Granuloma apicale: differenze tra le versioni

Versione delle 17:20, 5 set 2013

Versione delle 22:27, 13 ott 2013

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|Sinonimo3=Parodontite apicale cronica granulativa}}

Con il termine di '''granuloma apicale''', '''granuloma periapicale''', '''granuloma dentale''' o '''parodontite apicale cronica granulativa''' si definisce una [[infiammazione cronica| patologia infiammatoria a carattere cronico]] dei tessuti periapicali del [[dente]], che si origina come conseguenza di patologie infettive dei [[polpa dentaria|tessuti interni del dente]], più raramente in conseguenza della [[necrosi]] asettica del tessuto pulpare. La patologia è spesso asintomatica o associata a [[sintomi]] molto lievi agli stimoli meccanici del dente coinvolto, ed è quindi tipicamente diagnosticabile solo tramite un [[Radiografia|esame radiografico]]. Può però manifestarsi con i sintomi della [[parodontite apicale acuta]] in caso di recrudescenza del processo infettivo. Con il tempo tende spesso ad aumentare lentamente di dimensioni evolvendo in [[cisti radicolare]]. La terapia di scelta è il [[endodonzia|trattamento endodontico]] del dente responsabile.

== Eziologia ==

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== Patogenesi ==

La formazione di una lesione infiammatoria cronica di tipo granulativo può essere l'evoluzione di una precedente [[parodontite apicale acuta|fase acuta]], oppure svilupparsi da subito in forma [[granuloma|iperplastico-granulomatoso]], se la fonte di irritazione è debole e lenta ed il corpo riesce a controllarla efficacemente. L'arrivo e l'attivazione dei [[macrofagi]] e delle altre cellule del sistema immunitario richiamate dallo stimolo irritativo proveniente dai canali interni del dente comporterà la sostituzione dei normali tessuti del periapice con un tessuto granulomatoso capsulato, che andrà a sostituire la normale struttura di [[legamento parodontale]] ed [[osso alveolare]], allo scopo di contenere il processo patologico. Con il perdurare dello stimolo irritativo nel tempo, dai residui epiteliali presenti nel tessuto di granulazione (cellule del Malassez) si possono sviluppare [[Cisti (medicina)|cavità cistiche]] rivestite da [[Epitelio_pavimentoso#Epitelio_pavimentoso_composto|epitelio pluristratificato]] ripieno di liquido sieroso, che comportano la trasformazione del granuloma a granuloma cistico, e quindi a cisti vera e propria ([[cisti radicolare]]), ed il suo progressivo ampliamento, di solito a lenta crescita.

La lesione granulomatosa è quindi un tentativo da parte dell'organismo di arginare la penetrazione di batteri provenienti dalle zone interne del dente, creando una barriera contenitiva composta da tessuto infiammatorio cronico. Questo spiega la posizione prevalentemente periapicale della lesione, in corrispondenza dello sbocco più comune dei [[canali radicolari]]. Talvolta però in presenza di canali laterali o comunicazioni del pavimento pulpare con le zone delle forche radicolari, sarà possibile ritrovare una lesione granulomatosa in queste zone.

=== Complicanze ===

In caso di riacutizzazione del processo infiammatorio, con trasformazione in infezione di tipo purulentopurulenta, il quadro patologico sarà del tutto sovrapponibile a quello della [[parodontite apicale acuta]], compresa l'evoluzione in [[ascesso alveolare]]. Si parla in questo caso di "ascesso fenice".

La lenta evoluzione cistica, con graduale passaggio a vera [[cisti radicolare]] più che una complicazione è da considerare normale evoluzione del processo infiammatorio.

== Anatomia patologica ==

Come in tutte le forme di [[granuloma|infiammazione cronica a componente granulomatosa]] la lesione presenterà una forte prevalenza della componente cellulata, composta da [[macrofagi]], [[linfociti]] e [[plasmacellule]], con presenza costante di capillari e [[fibroblasti]], che va a sostituire la normale struttura tissutale locale, portando alla sparizione del [[legamento parodontale]] e dell'[[osso alveolare]]. La lesione è tipicamente ben delimitata dai tessuti circostanti da una capsula connettivale. Tra le cellule tipiche del [[sistema immunitario]] e le fibre connettivali che compongono la struttura del tessuto di granulazione si possono rinvenire piccole isole epiteliali, presenti anche nel normale legamento parodontale, detti "residui del Malassez", considerati residui del processo embriogenetico di formazione del dente. Questi residui epiteliali si possono sviluppare in cavità rivestite da epitelio pluristratificato ripiene di liquido sieroso misto a cristalli di [[colesterolo]], che col tempo si potranno riunire nel [[Cisti (medicina)|quadro cistico]].

== Clinica ==

=== Segni e sintomi ===

Il granuloma dentario è una lesione che molto raramente presenta sintomatologia, che potrà essere limitata ad una lieve sensibilità alla percussione o masticazione. Solo nel caso di riacutizzazione del processo, sempre possibile anche a distanza di anni (da questo il termine di "ascesso fenice"), o come conseguenza non rara delle prime fasi del [[devitalizzazione|trattamento endodontico]], si avrà sintomatologia eclatante con dolore acuto ben localizzato.

===Esami di laboratorio e strumentali===

Visto l'assenza di sintomatologia, l'[[radiografia|esame radiografico]] risulta spesso l'unico reperto utile, permettendo di individuare sia la patologia, attraverso il tipico aspetto di rarefazione ossea ben delimitata, che il dente di partenza. Frequentemente infatti la presenza di granulomi viene riscontrata casualmente durante esami di routine, in assenza totale di sintomi.

Per i casi di diagnosi dubbia, risultano fondamentali le prove di vitalità sui denti, per risposta agli stimoli termici od elettrici (pulp test), alla ricerca di un dente non più vitale od in sofferenza.

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La diagnosi differenziale con la [[cisti radicolare]] è possibile solo quando la lesione raggiunge dimensioni notevoli. Essendo due lesioni oggi riconosciute come di origine comune e trattamento identico, la diagnosi differenziale diventa clinicamente inutile.

Altre lesioni radiotrasparenti che potrebbero presentare aspetti radiografici simili, soprattutto nelle fasi iniziali, sono le cisti odontogene di altra origine, come le follicolari, e le primordiali, e la cheratocisti, la più temibile per la proprietà di crescita aggressiva per i tessuti circostanti. Più rare sono le cisti non odontogene come la cisti emorragica, seguente a trauma, ed i tumori odontogeni di tipo non addensante, come il [[tumore cheratocistico odontogeno]], l'[[ameloblastoma]] nella forma unicistica, il tumore odontogeno adenomatoide od il fibroma ameloblastico, solitamente caratterizzati da bassa aggressività esclusivamente locale. Datà la rarità di queste patologie, e la difficoltà di differenziarle nelle fasi iniziali, la diagnosi dovrà basarsi sul [[follow-up]] a distanza dopo il trattamento canalare.

==Trattamento==

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Nel caso il trattamento canalare tradizionale (ortogrado) sia impedito dalla presenza di strumenti rotti o perni di difficile estrazione nei canali (quindi in un dente già precedentemente trattato senza successo), sarà necessario adottare l'approccio chirurgico retrogrado (apicectomia).

Qualora il dente responsabile risulti troppo compromesso per sua patologia di partenza (carie eccessivamente destruente) o altri motivi (presenza di ulteriori patologie associate, come una parodontite di grado elevato), o perché non strategico per la normale funzionalità (dente del giudizio), la terapia di scelta sarà l'[[estrazione dentaria|estrazione]].

===Prognosi e follow up===

La prognosi di guarigione dei processi infiammatori cronici apicali dei denti trattati [[endodonzia|endodonticamente]] è molto buona, con percentuali di successo che si riducono nel caso il dente sia già stato trattato endodonticamente in passato, e si sia quindi dovuto procedere ad un ritrattamento. Il protocollo consigliato comunque prevede un [[follow-up]] radiografico periodico a 6 mesi, un anno ed ogni due anni circa dall'esecuzione del trattamento canalare. Questo è particolarmente necessario nel caso di lesioni di una certa dimensione, in cui può rimanere il sospetto di avere a che fare con una cisti, potenzialmente in grado di autosostenere la propria crescita anche in mancanza dello stimolo irritativo, ed ancora di più per escludere lesioni di origine differente (cisti di altra origine o tumori).

==Note==