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AIDS

malattia del sistema immunitario umano
Versione del 9 gen 2006 alle 11:21 di Oks (discussione | contributi) (→Progressive multifocal leukoencephalopathy)

Template:Da tradurre Template:Disclaimer soccorso AIDS è l'acronimo di Acquired Immune Deficiency Syndrome o, in italiano, Sindrome di immunodeficenza acquisita e si definisce la sindrome in cui si riscontra un'insieme di sintomi dovuti alla deplezione di linfociti T tra cui infezioni da microrganismi normalmente non patogeni e dall'insorgenza di tumori sia comuni nella popolazione generale che caratteristici dei sieropositività. La sindrome è ritenuta dalla maggioranza degli addetti ai lavori causata dal virus dell' HIV, come esposto in una delle prime pubblicazioni a riguardo (Marx et al., 1982)

Il Fiocco Rosso è il simbolo universale della solidarietà verso le persone sieropositive e quelle che convivono con l'AIDS.

La malattia è, allo stato attuale delle cose, sostanzialmente incurabile, nel senso che non è possibile eradicare totalmente il virus dall'ospite, tuttavia le terapie odierne, di gran lunga meglio tollerate di quelle usate al momento dell' emergenza dei primi anni 80, riescono ad abbassare la viremia a livelli bassissimi o non rilevabili consentendo la ripopolazione del comparto linfocitico e la prosecuzione di una vita più normale. L'andamento clinico-patologico della malattia è estremamente variabile tra gli individui per il fatto che la progresione dell'infezione dipende da fattori genetici sia del virus (Campbell et al., 2004; Campbell et al., 2005; Senkaali et al., 2005) che dell'ospite (Clerici et al., 1996; Morgan et al., 2002a; Tang et al., 2003) che dalle condizioni igieniche e dalle co-infezioni (Morgan et al., 2002b; Lawn et al., 2004), esiste un unico caso documentato in Italia a Roma di soggetto immune (vedi in seguito).

Nei paesi in cui le costose cure antiretrovirali e le cure per le infezioni opportunistiche e neoplastiche sono maggiormente disponibili, o come in italia pagate dal SSN, la mortalità dell'AIDS è di molto ridotta (Palella et al., 1998), bilanciata però dai problemi causati dagli effetti collaterali (Montessori et al., 2004) dallo sviluppo di resistenza ai farmaci e dalla bassissima compliance dei pazienti.

Epidemiologia

Si pensa che la malattia sia originata nell'africa sub-sahariana (Gao et al., 1999) per mutazione di un retrovirus animale, forse della scimmia, che nel XX secolo fu trasmesso alla popolazione umana diventando poi una epidemia globale. La UNAIDS e il WHO stimano 25 milioni di morti dalla scoperta della malattia, rendendola una delle più terribili epidemie della storia. Nel solo 2005 sono stati stimati circa 3,1 milioni di morti di cui 570000 bambini.

Globalmente, un numero compreso tra 36.7 e 45.3 milioni di persone vive con l'HIV (fonte UNAIDS, 2005). Nel 2005, un numero compreso tra 4.3 e 6.6 milioni di persone è stato infettato e un numero compreso tra 2.8 e 3.6 milioni di persone è morto per l'AIDS, un incremento dal 2004 e il numero più alto dal 1981.

The latest evaluation report of the World Bank's Operations Evaluation Department assesses the development effectiveness of the World Bank's country-level HIV/AIDS assistance defined as policy dialogue, analytic work, and lending with the explicit objective of reducing the scope or impact of the AIDS epidemic. This is the first comprehensive evaluation of the World Bank's HIV/AIDS support to countries, from the beginning of the epidemic through mid-2004. Because the Bank's assistance is for implementation of government programs by government, it provides important insights on how national AIDS programs can be made more effective. Template:Details

I dati diffusi dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2004 rivelano un aumento della pandemia da HIV così come un aumento delle persone decedute per AIDS.

Nei paesi dell' Africa Sub Sahariana vi sono circa 25-28 milioni di persone infette da HIV, più del 60 % di tutta la popolazione e più dei tre quarti delle donne [1] In America latina e nell'area caraibica, nello scorso anno, vi sono state circa 2.000 infezioni che hanno portato il numero di sieropositivi a circa 2 milioni. Con i suoi 100.000 morti tale area è quella che è stata più colpita dopo l'Africa Sub Sahariana.

In medio oriente ed in Nord Africa, ad eccezione del Sudan, tutta l'area presenta una prevalenza di HIV bassa. Attualmente vi sono circa 600.000 infetti dal virus (compresi i 55.000 che si sono aggiunti lo scorso anno) e nel 2003 l'AIDS ha ucciso circa 45.000 persone.

Nei paesi dell' Europa dell'Est e dell'Asia Centrale l'epidemia è in espansione con 1,3 milioni di persone sieropositive contro le 160.000 del 1995.

Patogenesi

Ciò che l'infezione virale provoca è la comparsa di uno stato infiammatorio cronico che si risolve in un deficit funzionale e quantitativo del sistema immunitario. Sebbene una risposta immune particolarmente forte può essere utile per controllare la replicazione virale, il mantenimento di un tale stato del corso del tempo può portare ad progressivo esaurimento e deplezione cellulare.
Evento centrale nella patogenesi dell'infezione da HIV è l'interessamento della linea linfocitaria.
Effettivamente oltre alla riduzione numerica si notano anche vari fenomeni imputabili alla riduzione funzionale dei linfociti T:

  • Riduzione della risposta proliferativa alla stimolazione antigenica,
  • Sbilanciamento della risposta Th1 a favore di quella Th2. Ciò determina una riduzione dell'immunità cellulare a tutto vantaggio di quella umorale,
  • Mancanza o riduzione della risposta T ad opera di antigeni cui si era precedentemente suscettibili. Si ipotizza che ciò possa essere dovuto ad una precoce deplezione dei linfociti CD4 di memoria probabilmente a causa della loro alta espressione del recettore CCR5.

Attualmente si ritiene che tutti questi fenomeni non abbiano una base univoca ma multifattoriale:

  • è noto che HIV sia in grado di uccidere direttamente la cellula per lisi (effetto citopatico). Ciò potrebbe avvenire per accumulo eccessivo di particelle o materiale genetico o proteico di natura virale. Si pensa che a ciò si possa aggiungere un'inibizione eccedente dell'espressione proteica della cellula ospite,
  • HIV è in grado di generare sincizi per la fusione delle membrane cellulari di cellule infette tra loro oppure con cellule sane a causa del legame che si può formare tra gp120 e CD4. A seguito della fusione si determina un forte rigonfiamento e morte cellulare in poche ore. Sembrerebbe che la capacità di formare sincizi sia limitata solo ai ceppi T-tropici di HIV-1.
  • la formazione di anticorpi contro proteine dell'envelope virale può essere responsabile della lisi di cellule esprimenti questi antigeni sulla loro superfice. Possono intervenire diversi fenomeni in quest’evento: la lisi mediata da linfociti T specifici o ad opera di cellule citotossiche (NK, granulociti, fagociti mononucleati),
  • apoptosi linfocitaria. Questo fenomeno coinvolgerebbe sia i linfociti T CD4+ che quelli CD8+. Per i primi si sospetta il coinvolgimento del legame CD4-gp120 nella genesi del fenomeno cui si aggiunge l'attivazione linfocitaria per stimolazione del recettore per l'antigene

(TCR) con conseguente aggregazione dei CD4 e scatenamento del fenomeno apoptotico. Nella genesi di questo fenomeno, tuttavia, sono coinvolti altri fattori. Varie proteine virali, env, vpr, nef, vpu e tat hanno dimostrato di indurre apoptosi in linfociti T non infetti sebbene tra essa si ritenga che in vivo l'azione più importante venga svolta da env. Anche l'attivazione del recettore CXCR4 riveste una certa importanza in quanto esso è in grado di indurre una cascata molecolare apoptotica indipendente da Fas. Altri studi, inoltre, hanno dimostrato che l'attivazione di CXCR4 è un evento importante nello sviluppo dell'apoptosi sia dei linfociti CD4+ che CD8+.

  • perdita dei precursori delle cellule immunitarie. Si ritiene che ciò possa avvenire o per infezione diretta delle o di cellule progenitrici situate nel timo o di cellule accessorie capaci di secernere citochine e fattori necessari al processo di differenziazione.
  • si è notato un certo grado di omologia tra gp120, gp41 e gli antigeni HLA-DR e HLA-DQ. Ciò ha portato ad ipotizzare che eventuali anticorpi contro le proteine virali possano cross-reagire con le proteine HLA espresse su linfociti specifici determinando, così, un blocco del legame di quest’ultimi con il recettore CD4 delle cellule infette cui segue un'inibizione di tipo funzionale,
  • sembrerebbe che il legame di gp120 o gp41 sul CD4 sia in grado di inibire la funzione dei linfociti T helper rendendoli incapaci di rispondere alla stimolazione mediata da CD3,
  • possibile legame di superantigeni di origine virale alla catena b del TCR con conseguente anergia linfocitaria.

In corso di infezione da HIV vengono a crearsi due compartimenti virologici distinti ma comunicanti:

  • un compartimento attivo costituito dal virus libero nel sangue e da quello contenuto all'interno di linfociti caratterizzato da una replicazione virale elevata,
  • un compartimento di latenza costituito da linee cellulari e zone anatomiche dell'organismo dove il virus resta in uno stato latente e che fungono, perciò, da serbatoi (reservoir).

Se il compartimento attivo gioca un ruolo importante nel danneggiare il sistema immunitario, quello di latenza è il principale responsabile della mancata eradicazione del virus dall'organismo.

I reservoir di HIV vengono suddivisi in cellulari ed anatomici.
Quelli cellulari sono costituiti dalle cellule follicolari-dendritiche, dai linfociti CD4+ quiescenti e dai monociti-macrofagi.
Dei reservoir anatomici fanno parte, invece, il sistema nervoso centrale ed i testicoli (sebbene altri compartimenti dell'organismo siano sopettati di avere una funzione simile).

Le cellule follicolari dendritiche sembrano avere un ruolo importante, almeno nelle prime fasi dell'infezione, a causa della loro funzione di presentazione dell'antigene, nel portare il virus a contatto con gli organi linfoidi o i linfociti CD4+. Oltre a ciò si è visto che sono capaci di trattenere sulla loro superficie un elevato quantitativo di virioni. Tuttavia in corso di terapia antiretrovirale tale numero si riduce drasticamento a tal punto che qualche autore sostiene che esse, in corso di terapia antiretrovirale efficace, perdano la loro funzione di reservoir o, al massimo, che diventi di secondo piano. E’ da notare, tuttavia, che tale conclusione non è unanimamente condivisa.

I linfociti CD4+ quiescenti possono essere infettati da HIV anche se le modalità di questo fenomeno non sono ancora chiare. I linfociti quiescenti vengono sottoposti a maturazione nel timo e da lì emergono rimandendo in uno stato latente fino all'incontro con l'antigene. Si ritiene che l'infezione col virus possa avvenire o nello stadio immaturo all'interno del timo (organo nel quale il virus è stato rintracciato) o nello stadio di quiescenza una volta completata la maturazione. In tal caso si ritiene che a causa dello stato di quiete della cellula il genoma virale si trovi nella forma non integrata. Un'altra ipotesi sostiene che il virus infetti linfociti attivi i quali, una volta concluso il loro stato di attività, possono andare incontro ad uno stato di latenza, ammesso che siano riusciti a sopravvivere. In tal caso il genoma virale si trova nella forma integrata anche se non si ha produzione di virioni.

I monociti/macrofagi sono un compartimento sottoposto ad un infezione cronica e produttiva da parte di HIV, essendo poco sensibili agli effetti citopatici del virus. La continua produzione virale e la capacità dei monociti di veicolare il virus in quasi tutto l'organismo rendono tale compartimento il più importante nel mantenimento dell'infezione. E’ noto,inoltre, che i monociti/macrofagi sono la principale fonte di virus in caso di interruzione o fallimento della terapia antiretrovirale.

E’ noto che HIV si può ritrovare nel sistema nervoso centrale di individui infetti. Da alcuni dati si ipotizza che la penetrazione del virus possa avvenire in tempi molto precoci dopo l'ingresso nell'organismo. Nel sistema nervoso centrale l'infezione virale è limitata ai macrofagi ed alle cellule della microglia mentre gli altri tipi cellulari non sembrano essere coinvolti (tranne gli astrociti la cui infezione, come si è affermato precedentemente, non è produttiva). L'assoluta particolarità del sistema nervoso centrale quale elemento di riserva di HIV la si evince anche dal fatto che il virus in esso presente è genotipicamente e fenotipicamente differente rispetto a quello plasmatico ed è tendenzialmente R5-using.

Per quanto riguarda l'apparato genitale maschile è noto che nel liquido seminale il virus si può rintracciare. sebbene non sia chiaro da quale cellule possa venir trasmesso. Da questo punto di vista è interssante notare che, in alcuni esperimenti, HIV-2, ma non HIV-1, abbia dimostrato di infettare le cellule di Leydig. Un altro studio ha dimostrato che i macrofagi testicolari esprimono CCR5, CXCR4, CD4 e CD45 suggerendo che essi siano i principali distributori del virus a quel livello. Anche nel caso dell'apparato genitale il virus rintracciabile presenta mutazioni differenti rispetto a quello plasmatico.

Clinica

 
Grafico che mostra l'andamento della carica virale e dei linfociti CD4 nel corso dell'infezione da HIV

In circa la metà delle persone infettate dal virus dopo circa 3-6 settimane dal contatto si verifica una sindrome similnucleosica che spontaneamente regredisce e che è caratterizzata da: faringite, febbre, linfoadenopatia, astenia, cefalea, sonnolenza e rash cutaneo. La gravità dei sintomi è assai variabile. Tali manifestazioni si accompagnano ad un'intensa viremia ed ad un forte aumento della proteina p24. In alcuni casi si sono verificate delle infezioni opportunistiche probabilmente a seguito di una rapida diminuzione o disfunzione dei linfociti CD4. Come affermato precedentemente tale quadro sindromico regredisce in maniera spontanea e si assiste anche ad un aumento dei CD4 che tende a riportarsi nella norma (o a poco meno) ed a rimanere costante per un periodo più o meno lungo. Nel 10% dei casi, tuttavia, il quadro immunologico non migliora e precipita in maniera fulminante.
A distanza di 1-3 mesi dall'infezione si può verificare una sieroconversione con comparsi di anticorpi contro gli antigeni virali. Si ritiene che questo fenomeno sia coinvolto nella regressione della sintomatologia similnucleosica in quanto determina una brusca diminuzione della carica virale che diventa così bassa da non essere più rilevabile anche se il virus permane a livello dei linfmonociti. Il sistema immunitario, però, non riesce ad eliminare completamente il virus dall'organismo.
Successivamente il quadro della persona infetta tende a rimanere costante per un periodo assai variabile la cui mediana si aggira intorno ai 10 anni. Questo quadro viene definito di latenza clinica in quanto la persona non accusa altri sintomi o segni di malattia ma il cui sistema immunitario tende lentamente a declinare. Si è notato che la velocità di progressione è correlabile con la quota di RNA di HIV presente.
Maggiore è la quota di RNA, più rapido è il passaggio ad uno stato sintomatico. Talvolta in questa fase si può generare una linfoadenopatia persistente.
La continua deplezione dei linfociti CD4 e la loro disfunzione causano la comparsa di malattie alcune delle quali dovute ad infezioni opportunistiche mentre le altre sembrano dovute allo stato di infezione cronica da HIV. Tra le più frequenti si ricordano:

In questo stadio possono anche comparire lesioni neurologiche di vario tipo sia periferiche che centrali (queste ultime fanno parte di un complesso sindromico che va sotto il nome di AIDS Dementia Complex).
A questi sintomi se ne possono accompagnare anche altri quali febbre, diarrea e dimagrimento che vanno sotto il nome di complesso correlato con l'AIDS (AIDS related complex, ARC). I reperti che si ritrovano in corso di ARC da molti Autori non sono considerati come uno stato di AIDS conclamato anche se, ovviamente, sono espressione di un declino del sistema immunitario.
Lo stato di ARC successivamente culmina nello stadio di AIDS conclamato caratterizzato da svariate infezioni opportunistiche (polmonite da Pneumocisitis carinii, criptosporidosi, toxoplasmosi, istoplasmosi, candidosi, citomegalovirus, tubercolosi, micobatteriosi atipiche, ecc.), neoplasie varie (sarcoma di Kaposi, linfomi a cellule B, carcinomi) e da una progressione del quadro neurologico.
Il più delle volte l'exitus avviene a seguito delle infezioni opportunistiche tra cui più spesso per le polmoniti.

La terapia

Attualmente, l' infezione da HIV viene trattata con la cosiddetta highly active antiretroviral therapy (HAART) nella quale si utilizzano opportune combinazioni di farmaci antiretrovirali. Il suo utilizzo, a partire dal suo ingresso nel 1995, ha consentito di ridurre la morbidità e la mortalità degli individui che sono stati infettati dal virus. Tale terapia, inoltre, permette anche un miglioramento dei parametri immunitari con un netto aumento del linfociti CD4+ che sembra permanere fino a 4-5 anni cui si accompagna un abbassamento della carica virale plasmatica e liquorale.
L'utilizzo della HAART, tuttavia, in uno studio preliminare condotto su dieci persone infette da HIV-2 sembra avere una minore efficacia rispetto ai risultati che si ottengono con HIV-1.
Attualmente la terapia antiretrovirale utilizza farmaci appertenenti a tre classi:

  • gli inibitori della trascrittasi inversa, a loro volta distinti in inibitori nucleosidici, nucleotidici e non nucleosidici,
  • gli inibitori della proteasi,
  • gli inibitori della fusione,

Gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa per esplicare la loro azione devono venir trifosforilati dalle chinasi endocellulari e successivamente competono con i desossinucleotidi endogeni durante il processo di retrotrascrizione. L'efficacia di tali composti dipende dalla concentrazione intracellulare loro e dei desossinucleotidi con cui si trovano a competere. Ciò significa che cellule come i macrofagi, che hanno un metabolismo limitato ed in conseguenza di ciò una concentrazione molto bassa di desossinucleotidi, sono assai sensibili all'azione di tali farmaci.
Gli inibitori nucelotidici, di cui in Italia è registrato solo il Tenofovir si comportano come inibitori competitivi della trascrittasi inversa, come gli inibitori nucelosidici, ma, a differenza di quest’ultimi, presentano un gruppo fosfato legato ad una purina od una pirimidina. Ciò permette l'eliminazione della prima tappa di fosforilazione semplificando le tappe di metabolizzazione riducendole a due. Anche tale categoria di farmaci, così come gli inbitori nucleosidici, presenta un'azione maggiore sui macrofagi che sui linfociti infettati. Si è visto che l'indice terapeutico del Tenofovir sui monociti/macrofagi si aggira intorno a 15000 mentre sui linfociti si situa su 20.
Gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa esplicano la loro attività legandosi direttamente al sito attivo dell'enzima determinandone il blocco dell'azione. Tali farmaci sono indipendenti dal metabolismo cellulare in quanto non necessitano di alcuna modificazione e non risentono della concentrazione di dessosinucleotidi. A seguito di ciò il loro effetto su monociti/macrofagi e linfociti sembra essere equivalente.
Gli inibitori della proteasi vanno a bloccare l'ultima parte del ciclo replicativo di HIV in quanto impediscono la maturazione delle proteine virali. Ciò determina un blocco dell'assemblaggio e del rilascio di nuovi virioni. Un tale meccanismo d'azione fa sì che gli inibitori della proteasi siano utili in tutte quelle situazioni in cui le fasi iniziali del ciclo virale sono già passate rendendo perciò inutile l'uso degli inbitori della trascrittasi inversa. Una simile situazione si rinviene nei macrofagi i quali, come si è visto precedentemente, fungono da reservoir di HIV ai cui effetti citopatici sono poco sensibili. In tali cellule il genoma virale è già integrato in quello dell'ospite per cui gli unici composti in grado di bloccare la replicazione virale a questo livello attualemente sono gli inibitori della proteasi. Sfortunatamente la concentrazione efficace di questi composti sui monociti/macrofagi e maggiore di quella dei linfociti CD4+ attivi e spesso sono equivalenti alle massime concentrazioni plasmatiche raggiungibili in vivo. Ciò non solo può favorire la comparsa di effetti avversi ma può anche rendere ragione del fatto che in alcuni distretti dell'organismo l'inibizione della replicazione virale nei monociti/macrofagi ottenuta in tal modo sia incompleta.
Gli inibitori della fusione sono una categoria di farmaci usciti di recente di cui, al momento, l'unico esponente è l'Enfuvirtide, determinano un blocco del processo di fusione del virus con la membrana della cellula ospite. Questo processo si articola in tre fasi: aggancio, legame ai corecettori e fusione delle membrane. Enfuvirtide è un peptide che mima un motivo della proteina gp41. Quando la proteina gp120 si aggancia ai suoi recettori, gp41 subisce una serie di cambiamenti conformazionali che culminano nella formazione di una struttura a tre foglietti β che funziona da ponte tra il virione e la cellula da infettare. Enfuvirtide determina un blocco della regione amino-terminale della gp41 impedendo la formazione dei tre foglietti.


Sintomatologia

I primi sintomi dell'AIDS sono simili a quelli che si sviluppano in soggetti con un normale sistema immunitario. La maggior parte sono infezioni causate da batteri, virus, funghi, parassiti e altri organismi.(Holmes et al., 2003) Negli individui affetti da AIDS sono comuni le infezioni opportunistiche, e aumenta il rischio di sviluppare varie forme di tumore come il Sarcoma di Kaposi, tumori del cervello e linfomi. Sintomi comuni sono febbre, sudorazione specie notturna, ingrossamento ghiandolare, tremore, debolezza e perdita di peso(Guss, 1994a; 1994b). La sopravvivenza media con terapia antiretrovirale è di 4-5 anni dal momento della diagnosi di AIDS conclamato (Schneider et al., 2005). Senza il supporto terapeutico la morte sopravviene entro un anno(Morgan et al., 2002b). La maggior parte dei pazienti muore per infezioni opportunistiche dovute al progressivo indebolimento del sistema immunitario(Lawn et al., 2004).

Definizione di AIDS e infezione da HIV

Fin dal 1982 sono state coniate varie definizioni per il monitoraggio epidemiologico dell'infezione: tra queste la definizione Bangui e quella dell'Organizzazione Mondiale della Sanità datata 1994. Tuttavia, non sono da intendersi come utili per la classificazione clinica dei pazienti, in quanto non sono appropriate e specifiche. Il sistema di classificazione usato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e quello del CDC Centers for Disease Control può essere utilizzato solo nei paesi sviluppati.

Classificazione delle infezioni e malattie da HIV dell'OMS

Nel 1990, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raggruppato i diversi tipi di casi definendo una scala per i pazienti affetti da HIV-1. Questa è stata aggiornata nel settembre del 2005. La maggior parte di queste infezioni opportunistiche può essere facilmente curata in soggetti altrimenti sani.

  • Stadio I: l'infezione da HIV è asintomatica e non categorizzata come AIDS
  • Stadio II: include minori manifestazioni mucocutanee e ricorrenti infezioni del tratto respiratorio superiore
  • Stadio III: include diarrea cronica prolungata per oltre un mese, gravi infezioni batteriche e tubercolosi
  • Stadio IV include toxoplasmosi del cervello, candidosi di esofago, trachea, bronchi o polmoni e sarcoma di Kaposi; queste patologie sono usate come indicatrori dell'AIDS.


CDC Classification System for HIV Infection

In the USA, the definition of AIDS is goverened by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). In 1993, the CDC expanded their definition of AIDS to include healthy HIV positive people with a CD4 positive T cell count of less than 200 per µl of blood. The majority of new AIDS cases in the United States are reported on the basis of a low T cell count in the presence of HIV infection (MMWR, 1992).

Clinical symptoms of AIDS

The major pulmonary illnesses

Pneumocystis jiroveci pneumonia

Pneumocystis jiroveci pneumonia (originally known as Pneumocystis carinii pneumonia, often abbreviated PCP) is relatively rare in normal, immunocompetent people but common among HIV-infected individuals. Before the advent of effective treatment and diagnosis in Western countries it was a common immediate cause of death. In developing countries, it is still one of the first indications of AIDS in untested individuals, although it does not generally occur unless the CD4 count is less than 200 per µl (Feldman, 2005).

Tuberculosis

Among infections associated with HIV, tuberculosis (TB) is unique in that it may be transmitted to immunocompetent persons via the respiratory route, is easily treatable once identified, may occur in early-stage HIV disease, and is preventable with drug therapy. However, multi-drug resistance is a potentially serious problem. Even though its incidence has declined because of the use of directly observed therapy and other improved practices in Western countries, this is not the case in developing countries where HIV is most prevalent. In early-stage HIV infection (CD4 count >300 cells per µl), TB typically presents as a pulmonary disease. In advanced HIV infection, TB may present atypically and extrapulmonary TB is common infecting bone marrow, bone, urinary and gastrointestinal tracts, liver, regional lymph nodes, and the central nervous system (Decker and Lazarus, 2000).

The major gastro-intestinal illnesses

Esophagitis

Esophagitis is an inflammation of the lining of the lower end of the esophagus (gullet or swallowing tube leading to the stomach). In HIV infected individuals, this could be due to fungus (candidiasis), virus (herpes simplex-1 or cytomegalovirus). In rare cases, it could be due to mycobacteria (Zaidi and Cervia, 2002).

Unexplained chronic diarrhea

In HIV infection, there are many possible causes of diarrhea, including common bacterial (Salmonella, Shigella, Listeria, Campylobacter, or Escherichia coli) and parasitic infections, and uncommon opportunistic infections such as cryptosporidiosis, microsporidiosis, Mycobacterium avium complex (MAC) and cytomegalovirus (CMV) colitis. Diarrhea may follow a course of antibiotics (common for Clostridium difficile). It may also be a side effect of several drugs used to treat HIV, or it may simply accompany HIV infection, particularly during primary HIV infection. In the later stages of HIV infection, diarrhea is thought to be a reflection of changes in the way the intestinal tract absorbs nutrients, and may be an important component of HIV-related wasting (Guerrant et al., 1990).

The major neurological illnesses

Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è una patologia causata da un organismo unicellulare conosciuto col nome di Toxoplasma gondii. Esso generalmente infetta il sistema nervoso centrale dando luogo ad un'encefalite. Può, comunque, infettare e causare malattie a livello degli occhi e dei polmoni. (Luft and Chua, 2000).

Leucoencefalite multifocale progressiva

La leucoencefalite multifocale progressiva è una patologia demielinizzante in cui la mieline che protegge ed avvolge gli assoni dei neuroni viene distrutta in maniera graduale, causando un rallentamento nella trasmissione del potenziale d'azione. Tale malattia è causata da un virus (il virus JC) che è presente nel 70% della popolazione in forma latente e si riattiva solamente quando il sistema immunitario diviene particolarmente debole, come nel caso di persone con l'AIDS.
Generalmente, la progressione di questa malattia e rapida e porta a morte nel giro di pochi mesi dalla diagnosi (Sadler and Nelson, 1997).

HIV-associated dementia

HIV-1 associated dementia (HAD) is a metabolic encephalopathy induced by HIV infection and fueled by immune activation of brain macrophages and microglia (Gray et al., 2001). These cells are actively infected with HIV and secrete neurotoxins of both host and viral origin. Specific neurologic impairments are manifested by cognitive, behavioral, and motor abnormalities that occur after years of HIV infection and is associated with low CD4+ T cell levels and high plasma viral loads. Prevalence is between 15-30% in Western countries (Heaton et al., 1995; White et al., 1995) and has only been seen in 1-2% of India based infections (Satischandra et al., 2000; Wadia et al., 2001).

Trasmissione

Dagli inizi dell'epidemia, sono state individuate principalmente tre vie di trasmissioni dell'HIV:

  • Sessualmente. La maggior parte delle infezioni del virus dell'HIV avvennero, e avvengono tuttora, attraverso rapporti sessuali non protetti. La trasmissione sessuale può insorgere quando c'è contatto fra le secrezioni sessuali di un partner infetto con il retto, genitali o bocca mucous membranes dell'altro.
  • Blood or blood product route. This transmission route is particularly important for intravenous drug users, hemophiliacs and recipients of blood transfusions and blood products. Health care workers (nurses, laboratory workers, doctors etc) are also concerned, although more rarely. Also concerned by this route are people who give and receive tattoos and piercings.
  • Mother-to-child route. The transmission of the virus from the mother to the child can occur in utero during the last weeks of pregnancy and at childbirth. Breast feeding also presents a risk of infection for the baby. In the absence of treatment, the transmission rate between the mother and child was 20%. However, where treatment is available, combined with the availability of Cesarian section, this has been reduced to 1%.

HIV has been found in the saliva, tears and urine of infected individuals, but due to the low concentration of virus in these biological liquids, the risk is considered to be negligible.

Prevention

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CDC 2005

The diverse transmission routes of HIV are well-known and established. Also well-known is how to prevent transmission of HIV. However, recent epidemiological and behavioral studies in Europe and North America have suggested that a substantial minority of young people continue to engage in high-risk practices and that despite HIV/AIDS knowledge, young people underestimate their own risk of becoming infected with HIV (Dias et al., 2005). However, transmission of HIV between intravenous drug users has clearly decreased and HIV transmission by blood transfusion has become almost obsolete in this population.

Prevention of sexual transmission of HIV

Underlying science

  • Unprotected receptive sexual acts are at more risk than unprotected insertive sexual acts, with the risk for transmitting HIV from an infected partner to an uninfected partner through unprotected insertive anal intercourse (UIAI) greater than the risk for transmission through receptive anal intercourse or oral sex. According to the French ministry for health, the probability of transmission per act varies from 0.03% to 0.07% for the case of receptive vaginal sex, from 0.02 to 0.05% in the case of insertive vaginal sex, from 0.01% to 0.185% in the case of insertive anal sex, and 0.5% to 3% in the case of receptive anal sex [2].
  • Sexually-transmitted infections (STI) increase the risk of HIV transmission and infection because they cause the disruption of the normal epithelial barrier by genital ulceration and/or microulceration; and by accumulation of pools of HIV-susceptible or HIV-infected cells (lymphocytes and macrophages) in semen and vaginal secretions. Epidemiological studies from sub-Saharan Africa, Europe and North America have suggested that there is approximately, a four times greater risk of becoming HIV-infected in the presence of a genital ulcer such as caused by syphilis and/or chancroid; and a significant though lesser increased risk in the presence of STIs such as gonorrhoea, chlamydial infection and trichomoniasis which cause local accumulations of lymphocytes and macrophages (Laga et al., 1991).
  • Transmission of HIV depends on the infectiousness of the index case and the susceptibility of the uninfected partner. Infectivity seems to vary during the course of illness and is not constant between individuals. An undetectable plasma viral load does not mean that you have a low viral load in the seminal liquid or genital secretions. Each 10 fold increment of seminal HIV RNA is associated with an 81% increased rate of HIV transmission (Tovanabutra et al., 2002).
  • If one is already infected with HIV, this doesn’t protect you from being infected with another, more virulent strain.
  • Oral sex is not without its risks as it has been established that HIV can be transmitted through both insertive and receptive oral sex (Rothenberg et al., 1998).

Prevention strategies

During a sexual act, only condoms, be they male or female, can reduce the chances of infection with HIV and other STIs and the chances of becoming pregnant. They must be used during all penetrative sexual intercourse with a partner who is HIV positive or whose status is unknown (Cayley, 2004). The effective use of condoms and screening of blood transfusion in North America, Western and Central Europe is credited with the low rates of AIDS in these regions. Adopting these effective prevention methods in other regions has proved controversial and difficult. Some claim this is in part because of the strong influence of the Vatican, which opposes the use of condoms.

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Condoms in many colors
  • The male latex condom is the single most efficient available technology to reduce the sexual transmission of HIV and other sexually transmitted infections. In order to be effective, they must be used correctly during each sexual act. Lubricants containing oil, such as petroleum jelly, or butter, must not be used as they weaken latex condoms and make them porous. If necessary, lubricants made from water are recommended. However, it is not recommended to use a lubricant for fellatio. Also, condoms have standards and expiration dates. It is essential to check the expiration date and if it conforms to European (EC 600) or American (D3492) standards before use.
  • The female condom is an alternative to the male condom and is made from polyurethane, which allows it to be used in the presence of oil-based lubricants. They are larger than male condoms and have a stiffened ring-shaped opening, and are designed to be inserted into the vagina. The female condom also contains an inner ring which keeps the condom in place inside the vagina - inserting the female condom requires squeezing this ring.

With consistent and correct use of condoms, there is a very low risk of HIV infection. Studies on couples where one partner is infected show that with consistent condom use, HIV infection rates for the uninfected partner are below 1% per year [3].

Governmental programs

The U.S. government and U.S. health organizations both endorse the ABC Approach to lower the risk of acquiring AIDS during sex:

  • Abstinence or delay of sexual activity, especially for youth,
  • Being faithful, especially for those in committed relationships,
  • Condom use, for those who engage in risky behavior.

This approach has been very successful in Uganda, where HIV prevalence has decreased from 15% to 5%. However, the ABC approach is far from all that Uganda has done, as "Uganda has pioneered approaches towards reducing stigma, bringing discussion of sexual behavior out into the open, involving HIV-infected people in public education, persuading individuals and couples to be tested and counseled, improving the status of women, involving religious organizations, enlisting traditional healers, and much more." (Edward Green, Harvard medical anthropologist). Also, it must be noted that there is no conclusive proof that abstinence-only programs have been successful in any country in the world in reducing HIV transmission. This is why condom use is heavily co-promoted. There is also considerable overlap with the CNN Approach. This is:

  • Condom use, for those who engage in risky behavior.
  • Needles, use clean ones
  • Negotiating skills; negotiating safer sex with a partner and empowering women to make smart choices

The ABC approach has been criticized, because a faithful partner of an unfaithful partner is at risk of AIDS [4]. Many think that the combination of the CNN approach with the ABC approach will be the optimum prevention platform.

Circumcision

Current research is clarifying the relationship between male circumcision and HIV in differing social and cultural contexts. UNAIDS believes that it is premature to recommend male circumcision services as part of HIV prevention programmes [5].

Moreover, South African medical experts are concerned that the repeated use of unsterilised blades in the ritual circumcision of adolescent boys may be spreading HIV. [6]

Prevention of blood or blood product route of HIV transmission

Underlying science

  • Sharing and reusing syringes contaminated with HIV-infected blood represents a major risk for infection with not only HIV but also hepatitis B and C. In the United States a third of all new HIV infections can be traced to needle sharing and almost 50% of long-term addicts have hepatitis C.
  • The risk of being infected with HIV from a single prick with a needle that has been used on an HIV infected person though is thought to be about 1 in 150 (see table above). Post-exposure prophylaxis with anti-HIV drugs can further reduce that small risk [7].
  • Universal precautions are frequently not followed in both sub-Saharan Africa and much of Asia because of both a shortage of supplies and inadequate training. The WHO estimates that approximately 2.5% of all HIV infections in sub-Saharan Africa are transmitted through unsafe healthcare injections. [8]. Because of this, the United Nations General Assembly, supported by universal medical opinion on the matter, has urged the nations of the world to implement universal precautions to prevent HIV transmission in health care settings [9].

Prevention strategies

  • In those countries where improved donor selection and antibody tests have been introduced, the risk of transmitting HIV infection to blood transfusion recipients has been effectively eliminated. According to the WHO, the overwhelming majority of the world's population does not have access to safe blood and "between 5% and 10% of HIV infections worldwide are transmitted through the transfusion of infected blood and blood products." [10]
  • Medical workers who follow universal precautions or body substance isolation such as wearing latex gloves when giving injections and washing the hands frequently can help prevent infection of HIV.
  • All AIDS-prevention organizations advise drug-users not to share needles and other material required to prepare and take drugs (including syringes, cotton balls, the spoons, water for diluting the drug, straws, crack pipes etc). It is important that people use new or properly sterilized needles for each injection. Information on cleaning needles using bleach is available from health care and addiction professionals and from needle exchanges. In the United States and other western countries, clean needles are available free in some cities, at needle exchanges or safe injection sites.

Mother to child transmission

Underlying science

  • There is a 15–30% risk of transmission of HIV from mother to child during pregnancy, labour and delivery (Orendi et al., 1998). In developed countries the risk can of transmission of HIV from mother to child can be as low as 0-5%. A number of factors influence the risk of infection, particularly the viral load of the mother at birth (the higher the load, the higher the risk). Breastfeeding increases the risk of transmission by 10–15%. This risk depends on clinical factors and may vary according to the pattern and duration of breastfeeding.

Prevention strategies

  • Studies have shown that antiretroviral drugs, cesarean delivery and formula feeding reduce the chance of transmission of HIV from mother to child (Sperling et al., 1996).
  • When replacement feeding is acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe, HIV-infected mothers are recommended to avoid breast feeding their infant. Otherwise, exclusive breastfeeding is recommended during the first months of life and should be discontinued as soon as possible. [11]

Treatment

There is currently no cure or vaccine for HIV or AIDS. Infection with HIV leads to AIDS and ultimately death. However, in western countries, most patients survive many years following diagnosis because of the availability of the highly active antiretroviral therapy HAART (Schneider et al., 2005). In the absence of HAART, progression from HIV infection to AIDS occurs at a median of between nine to ten years and the median survival time after developing AIDS is only 9.2 months (Morgan et al., 2002b). HAART dramatically increases the time from diagnosis to death and research continues in drug treatments and vaccine development.

Current optimal HAART options consist of combinations ("cocktails") consisting of at least three drugs belonging to at least two types, or "classes," of anti-retroviral agents. Typical regimens consist of two nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) plus either a protease inhibitor or a non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI). This treatment is frequently referred to as HAART (highly-active anti-retroviral therapy). [12] Anti-retroviral treatments, along with medications intended to prevent AIDS-related opportunistic infections, have played a part in delaying complications associated with AIDS, reducing the symptoms of HIV infection, and extending patients' life spans. Over the past decade the success of these treatments in prolonging and improving the quality of life for people with AIDS has improved dramatically. [13], [14].

However, treatment guidelines are changing constantly. The current guidelines for antiretroviral therapy from the World Health Organization reflect the 2003 changes to the guidelines and recommend that in resource-limited settings (i.e., developing nations), HIV-infected adults and adolescents should start ARV therapy when HIV-infection has been confirmed and one of the following conditions is present:

  • Clinically advanced HIV disease:
  • WHO Stage IV HIV disease, irrespective of the CD4 cell count;
  • WHO Stage III disease with consideration of using CD4 cell counts <350/µl to assist decision-making.
  • WHO Stage I or II HIV disease with CD4 cell counts <200/µl

The U.S. Department of Health and Human Services, the federal agency responsible for overseeing HIV/AIDS healthcare policies in the United States, stated October 6, 2005that:

  • All patients with history of an AIDS-defining illness or severe symptoms of HIV infection regardless of CD4+ T cell count receive ART.
  • Antiretroviral therapy is also recommended for asymptomatic patients with <200 CD4+ T cells/µl
  • Asymptomatic patients with CD4+ T cell counts of 201–350 cells/µl should be offered treatment.
  • For asymptomatic patients with CD4+ T cell of >350 cells/µl and plasma HIV RNA >100,000 copies/ml most experienced clinicians defer therapy but some clinicians may consider initiating treatment.
  • Therapy should be deferred for patients with CD4+ T cell counts of >350 cells/µl and plasma HIV RNA <100,000 copies/mL.

The preferred initial regimens are either:

  • efavirenz + lamivudine or emtricitabine + zidovudine or tenofovir; or
  • lopinavir boosted with ritonavir + zidovudine + lamivudine or emtricitabine.

The DHHS also recommends that doctors should assess the viral load, rapidity in CD4 decline, and patient readiness while deciding when to begin treatment. [15]

There are several concerns about antiretroviral regimens. The drugs can have serious side effects (Saitoh et al., 2005). Regimens can be complicated, requiring patients to take several pills at various times during the day. If patients miss doses, drug resistance can develop (Dybul et al., 2002) Also, anti-retroviral drugs are costly, and the majority of the world's infected individuals do not have access to medications and treatments for HIV and AIDS.

Research to improve current treatments includes decreasing side effects of current drugs, simplifying drug regimens to improve adherence, and determining the best sequence of regimens to manage drug resistance. Template:Seesubarticle2

Alternative medicine

Ever since AIDS entered the public consciousness, various forms of alternative medicine have been used to try to treat its symptoms. In the first decade of the epidemic when no useful conventional treatment was available, a large number of people with AIDS experimented with alternative therapies (massage, herbal and flower remedies and acupuncture). However, none of these have been proven to have any positive effect in treating HIV. Interest in these therapies has declined over the past decade as conventional treatments have improved. People with AIDS, like people with other illnesses such as cancer, also sometimes use marijuana to treat pain, combat nausea and stimulate appetite.

HIV test

Nearly half of those infected with HIV don't know that they are infected until they are diagnosed with AIDS. HIV test kits are used to screen donor blood and blood products, and to diagnose, treat and monitor individuals with HIV. HIV tests detect HIV antibodies, HIV antigens or HIV RNA in serum, plasma, oral fluid, dried blood spot or urine of patients. Template:Details



Origin of HIV/AIDS

The official date for the beginning of the AIDS epidemic is marked as June 18, 1981, when the U.S. Center for Disease Control and Prevention reported a cluster of Pneumocystis carinii pneumonia (now classified as Pneumocystis jiroveci pneumonia) in five gay men in Los Angeles in the early 1980s. [16] Originally dubbed GRID, or Gay-Related Immune Deficiency, health authorities soon realized that nearly half of the people identified with the syndrome were not gay. In 1982, the CDC introduced the term AIDS to describe the newly recognized syndrome.

Three of the earliest known instances of HIV infection are as follows:

  1. A plasma sample taken in 1959 from an adult male living in what is now the Democratic Republic of Congo (Zhu et al., 1998).
  2. HIV found in tissue samples from an American teenager who died in St. Louis in 1969.
  3. HIV found in tissue samples from a Norwegian sailor who died around 1976.

Two species of HIV infect humans: HIV-1 and HIV-2. HIV-1 is more virulent and more easily transmitted. HIV-1 is the source of the majority of HIV infections throughout the world, while HIV-2 is less easily transmitted and is largely confined to West Africa. (Reeves and Doms, 2002). Both HIV-1 and HIV-2 are of primate origin. The origin of HIV-1 is the Central Common Chimpanzee (Pan troglodytes troglodytes). The origin of HIV-2 has been established to be the Sooty Mangabey, an Old World monkey of Guinea Bissau, Gabon, and Cameroon. Template:Details

Ipotesi alternative sull'Aids

Una minoranza di scienziati ed attivisti ha messo in discussione la connessione tra HIV ed AIDS, l'esistenza stessa del virus, o la validità delle attuali metodologie diagnostiche.Queste considerazioni spesso suscitano resistenze ed evocano frustrazione ed ostilità nella maggior parte della comunità scientifica la quale accusa i dissidenti d'ignorare le evidenze sul ruolo causale di HIV nell'AIDS e di costituire una seria minaccia per la salute pubblica. I dissidenti, dal canto loro, criticano l'attuale approccio all'AIDS basato su HIV affermando che ciò è sfociato in diagnosi inaccurate, terrorismo psicologico, trattamenti tossici e dispendio di fondi pubblici. Il dibattito e le controversie su questo punto, iniziate dai primi anni 80, continuano tutt'ora ed hanno suscitato infervoramenti intensi e profondi da entrambe le parti.

  Lo stesso argomento in dettaglio: Ipotesi alternative sull'Aids.

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Other references used in developing this article can be found at AIDS/references.

 
wikinews
Wikinotizie ha notizie sull'argomento UN/WHO making progress in treating HIV/AIDS, but will miss 2005 target

AIDS News

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