinici fino a quando la paziente non sarà nuovamente in grado di muoversi (in caso di intervento ortopedico concordato, la sospensione della pillola deve avvenire qualche settimana prima).

Se si verifica un incidente tromboembolico durante la terapia ormonale, interrompere il trattamento.

Segni e/o sintomi di trombosi in atto sono rappresentati da: dolore e/o gonfiore unilaterale agli arti inferiori, forte dolore improvviso al petto che si propaga o meno al braccio sinistro, difficoltà respiratoria improvvisa, tosse improvvisa, cefalea inusuale, grave o prolungata, improvvisa perdita completa o parziale della vista, visione doppia, difficoltà nel parlare, [[vertigine]], [[collasso]] con o senza [[crisi epilettiche]], debolezza o notevole insensibilità improvvisa di una parte o lato del corpo, disturbi motori, addome acuto (condizione clinica caratterizzata da intenso dolore e tensione addominale, nausea, vomito, alterata [[peristalsi]], pallore, [[tachicardia]]).

I contraccettivi orali aumentano inoltre di 3 volte il rischio relativo di [[ictus]] ischemico nelle donne giovani che ne fanno uso; tuttavia, essendo il rischio assoluto di ictus in tale categoria di pazienti, in assenza di altri fattori di rischio, molto basso, l’aumento del rischio indotto dai contraccettivi non risulta significativo. Non è noto il rischio di ictus associato ai diversi progestinici <ref> Poulter N.R. et al., Lancet, 1999, 354, 301</ref>.

''Rischio di sviluppare tumori:'' l’uso cronico di contraccettivi orali può determinare un leggero aumento del rischio di tumore al seno, alla [[cervice]] uterina e al fegato <ref>Burkman R. et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 190 (4 Suppl), S5</ref>

La terapia ormonale sostitutiva è stata associata ad un aumentato rischio di [[cancro alle ovaie]] <ref>Zhou B. et al., Gynecol. Oncol., 2008, 108 (3), 641 </ref>.

''Infezione da HIV:'' i contraccettivi orali non sono efficaci nella prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale (come [[AIDS]], [[sifilide]], [[gonorrea]], [[herpes]] genitale) <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

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''Ritenzione dei liquidi:'' i contraccettivi orali combinati possono determinare ritenzione di liquidi e devono perciò essere impiegati con cautela nelle donne in cui tale effetto collaterale può determinare il peggioramento di condizioni mediche preesistenti <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

''Pressione sanguigna:'' l’uso di contraccettivi orali estroprogestinici può indurre un lieve aumento della [[pressione sanguigna]], in media di 5 mmHg della pressione sistolica e di 3 mmHg della pressione diastolica <ref> Weir R.J., Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994, 904</ref>; raramente tale aumento è clinicamente significativo e solo nell’1% delle donne si instaura ipertensione grave <ref>Lubianca J.N. et al., Contraception, 2003, 67, 19</ref>. In caso di ipertensione sintomatica è necessario interrompere l’assunzione del farmaco e trattare l’ipertensione. Nella maggior parte delle pazienti, la sospensione del trattamento contraccettivo orale determina la normalizzazione dei valori pressori <ref>Lubianca J.N. et al., J. Hum. Hypert., 2005, 19, 451</ref>; in alcuni casi questo può richiedere un lungo periodo di tempo (anche più di un anno). Se la pressione non si abbassa anche dopo un congruo periodo di tempo dalla fine del trattamento, è probabile che l’ipertensione non fosse determinata dagli ormoni sessuali.

I contraccettivi orali a base di solo progestinico sembrano non influire sulla pressione arteriosa <ref> Adverse drug Reaction Bullettin, 2006, 172, 689</ref>.

''Disturbi della sfera emotiva:'' se durante l’assunzione dei contraccettivi orali combinati la donna diventa significativamente depressa, è necessario interrompere il trattamento ed impiegare un altro metodo contraccettivo non ormonale per determinare se tale sintomo è associato agli estroprogestinici. Le donne con storia di depressione devono essere tenute sotto stretto controllo e devono sospendere l’assunzione della pillola in caso di depressione grave <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

''Terapia ormonale sostitutiva (TOS):'' la somministrazione di preparati estroprogestinici per sopperire alla carente produzione di estrogeni del periodo menopausale deve essere limitata ai casi in cui sono presenti sintomi che influenzano negativamente la qualità di vita della paziente, deve avvenire al più basso dosaggio efficace e per il minor tempo possibile (solo finchèfinché i benefici risultano maggiori dei rischi).

Le donne con [[amenorrea]] che non fanno uso di TOS o quelle che provengono da una TOS combinata continua (cioè che prevede la somministrazione giornaliera sia di estrogeni che di progestinici senza interruzione) con un’altra specialità, possono iniziare un nuovo trattamento ormonale sostitutivo in qualsiasi momento. Le donne che fanno uso di TOS sequenziali (cioè che prevedono la somministrazione di estrogeni e successivamente di estrogeni più progestinici), devono iniziare il trattamento con un nuovo prodotto subito dopo la fine dell’emorragia da sospensione <ref name= Pharmamedix/Levonorgestrel />.

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=== Contraccettivi orali ===

A basse dosi, il levonorgestrel è usato in pillole per la dispensazione orale monofasica (da 100-250 &nbsp;µg) e trifasica (50 &nbsp;µg/75 &nbsp;µg/125 &nbsp;µg). In altri casi, una dose di 30 &nbsp;µg di levonorgestrel è usato in alcune formulazioni di pillole per la sola terapia progestinica.

=== Contraccezione di emergenza ===

Il levonorgestrel è usato per la [[pillola del giorno dopo|contraccezione di emergenza]] sia in associazione con [[estrogeni]] che in singola formulazione. Nel caso di singola formulazione, il levonorgestrel è usato in singola dose di 1500 μg&nbsp;µg o in due dosi di 750 μg&nbsp;µg ogni 12 ore.

== Note ==

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* {{cita libro | cognome= Katzung| nome= Bertram G.| coautori= | titolo= Farmacologia generale e clinica| editore= Piccin | città= Padova| anno= 2006| id= ISBN 88-299-1804-0}}

* {{cita libro | cognome= British National Formulary| nome= | coautori=| titolo= Guida all’uso dei farmaci 4 edizione | editore= Agenzia Italiana del Farmaco | città= Lavis | anno= 2007 | id= }}

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[[Categoria:Farmaci]]

[[Categoria:Contraccezione]]

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[[de:Levonorgestrel]]