「調剤」の版間の差分
削除された内容 追加された内容
M.tsuchiya (会話 | 投稿記録) |
|||
57行目:
== 調剤ミス事例 ==
=== 薬剤管理不備 ===
*2011年3月25日、埼玉県越谷市で女性(75)に対し、自動分割分包機の設定を誤っていたため埼玉県薬剤師会会長の薬剤師(76)が胃酸中和剤のところウブレチドを調剤。後日管理薬剤師(65)がミスの報告を受けたが隠蔽し放置したため死亡した。
*川崎市で10人の子供に対し、セルテクトドライシロップの瓶にセレネースを小分けにしていたため誤ってセレネースを交付し、5人が入院した。その後薬剤師が自殺。{{要出典|date=2010年8月}}
=== 名称類似薬 ===
*2006年、大垣市で小学生ら11人に、医師が2種混合ワクチンを他の予防接種と誤って0.5mL投与した。▼
*女性 (85) に対し、医師がアルマールを処方するところ誤ってアマリールを処方、薬剤師がそのまま調剤し、血糖値が低下して救急車で搬送された。
*1997年、福岡県で妊婦 (35) に対し増血剤フェルムカプセルを調剤するところ誤って消炎鎮痛剤フルカムカプセルを調剤し、羊水が異常減少した。
=== 倍散・用量ミス ===
*2008年8月、東京都足立区の男性(82)に対し、女性薬剤師(35)がワーファリン1mgと0.5mgのところ1mgと5mgを調剤し死亡した。
*2006年12月21日、北海道の女児 (3) に対し、薬剤師が解熱鎮痛薬の10倍散と間違えて原末を交付した。
*2006年11月、福島県の女性 (37) に、薬剤師 (25) が誤って抗真菌薬ブイフェンド50mg錠の処方に200mg錠を渡し、めまいを訴えた。
*2003年10月、兵庫県の男児（5ヶ月）に、女性薬剤師 (33) が瓶を取り違え10倍濃度の高い強心剤ジゴシンを交付し、死亡した。
*2003年、宮城県仙台市で新生児に、女性薬剤師 (27) が気管支拡張薬テオフィリンを3.5mgを0.35gとして交付し、約1ヵ月後に死亡した。薬剤師は書類送検。
*2000年10月7日、埼玉県川越市で女性に対し、医師が抗がん剤ビンクリスチンを1週間量と1日量を誤って投与し、死亡した。▼
*1999年12月27日、大阪府で男性に対し、研修医 (27) が抗がん剤10mgを処方するところ誤って80mgを処方し、死亡した。▼
=== 処方監査不備 ===
74 ⟶ 79行目:
*2000年6月1日、福井県福井市で男性 (75) に対し、医師 (54) が判読しにくい字で5mgと書いたため、看護師が50mgと誤読し、薬剤師 (35) が50mgで調剤し、約1.5ヶ月後に死亡した。医師と薬剤師は書類送検。
*1999年9月、東京都で女児（4ヶ月）に、医師がジゴキシン0.05mgを処方するところ誤って0.5mgを処方、薬剤師がそのまま調剤し、心肺停止状態に陥った。
▲*2006年、大垣市で小学生ら11人に、医師が2種混合ワクチンを他の予防接種と誤って0.5mL投与した。
▲*2000年10月7日、埼玉県川越市で女性に対し、医師が抗がん剤ビンクリスチンを1週間量と1日量を誤って投与し、死亡した。
▲*1999年12月27日、大阪府で男性に対し、研修医 (27) が抗がん剤10mgを処方するところ誤って80mgを処方し、死亡した。
*1991年1月9日、群馬県で妊婦 (27) に、医師が解熱薬インドメタシン50mgを投与、ぜんそくで妊婦と胎児が死亡した。
== 関連項目 ==
| |||