Epatite B

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L'epatite virale B o SH è una delle forme di epatite virale determinata dal virus HBV appartenente alla famiglia HepadnaViridae.

Epidemiologia

Al mondo si stima che ci siano 350-400 milioni di portatori cronici dell'epatite B e che un terzo della popolazione mondiale è portatrice di anticorpi specifici del virus (e che quindi ha contratto il virus nel corso della propria vita). Per dare le dimensioni del problema ricordiamo che per contro 200 milioni sono gli infetti da virus dell'epatite C e 40 milioni sono i soggetti infetti con il virus HIV. Si stima che ogni anno 4,5 milioni di soggetti contraggano il virus e che solo una parte di essi vada incontro ad epatite cronica, cirrosi ed epatocarcinoma cellulare; l'epatite B provoca oltre 600mila decessi annui per le conseguenze croniche della malattia^[1].

La maggioranza dei soggetti infetti nei paesi dell'Europa Occidentale, hanno un'infezione di lunga durata, attualmente sostenuta dal ceppo mutante sull'"e" o e-minus, questo poiché l'introduzione capillare della vaccinazione ha notevolmente ridotto i nuovi casi di infezione. Nei paesi dell'Europa dell'Est ed in Asia ed Africa, dove invece la frequenza di nuove infezioni è ancora alta, la maggioranza dei soggetti è infetta dal ceppo selvaggio o wild-type.

Cause

Le modalità di trasmissione della malattia sono le seguenti:

• "Via Parenterale" (dal greco "parà ènteron", ovvero "al di fuori dell'intestino"), per scambio di siringhe infette, contatti con sangue e liquidi infetti e trasfusioni di sangue o emoderivati infetti;
• "Via Parenterale Inapparente", ossia tramite l'uso di rasoi e forbici da unghie infetti;
• "Sessuale", per rapporti vaginali ed anali;
• "Transplacentare" e "Perinatale", al neonato da parte di madre infetta.

L'infezione può essere portata dai malati con infezione acuta, ma anche da un serbatoio di portatori cronici del virus (nel mondo sono circa 300 milioni).

I portatori cronici sono soggetti che presentano nel sangue l'antigene di superficie del virus (HBsAg) per un periodo superiore ai sei mesi. Si stima che il 3% della popolazione italiana sia portatore cronico dell'infezione, mentre circa il 40% possieda anticorpi anti-epatite B, ed è stato quindi infettato dal virus, anche in tempi passati oppure si è vaccinato.

Storia naturale

La storia naturale dell'infezione è completamente diversa a seconda che l'infezione venga contratta nella prima infanzia, nel qual caso si assiste ad una percentuale di cronicizzazione in oltre il 90% dei casi, o in età adulta. In questo ultimo caso la guarigione avviene in oltre il 90% dei casi. La guarigione si manifesta dal punto di vista laboratoristico con la scomparsa della proteina HBsAg e con la comparsa di un livello di anticorpi contro questa proteina, detti HBsAb, protettivo, cioè maggiore di 10 U. La persistenza dell'HBsAg, e quindi dell'infezione, oltre 6 mesi definisce lo stato di epatite B cronica. Nelle prime fasi dell'infezione il virus replica in maniera costante o oscillante, indipendentemente tuttavia dal modello di replicazione virale, questa fase è caratterizzata dalla presenza della proteina HBeAg. I ceppi virali che replicano esprimendo questa proteina "e" vengono definiti ceppi selvatici o wild type. È possibile tuttavia che in un tempo estremamente variabile il sistema immunitario impari a produrre un anticorpo contro l'HBeAg detto HBeAb. Se questo avviene la capacità del virus di replicare viene bloccata, la concentrazione di virus nel sangue, detta HBV-DNA sierico, scende ed il processo di danno epatico rallenta in maniera sostanziale. La presenza dell'anticorpo HBeAb e di una bassa carica virale nel sangue trasforma il soggetto da un paziente con epatite B attiva ad un "portatore inattivo", capace comunque di infettare altri soggetti, ma comunque a rischio di possibile futura riattivazione virale, e in una situazione minimamente evolutiva se non per nulla evolutiva. A questo punto, dopo la comparsa dell'HBeAb e lo spegnimento del processo epatitico si possono verificare due circostanze:

• Nel primo caso il soggetto può sviluppare anche l'anticorpo contro la proteina HBsAg (HBsAb) e quindi guarire. Questo avviene soprattutto entro i primi 6 mesi dall'infezione (ma non solo) ed è il meccanismo attraverso cui la maggior parte dei soggetti affetti guariscono.
• Nel secondo caso il soggetto può restare anni nello stato di portatore cronico inattivo. Tuttavia la pressione selettiva esercitata dal sistema immunitario attraverso l'HBeAb può indurre il virus a mutare. Il nuovo ceppo virale mutante impara a replicare senza esprimere l'HBeAg ma attraverso altre vie non ancora note. Questo ceppo, detto mutante sull'"e" o e-minus, è responsabile del ritorno del soggetto dallo stato di portatore inattivo allo stato di soggetto epatitico cronico con epatite attiva, caratterizzata dal nuovo incremento della viremia, cioè dell'HBV-DNA nel sangue, nonostante la permanenza dell'anticorpo antiHBe.

La maggioranza delle epatiti B croniche attive in Italia sono oggi sostenute da questi ceppi mutanti. Questo dato ci fa quindi comprendere quanto sia erroneo ritenere un soggetto portatore inattivo per la sola presenza dell'HBeAb, senza aver valutato l'effettiva carica virale.

Sintomatologia

I quadri clinici di infezione da HBV sono abbastanza variegati:

• l'ammalato può non presentare una sintomatologia conclamata pur essendo infetto e potenzialmente in grado di trasmettere la malattia, in questo caso il soggetto assume il profilo clinico di un "portatore sano";
  
• l'esordio può essere rappresentato da un'alterazione della colorazione cutanea, quale l'ittero (colorazione giallastra della cute e della mucosa, dovuta ad un aumento della bilirubina nel sangue oltre valori di 3mg/100ml) che si evidenzia inizialmente come subittero (quando la bilirubina non ha ancora raggiunto i 3mg/100ml ma si attesta intorno ai 1,5mg/100ml) valutabile a livello della mucosa congiuntivale e sottolinguale.
  

I sintomi che possono essere presentati dal paziente sono:

• Astenia (facile affaticabilità)
• Febbre
• Prurito con lesioni da grattamento (dovuto alla deposizione dei pigmenti emoglobinici a livello cutaneo ed articolare)
• Nausea e vomito
• Dolore proiettato all'ipocondrio destro (sede di proiezione del fegato) ed eventualmente alla spalla destra
• Feci acoliche (chiare)
• Urine color marsala

Diagnosi

Solitamente l'epatite B, come altre malattie che provocano danno alle cellule epatiche, può essere sospettata a seguito della presenza di ittero, bilirubinuria (color marsala delle urine) e feci acoliche o ipocromiche (per deficit di stercobilina). Questi segni evidenti di danno epatico però possono anche non presentarsi, impedendo l'avvicinamento del paziente a una struttura sanitaria. Sempre presente è invece l'innalzamento delle transaminasi riscontrabile dopo prelievo ematico con aumenti di ALT e AST superiore a 2000 UI/l e rapporto AST/ALT superiore a 1. Altro valore alterato è quello della bilirubina sia nella sua forma diretta che indiretta. La corretta diagnosi di epatite B può però essere fatta solamente mediante dosaggio dei markers virali specifici, ovvero:

• HBsAg: antigene Australia o di superficie, positivo al contatto col virus anche nel periodo antecedente alla manifestazione dei segni e sintomi della malattia;
• HBsAb: anticorpi contro l'antigene di superficie prodotti dai linfociti B, positivo dopo la guarigione da fase acuta della malattia o nei soggetti vaccinati;
• HBcAb: anticorpi contro l'antigene del core virale (HBcAg), può esistere di due diverse classi di immunoglobuline: la classe IgM è dosabile in fase acuta mentre la classe IgG lo è per tutta la vita;
• HBeAg: antigene non corpuscolato del core virale; indica attività della malattia e della replicazione virale, è presente in fase acuta e nel portatore cronico attivo;
• HBeAb: anticorpo contro l'antigene non corpuscolato del core virale, compare nell'epatite acuta quando comincia a risolversi; può essere presente anche nel portatore cronico sia attivo che inattivo.

Lettura dei markers HBV

HBsAg	anti HBsAb	HBcAb	HBeAg	HBeAb	Risultato
+		+			Infezione in corso
	+				Vaccinazione
+		+	+		Replicazione virale attiva
	+	+		+	Infezione superata recente
	+	+			Infezione superata
		+			Infezione superata da molti anni

Al soggetto vaccinato può essere eseguita la titolazione del HBsAb, che indica quantitativamente gli anticorpi specifici, se è prossima allo zero o negativa è indicato un ulteriore richiamo.

Prognosi e terapia

L'infezione da virus dell'epatite B evolve in tre situazioni correlate con la risposta immunitaria del soggetto infetto:

1. decorso acuto con completo recupero e acquisizione della immunità dall'infezione (89% dei casi)
2. epatite fulminante con mortalità del 90%: può richiedere il trapianto di fegato (1% dei casi)
3. infezione cronica: persistenza del virus nell'organismo con danno epatico (5-10% dei casi); in questo caso la malattia ha un andamento cronico e può compromettere la funzionalità epatica nel giro di 10-30 anni con l'insorgenza di cirrosi epatica o di carcinoma epatocellulare primitivo (di solito dopo che è già presente la cirrosi)
4. stato di portatore inattivo (5% dei casi): il virus persiste nel fegato ma non provoca danno epatico; può rimanere in questo stato anche tutta la vita, senza arrecare danni nemmeno a lungo termine. È anche poco contagioso per gli altri.

La terapia si attua in due situazioni:

1. in caso di presunta infezione entro 48h si può eseguire una profilassi passiva con iniezioni di Immunoglobuline anti-HBV ovvero anticorpi diretti contro il virus ed iniziare la vaccinazione completa
2. in caso di infezione cronica la terapia consiste o nell'utilizzo di PEG-interferone α (tentativo di terapia eradicante, può portare anche alla stabilizzazione della malattia) oppure con farmaci antivirali (es. lamivudina, adefovir, entecavir) che sono inibitori della trascrittasi inversa, ovvero impediscono al virus di replicarsi (terapia soppressiva, non eradicante: deve essere continuata a lungo termine, spesso a vita).

Prevenzione

Il virus epatite B si diffonde in maniera uguale a quello dell'AIDS: quindi per prevenire l'infezione occorre evitare che il virus entri in contatto con le mucose (occhi, bocca, organi genitali) o nel circolo sanguigno. Quindi per evitare di essere contagiati attraverso la via sessuale è necessario utilizzare correttamente il preservativo sin dall'inizio del rapporto, mentre per scongiurare l'infezione in luoghi di lavoro a rischio occorre addottare misure igieniche adeguate quali l'uso di mascherine, occhiali protettivi e guanti e la disinfezione e sterilizzazione di superfici e materiale.

A partire dagli anni '80 sono stati introdotti vaccini plasma-derivati contenenti HBsAg, il quale tuttavia ebbe uno scarso impatto epidemiologico a causa dei costi elevati e della scarsa disponibilità di dosi. Dal 1996 invece fu inventata la tecnica del DNA ricombinante, la quale diede vita ad un nuovo vaccino più economico.

Esso garantisce l'immunizzazione, a patto che i valori di anticorpi presenti nel sangue raggiungano il valore di almeno 10mlU/mL (valore accertabile mediante apposito esame dopo almeno un mese dal completamento dello schema vaccinale). Lo schema di vaccinazione prevede tre dosi, con un possibile richiamo dopo 10 anni. Si ribadisce che l'efficacia della vaccinazione deve essere comprovata da un apposito esame del sangue che può essere richiesto dal proprio medico di base.

Con Decreto Legislativo 165, il 27 maggio 1991 in Italia la vaccinazione contro l'epatite B diviene obbligatoria (si impiega lo Schema Piazza) per tutti i neonati e per i dodicenni; questo ha permesso nel 2003 di ottenere un controllo della malattia grazie all'immunizzazione di tutti gli under 24.

La vaccinazione rimane ancora obbligatoria per i neonati.

Indennizzo e risarcimento del danno per trasfusioni infette

In Italia esiste una legge dello Stato, la n. 210/92, che offre un indennizzo in termini pecuniari a tutti coloro che hanno contratto il virus (e di cui si abbia conclamazione accertata) da trasfusioni di sangue e/o emoderivati infetti e/o vaccini. Sono numerose le sentenze emesse da giudici di merito e dalla Corte di Cassazione che riconoscono - in aggiunta (totale o parziale) all'indennizzo previsto dalla L. 210/92 - a soggetti che hanno contratto tale tipo di infezione virale a causa di trasfusioni, un risarcimento dei danni ritenendo, quindi, colpevole il Ministero della Salute (già della Sanità) per omessa attività normativa e carenza di pratica vigilanza circa la produzione, commercializzazione e distribuzione del sangue e suoi derivati. Il sito di riferimento per avere consulenza gratuita ed assistenza legale in tutta Italia per ottenere il riconoscimento l'indennizzo è www.emotrasfusioni.org

Collegamenti esterni

• Conoscere e prevenire le malattie del fegato
• (EN) MST - Epatite virale B: sintomi e trattamento da Giovincelli in salute
• (FR) Epatite virale C: Informazione

Note

1. ^ (EN) World Healt Organization - Epatite B