Addome acuto: differenze tra le versioni

Versione delle 12:05, 8 feb 2009

Versione delle 02:09, 26 apr 2009

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{{W|medicina|aprile 2009}}

{{disclaimer soccorso}}

Per '''addome acuto''' in medicina si intende un [[quadro clinico]] a localizzazione [[addome|addominale]] caratterizzato dalla acuzie, intesa come stato di massima gravità e intensità, delle sue manifestazioni. </br>

Può essere considerato come la espressione di gravi complicazioni nel corso di alcune malattie e come tale si riscontra abitualmente nelle [[perforazione intestinale| perforazioni intestinali]], nelle [[emorragia|emorragie endo-cavitarie]] o nelle [[pancreatite|pancreatiti acute necrotiche]], altre volte invece può costituire uno dei momenti del decorso di un evento morboso presentandosi occasionalmente come nel caso di alcune [[colecistite|colecistiti acute]], [[colica renale|coliche renali]], [[appendicite|appendiciti acute]]. </br>

Pur manifestandosi a livello addominale non necessariamente è legato a malattie degli organi contenuti in questa cavità e così è possibile distinguere cause:

* endo-addominali - quando sono coinvolti gli organi che vi hanno sede: [[intestino]], [[fegato]], [[pancreas]].

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==Inquadramento nosologico==

L' '''Addomeaddome acuto''', sotto l'aspetto [[nosologia|nosologico]], fa parte di quelle malattie che vengono identificate in base alla loro [[sintomatologia]] piuttosto che alla [[eziologia]], quindi alla causa che le sta determinando. Si tratta di una impostazione non condivisa da tutti e alla quale vengono mosse alcune critiche. </br>

Alcuni Autori contestano decisamente il termine ''Addome acuto'' , ritenendolo ‘’sbagliato’’ <ref> Harrison: Principi di Medicina Interna – Milano – McGraw-Hill Libri Italia - XXII edizione 1992; 136 </ref>, e gli preferiscono quello di ''[[Dolore addominale|Dolore acuto addominale]]'', l’ ''Abdominal Acute Pain'' degli autori anglosassoni, per sottolineare il ruolo del sintomo principale, il [[dolore]]. <ref> K.Mills – R.Morton – G.Page – Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso – UTET 1996 </ref> </br>

Altri, identificando l’ ''Addomeaddome acuto'' con quelle situazioni che richiedono necessariamente un trattamento chirurgico, preferiscono chiamarlo esplicitamente ''[[Addome Chirurgico]]'' o ''[[Urgenza Addominale Chirurgica]]''. </br>

Molti infine ritengono che la dizione ''Addome acuto'' sia troppo generica e così preferiscono riservarla alle patologie a carico degli organi addominali o a quelle contraddistinte dall'insorgenza di una [[peritonite]]. </br>

In realtà tale genericità costituisce l'elemento peculiare di una definizione che intende accorpare situazioni patologiche molto diverse ma caratterizzate ''da un medesimo quadro clinico'' acuto e localizzato all'addome, con il quale in una fase del loro decorso possono manifestarsi e che è di comune riscontro nella pratica medica. </br>

Molti infine ritengono che la dizione ''Addome acuto'' sia troppo generica e così preferiscono riservarla alle patologie a carico degli organi addominali o a quelle contraddistinte dall'insorgenza di una [[peritonite]]. </br>

In realtà tale genericità costituisce l'elemento peculiare di una definizione che intende accorpare situazioni patologiche molto diverse ma caratterizzate ''da un medesimo quadro clinico'' acuto e localizzato all'addome, con il quale in una fase del loro decorso possono manifestarsi e che è di comune riscontro nella pratica medica. </br>

Anche perché la frammentazione dell'Addome acuto in varie categorie crea obiettive difficoltà all'inquadramento di alcune patologie importanti e molto frequenti. </br>

ÉÈ il caso delle [[Sindrome|sindromi]] [[ischemia|ischemiche]] dell’[[intestino]] che sono caratterizzate da un quadro addominale acuto ma, almeno nella fase iniziale, senza risentimento del [[peritoneo]] parietale, o delle [[emorragia|sindromi emorragiche]] dell’[[apparato digerente]] che pur in assenza di fenomeni dolorosi di qualche rilievo, per la loro drammaticità rientrano a pieno titolo nel capitolo dell'addome acuto <ref name=zannini> M.L.Santangelo – R.Jovino in: Giuseppe Zannini - Chirurgie Specialistiche – vol IV – Uses 1987 </ref>. </br>

Anche le [[Occlusione intestinale|occlusioni intestinali]], in cui il coinvolgimento [[mesotelio|mesoteliale]] e il dolore appartengono alla fase avanzata della malattia, rimarrebbero di difficile catalogazione così come tutte le malattie che, pur manifestandosi con una dolore acuto addominale, sono a partenza da organi estranei a questa cavità: [[polmonite|polmoniti basali]], [[infarto miocardico acuto|infarto posteriore del miocardio]], [[dissecazione aortica]], o sono di natura sistemica: [[Morbo di Addison|crisi addisoniane]], alcune forme di [[diabete]] scompensato, [[porfiria]]. </br>

L’argomento è assente da alcuni importanti trattati di Chirurgia, <ref> Hamilton Bailey – Chirurgia d’Urgenza – Antonio Delfino Editore Roma 1992 (XI edizione) </ref> <ref> Galeno Ceccarelli – Trattato Italiano di Patologia Chirurgica – Piccin 1966 </ref> <ref> Luigi Gallone - Patologia Chirurgica – C.E.Ambrosiana Milano 1980 </ref> che considerano l'Addome acuto come un momento evolutivo di determinate patologie . In altri testi invece, soprattutto quelli più recenti, è sviluppato ampiamente come entità nosologica <ref name=zannini> </ref> <ref> V.Di Carlo - G.Balzano in: Renzo Dionigi – Chirurgia – Masson 1992 </ref>.

==Generalità==

L' ''Addome acuto'' rappresenta un momento patologico comune a malattie diverse per natura e per sede. Come tale è di frequente riscontro nella pratica clinica ed il medico è chiamato a prendere in tempi brevi alcune decisioni tra le quali la più importante è di stabilire se si trova di fronte a un caso di pertinenza medica o chirurgica. </br>

In generale i ''casi medici'', a parte l' [[infarto miocardico acuto|infarto acuto del miocardio]] hanno un decorso meno drammatico e consentono l'espletamento delle prime indagini con relativa tranquillità.</br>

In gran parte dei ''casi chirurgici'' invece il quadro clinico appare da subito più severo e incalza il medico a scelte difficili. Infatti mentre per alcune malattie come l'[[occlusione intestinale]] una terapia chirurgica tempestiva dà risultati eccellenti in termini di sopravvivenza del paziente, per altre come l'[[appendicite acuta]] o la [[pancreatite]], se non complicate, l'indicazione chirurgica urgente può essere eccessiva in quanto si tratta di situazioni patologiche che possono anche regredire spontaneamente. D'altra parte per esse, e in particolare per l'appendicite, esiste il rischio concreto di un aggravamento legato all'insorgenza di una [[peritonite]] sempre temibile.

Di conseguenza al medico è affidato il compito di discriminare le varie situazioni tenendole sotto controllo con una attenta e costante '''osservazione clinica''' che gli consenta di cogliere il momento in cui un ‘’quadro acuto addominale’’ diventa una ‘’emergenza addominale chirurgica’’, ossia una condizione che richiede il trattamento operatorio immediato e non ulteriormente differibile.</br>

Si tratta di una valutazione difficile perché non è basata su una diagnosi eziologica, (che di fatto anticipa) nèné, spesso, sui reperti obiettivi forniti dalle varie indagini praticate ma che deriva dalla capacità di cogliere in tempo la comparsa di alcuni [[sintomatologia|segni patognomonici]]. </br>

Questo tipo di indicazione chirurgica essenzialmente 'generica' non fa previsioni sull'andamento dell'intervento nè sui risultati che darà in termini pratici e quindi prognostici ma si affida a una [[laparatomia]], o a una [[laparoscopia]], detta ''esplorativa'' per sottolinearne l'aspetto diagnostico ma che ha, naturalmente, anche intenti curativi. Si propone:

Questo tipo di indicazione chirurgica essenzialmente 'generica' non fa previsioni sull'andamento dell'intervento nèné sui risultati che darà in termini pratici e quindi prognostici ma si affida a una [[laparatomia]], o a una [[laparoscopia]], detta ''esplorativa'' per sottolinearne l'aspetto diagnostico ma che ha, naturalmente, anche intenti curativi. Si propone:

* di stabilire l'eziologia del quadro patologico

* di valutare la natura e l'entità dei danni prodotti

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==Sintomatologia ==

L’Addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il [[dolore]]. Ad esso si associano variamente altri segni quale il [[vomito]], i disturbi delle funzioni intestinali, l’irrequietezza motoria, la [[febbre]], la [[tachicardia]], la [[ipotensione]] fino allo [[shock]].

===Dolore===

È il sintomo più importante e rappresenta la risposta a stimoli di natura:

* '''chimica''': sostanze liberate nel corso dei processi infiammatori o necrotici o venute a contatto con il peritoneo a seguito di perforazioni o emorragie (acido cloridrico, sangue, bile, succo panreaticopancreatico)

* '''meccanica''': per distensione della capsula degli organi parenchimatosi, per dilatazione acuta degli organi cavi o per spasmo della loro muscolatura liscia, per compressione e infiltrazione delle terminazioni nervose sensitive.

Può essere distinto in tre tipi:

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|stimolazione delle fibre nervose del viscere

|stimolazione delle fibre nervose della parete addominale

(*)|afferenza cerebrale<ref>dovuto alla proiezione del dolore viscerale su una zona della corteccia cerebrale dove sono presenti anche afferenze legate alla sensibilità dolorosa muscolo-cutanea di aree lontane. Questo fatto spiega il dolore sottoscapolare destro in una colica epatobiliare, quello irradiato al testicolo in una colica renale, il dolore al margine ulnare dell'avambraccio e della mano sinistra in corso di infarto cardiaco.</brref>

|afferenza cerebrale (*)

|-

|- style="text-align:center"

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|proiettato in un'area lontana

|}

(*) dovuto alla proiezione del dolore viscerale su una zona della corteccia cerebrale dove sono presenti anche afferenze legate alla sensibilità dolorosa muscolo-cutanea di aree lontane. Questo fatto spiega il dolore sottoscapolare destro in una colica epatobiliare, quello irradiato al testicolo in una colica renale, il dolore al margine ulnare dell'avambraccio e della mano sinistra in corso di infarto cardiaco.</br>

[[Immagine:Quadranti_addominali.jpg|thumb|right|Regioni addominali]]

[[Immagine:McBurney's_point.jpg|thumb|right|Punto di McBurney]]

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**'''[[segno di Blumberg|manovra di Blumberg]]'''. Questo manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento. Costituisce un segno diretto di peritonite.

**'''[[manovra di Rovsing]]'''. Si esercita una pressione con le dita e il palmo della mano a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno incostante di appendicite acuta.

**'''[[psoas|manovra dello psoas]]'''. Nei casi in cui il paziente tiene la coscia flessa sul bacino in posizione antalgica l'estensione forzata dell'arto sucitasuscita dolore nella fossa iliaca dello stesso lato. Un'altra manovra, positiva nell'appendicite, consiste nel comprimere la fossa iliaca destra sollevando contemporaneamente l'arto del paziente, a ginocchio rigido. La conseguente contrazione del muscolo psoas esercita una pressione sul cieco e sull'appendice infiammata suscitando dolore.

** '''pressione su punti specifici''': sul [[punto di McBurney]] in caso di appendicite acuta, nello [[scavo del Douglas]] raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, in caso di peritonite.</br>

Nella tabella successiva sono riportate le principali e più frequenti cause di dolore addominale con le relative proiezioni topografiche.

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===Altri sintomi===

* '''Vomito'''.

**Può presentarsi come fenomeno neurovegetativo associato a nausea e sudorazione.

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* emorragiche endo-luminali per sanguinamento a livello gastro-duodenale , intestinale, del colon.

*settiche e tossiche per riassorbimento peritoneale di alcune sostanze: [[pus]] (infezioni), [[necrosi|materiale necrotico]] (infezioni e tumori), liquame enterico (perforazioni).

==Diagnosi==

La diagnosi di 'Addome acuto', ovvia in presenza di un quadro clinico localizzato all'addome e caratterizzato dalla sintomatologia dolorosa, rappresenta il punto di partenza di un percorso complesso finalizzato a stabilire:

* se si tratta di un quadro addominale di natura medica o chirurgica e di conseguenza la destinazione del paziente che dal [[Pronto Soccorso]] va indirizzato ai reparti di competenza: [[Medicina Generale]], [[Chirurgia d'urgenza]], [[Cardiologia|Unità di Terapia Intensiva Coronarica]], [[Chirurgia vascolare]]

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** [[ischemia|sofferenza vascolare degli organi]]: [[ernia|strozzamento di ernie interne]], [[volvolo]], formazione di [[cicatrice|briglie cicatriziali]], [[infarto intestinale]] .</br>

Anche se oggi, nella maggior parte dei casi, sono le indagini strumentali e di laboratorio a fornire gli elementi decisivi per la diagnosi, la [[semeiotica]] classica conserva la sua importanza. È dall'osservazione del paziente e dal confronto tra i dati che essa offre con quelli forniti dalle ricerche strumentali che dipende l'impostazione di un corretto percorso diagnostico, la scelta di una terapia chirurgica urgente o l'impostazione di determinate terapie farmacologiche che, quando applicate tempestivamente, possono modificare la [[prognosi]] di gravi patologie come un [[infarto cardiaco]] o una [[chetoacidosi diabetica]].

===Anamnesi===

I [[anamnesi|dati anamnestici]] possono essere raccolti direttamente dal paziente o, in caso di sua incapacità a renderli, dai familiari o eventuali accompagnatori. Fornisce indizi importanti: una storia di [[ulcera peptica|malattia peptica]] indirizzerà verso una possibile complicanza perforativa, una di [[aritmia|aritmia cardiaca]] verso un [[infarto intestinale]], un evento traumatico farà pensare lesione di organi interni con conseguente emoperitoneo.

===Esame Fisicofisico===

* [[Semeiotica|Ispezione del paziente]]: consente di valutarne il colorito, l'aspetto, il [[decubito]], il grado di sofferenza. In corso di una colica biliare o renale il paziente si mostrerà irrequieto e agitato, se in peritonite mostrerà un viso molto sofferente, la ''"facies peritonitica"'' e la posizione caratteristica in decubito laterale con le cosce flesse sul bacino.

* [[semeiotica|Semeiotica dell'addome]].

**ispezione: consente di valutare il grado di distensione della parete, la presenza di eventuali [[ernia|ernie]], [[laparocele|laparoceli]] o [[guarigione delle ferite|cicatrici]] da pregressi interventi chirurgici che per motivi diversi sono causa di [[occlusione intestinale]].

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* [[Esplorazione rettale]] e [[ginecologia|visita ginecologica]]. Con le quali si può evidenziare una spiccata dolorabilità alla pressione in corrispondenza dello scavo del Douglas.

* Rilevazione: della frequenza e dei caratteri del [[polso arterioso]] e della [[respirazione]], della [[pressione arteriosa]], della [[temperatura corporea]].

==Diagnostica Strumentalestrumentale e di Laboratoriolaboratorio==

Alla risoluzione di molti dubbi contribuiscono in maniera decisiva le indagini strumentali e di laboratorio messe in atto fin dall’arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Spesso da sole forniscono immediatamente gli elementi necessari alla diagnosi, altre volte hanno bisogno di essere ripetute nel tempo per delineare i contorni di una malattia e la sua evoluzione.</br>

Una semplice [[glicemia]] svela prontamente un [[diabete|diabete scompensato]], una [[radiografia]] senza [[mezzo di contrasto]] evidenziando una '"falce d'aria' sottodiaframmatica'", e quindi la presenza di aria libera in cavità peritoneale, costituisce una valida indicazione all'intervento chirurgico, così come la presenza di liquido in addome facilmente evidenziabile con una [[ecografia]]. Esame che in condizioni favorevoli (assenza di [[meteorismo]]) può risultare determinante nello svelare patologie importanti a carico dell'[[aorta]] e del [[pancreas]].</br>

Per altre situazioni patologiche come un quadro occlusivo, o una emorragia gastro-enterica è la ripetizione di una radiografia o un emocromo che permette di valutare l'andamento clinico e suggerisce la scelta terapeutica.</br>

Si riportano di seguito gli esami di routine o più frequentemente impiegati:

===Esami di Laboratorio===

* [[Emocromo]], [[Ematocrito]],

* [[Azotemia]], [[Glicemia]],

*[[Elettrolita|Dosaggio degli elettroliti]]

*[[Emogasanalisi]]

*[[Gruppo Sanguigno]] ede [[Fattore Rh]]

*[[Test di gravidanza]]

===Esami Strumentali===

*[[Radiologia]]

**Radiografia del torace in due proiezioni

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** [[Tomografia assiale computerizzata]] o TAC

*[[Ecografia]]

==Diagnosi Differenzialedifferenziale==

In presenza di un ''Addome acuto'' occorre prendere alcune decisioni importanti che si presentano generalmente in quest'ordine:

* Stabilire se si tratta di un quadro addominale chirurgico '''vero''' o '''falso''', come spesso viene chiamato quello conseguente a patologie di pertinenza internistica:

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A distanza di mezzo secolo suona ancora attuale il concetto espresso da un illustre chirurgo, Henri Mondor, che riferendosi alla ''contrattura'' della parete addominale, segno caratteristico di una peritonite ammoniva:

<< … quando tale segno è presente non vi è più tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L’ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l’ora del bisturi .>> <ref> Gallone L.; Patologia Chirurgica – Milano; Casa Editrice Ambrosiana ; 1980 – II; 1097 </ref>

==Terapia==

===Generale===

Ogni Addome acuto deve essere trattato, fin dall'inizio, con una serie di provvedimenti miranti a impedire o correggere gli [[squilibri idro-elettrolitici]] indotti da patologie come l'[[occlusione intestinale]] o dal vomito e dalla diarrea associate anche ad altre malattie, a sostenere l'attività cardiaca e la [[circolazione del sangue|volemia]], a fornire una adeguata copertura con antibiotici.</br>

Un discorso a parte merita la terapia del dolore in quanto, pur essendo opportuna e spesso inevitabile, va intrapresa con la consapevolezza che la somministrazione di questo tipo di farmaci può alterare la tipologia del dolore e mascherare situazioni gravi come la insorgenza di una peritonite.

===Specifica===

Le patologie mediche capaci di determinare un addome acuto sono molteplici e ciascuna di esse richiede una sua terapia specifica. Per quanto riguarda quelle chirurgiche occorre distinguere tra gli interventi '"esplorativi'" e quelli '"curativi'". Questi ultimi, finalizzati al controllo e alla eliminazione della causa scatenante, dipendono dalla patologia in essere: tumorale, infiammatoria, degenerativa.

Gli interventi di [[laparotomia]] detti '"esplorativi'" comunque si propongono anche come curativi.</br>

Negli ultimi anni ha assunto una importanza sempre maggiore la [[laparoscopia|chirurgia laparoscopica]] che da molti chirurghi viene preferita a quella aperta tradizionale. Essa infatti, essendo controidicatacontroindicata o inadatta in alcune situazioni come gli stati emorragici o perforativi e negli stati occlusivi avanzati, presenta molti vantaggi:

*Sotto l'aspetto diagnostico rappresenta la soluzione ideale perché consente di esplorare tutta la cavità addominale sfruttando una via di accesso minima.

*Essendo mini invasiva incide meno sulle condizioni generali del paziente ed evita gravi sequele legate alle laparatomie tradizionali come il [[laparocele]].

*Dal punto di vista terapeutico consente di risolvere rapidamente alcune situazioni patologiche come la lisi di aderenze tra i visceri o l'asportazione di briglie stenotizzanti e di affrontarne adeguatamente tante altre che sono di sua competenza.

*Quando si riveli insufficiente o inadatta può essere rapidamente '"convertita'" il laparatomia tradizionale.

==Riferimenti==

==Note==

<references/>

==Bibliografia==

[[Categoria:Malattie]]

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[[Categoria:Malattie]]

[[de:Akutes Abdomen]]