Addome acuto: differenze tra le versioni

Versione delle 23:52, 30 mag 2015

Versione delle 00:03, 31 mag 2015

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** Altre volte il riferimento spaziale del dolore può risultare fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una [[Chirurgia dello stomaco|perforazione dello stomaco]] esordisce abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore può essere riferito rispettivamente al [[rachide (anatomia)|rachide]] o alla regione [[scapola|sottoscapolare destra]]. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sono responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una [[colica]] [[bile|biliare]], o dolore localizzato in regione [[Osso iliaco|retro o sovrapubica]] che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legate all'eccessiva lunghezza dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni rispettivamente sottoepatica o pelvica.

* '''natura e tipologia''': <u>il dolore può essere '''continuo''', tipico delle patologie infiammatorie o '''intermittente''' con i caratteri della ''colica'', se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari.</u> Si presenta come '''crampiforme''' nelle forme iniziali di occlusione intestinale, '''a cintura''' o a '''a sbarra''' nelle pancreatiti o '''trafittivo''' ‘a colpo di pugnale’ nelle patologie perforative.

* '''intensità ed evoluzione''': <u>il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pazienti in relazione alla loro capacità di sopportazione o [[soglia percettiva]]. Tuttavia per alcune patologie, una pancreatite necrotica, la dissecazione di un aneurisma aortico, un infarto intestinale, il quadro doloroso è drammatico</u>.

[[File:Scavo_retto_uterino.jpg|thumb|right|Scavo del Douglas: nella donna – retto uterino, nel maschio retto vescicale]]

* '''evocabilità'''. <u>Il dolore in quanto ''sintomo'' è soggettivo ma può essere valutato anche come ''segno'' obiettivo evocandolo con manovre particolari o esercitando pressioni in distretti specifici:</u>

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|+ <u>Alcune delle cause del dolore acuto addominale e proiezione topografica</u>

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== Diagnosi ==

<u>La diagnosi di 'addome acuto', ovvia in presenza di un quadro clinico localizzato all'addome e caratterizzato dalla sintomatologia dolorosa, rappresenta il punto di partenza di un percorso complesso finalizzato a stabilire:</u>

* se si tratta di un quadro addominale di natura medica o chirurgica e di conseguenza la destinazione del paziente che dal [[Pronto Soccorso]] va indirizzato ai reparti di competenza: [[medicina generale]], [[chirurgia d'urgenza]], [[Cardiologia|unità di terapia intensiva coronarica]], [[chirurgia vascolare]]

* se la situazione, nei casi di pertinenza chirurgica, consente di attendere la formulazione di una diagnosi eziologica e quindi di porre una indicazione chirurgica 'mirata' o piuttosto richiede un intervento urgente e indifferibile che prescinde dall'accertamento della causa scatenante. A tale indicazione chirurgica 'generica' si ricorre di solito in caso di:

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=== Anamnesi ===

<u>I [[Anamnesi (medicina)|dati anamnestici]] possono essere raccolti direttamente dal paziente o, in caso di sua incapacità a renderli, dai familiari o eventuali accompagnatori. Fornisce indizi importanti: una storia di [[ulcera peptica|malattia peptica]] indirizzerà verso una possibile complicanza perforativa, una di [[aritmia|aritmia cardiaca]] verso un [[infarto intestinale]], un evento traumatico farà pensare lesione di organi interni con conseguente emoperitoneo.</u>

=== Esame fisico ===

* [[Semeiotica|Ispezione del paziente]]: <u>consente di valutarne il colorito, l'aspetto, il [[decubito]], il grado di sofferenza. In corso di una colica biliare o renale il paziente si mostrerà irrequieto e agitato, se in peritonite mostrerà un viso molto sofferente, la ''"facies peritonitica"'' e la posizione caratteristica in decubito laterale con le cosce flesse sul bacino.</u>

* [[semeiotica|Semeiotica dell'addome]].

** ispezione: <u>consente di valutare il grado di distensione della parete, la presenza di eventuali [[ernia|ernie]], [[laparocele|laparoceli]] o [[guarigione delle ferite|cicatrici]] da pregressi interventi chirurgici che per motivi diversi sono causa di [[occlusione intestinale]].</u>

** percussione: conco<u>n la quale si possono evidenziare aree di 'ottusità' dovute a versamenti di liquido o di 'timpanismo' per presenza di aria, liberi in cavità o sequestrati in grande quantità nelle anse intestinali dilatate per fenomeni occlusivi.</u>

** auscultazione: <u>utile a determinare la presenza e l'entità della [[peristalsi|peristalsi intestinale]] e di eventuali [[occlusione intestinale|rumori idro-aerei]].</u>

** palpazione: <u>determinante nell'accertare:</u>

*** <u>la positivizzazione di alcune manovre: segno di Murphy, di Blumberg, di Rovsing,</u>

*** <u>la dolorabilità di alcuni punti: cistico, di McBurney</u>

*** <u>la insorgenza della ''contrattura della parete'' che diventa rigida, di consistenza 'lignea' e che rappresenta un segno importante di peritonite.</u>

* [[Esplorazione rettale]] e [[ginecologia|visita ginecologica]]. Con le quali si può evidenziare una spiccata dolorabilità alla pressione in corrispondenza dello scavo del Douglas.

* Rilevazione: della frequenza e dei caratteri del [[polso arterioso]] e della [[respirazione]], della [[pressione arteriosa]], della [[temperatura corporea]].

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Alla risoluzione di molti dubbi contribuiscono in maniera decisiva le indagini strumentali e di laboratorio messe in atto fin dall’arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Spesso da sole forniscono immediatamente gli elementi necessari alla diagnosi, altre volte hanno bisogno di essere ripetute nel tempo per delineare i contorni di una malattia e la sua evoluzione.

<u>Una semplice [[glicemia]] svela prontamente un [[diabete|diabete scompensato]], una [[radiografia convenzionale|radiografia]] senza [[mezzo di contrasto]] evidenziando una "falce d'aria sottodiaframmatica", e quindi la presenza di aria libera in cavità peritoneale, costituisce una valida indicazione all'intervento chirurgico, così come la presenza di liquido in addome facilmente evidenziabile con una [[ecografia]].</u> Esame che in condizioni favorevoli (assenza di [[meteorismo]]) può risultare determinante nello svelare patologie importanti a carico dell'[[aorta]] e del [[pancreas]].

Per altre situazioni patologiche come un quadro occlusivo, o una emorragia gastro-enterica è la ripetizione di una radiografia o un emocromo o un esameTC che permette di valutare l'andamento clinico e suggerisce la scelta terapeutica.<br>

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=== Esami di Laboratorio ===

* [[Emocromo|<u>Emocromo</u>]]<u>, [[Ematocrito]],</u>

* [[Azotemia|<u>Azotemia</u>]]<u>, [[Glicemia]],</u>

* [[Elettrolita|<u>Dosaggio degli elettroliti</u>]]

* [[Emogasanalisi|<u>Emogasanalisi</u>]]

* [[Gruppo sanguigno|<u>Gruppo sanguigno</u>]] <u>e [[Fattore Rh]]</u>

* [[Test di gravidanza|<u>Test di gravidanza</u>]]

=== Esami Strumentali ===

* [[Radiologia|<u>Radiologia</u>]]

** <u>Radiografia del torace in due proiezioni</u>

** <u>Radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto</u>

** <u>Radiografia dell'addome con mezzo di contrasto iodatonidrosolubile se si sospetta una perforazione</u>

** [[Tomografia assiale computerizzata|<u>Tomografia assiale computerizzata</u>]] <u>con mezzo di contrasto endovena</u>

* [[Ecografia|<u>Ecografia</u>]]

== Diagnosi differenziale ==

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* Stabilire se si tratta di un quadro addominale chirurgico '''vero''' o '''falso''', come spesso viene chiamato quello conseguente a patologie di pertinenza internistica:

** [[Porfiria]], [[Collageno|Malattie del collageno]], [[Emolisi|Crisi emolitiche]], [[Diabete|Chetoacidosi diabetica]], [[Urologia|Patologie urologiche]], [[Polmone|Infarto polmonare]], [[Fegato|Distensione acuta della glissoniana]]

* <u>Nell'ambito delle patologie di interesse chirurgico riconoscere le situazioni che richiedono l'intervento immediato:</u>

** <u>Peritonite in atto</u>

*** <u>da [[infiammazione|processo flogistico]] a carico di un organo: appendice, colecisti, intestino, salpingi...</u>

*** <u>da perforazione di un organo cavo: stomaco, duodeno, tenue, colon, colecisti, appendice...</u>

** <u>Emorragia endocavitaria: rottura di milza o di fegato, gravidanza ectopica...</u>

** <u>Sofferenza vascolare: infarto intestinale, strozzamento erniario, briglie aderenziali</u>

* Per le altre decidere 'se' e 'quando' intervenire.

Un '''addome chirurgico''' infatti non implica necessariamente il trattamento operatorio, o quanto meno quello urgente. [[File:Dolore appendicolare.svg|thumb|right|sedi di dolore appendicolare]]

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=== Generale ===

<u>Ogni Addome acuto deve essere trattato, fin dall'inizio, con una serie di provvedimenti miranti a impedire o correggere gli [[squilibri idro-elettrolitici]] indotti da patologie come l'[[occlusione intestinale]] o dal vomito e dalla diarrea associate anche ad altre malattie, a sostenere l'attività cardiaca e la [[circolazione del sangue|volemia]], a fornire una adeguata copertura con antibiotici.</u>

Un discorso a parte merita la terapia del dolore in quanto, pur essendo opportuna e spesso inevitabile, va intrapresa con la consapevolezza che la somministrazione di questo tipo di farmaci può alterare la tipologia del dolore e mascherare situazioni gravi come la insorgenza di una peritonite.