Implantologia

insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare funzionalmente un paziente affetto da edentulismo totale o parziale mediante l'utilizzo di impianti dentali
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.

Per implantologia (dentale) si intende quell'insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare funzionalmente un paziente affetto da edentulismo totale o parziale mediante l'utilizzo di impianti dentali ovverosia elementi metallici inseriti chirurgicamente nell'osso mandibolare o mascellare, o sopra di esso ma sotto la gengiva, atti a loro volta a permettere la connessione di protesi, fisse o mobili, per la restituzione della funzione masticatoria. Tali impianti possono essere di diverse forme inseriti in diverse sedi con varie tecniche e poi connessi alle protesi con diverse tempistiche.

Radiogramma di due impianti dentali inseriti nella mandibola posteriore.

Attualmente gli impianti sono quasi tutti realizzati in titanio. I più utilizzati sono quelli a vite di tipo endosseo, nella maggioranza dei casi lasciati sommersi sotto gengiva per un periodo congruo in base alla sede. L'implantologia dentale si suddivide quindi in endossea e iuxtaossea, quest'ultima utilizzante solo impianti a griglia con moncone fisso non sommerso e quindi per sede e modalità di carico non osteointegrabili se realizzati in cromo-cobalto-molibdeno o anche osteointegrabili se realizzati in titanio ed inseriti con apposite tecniche chirurgiche favorenti la neoformazione ossea al disopra della loro struttura.

Quella endossea è estremamaente più diffusa, utilizza impianti (corpo implantare propriamente detto) di forma cilindrica/conica più o meno filettati all'esterno e con connessione interna a varia conformazione per la parte emergente (moncone) e più raramente cilindri o coni privi di filettatura esterna ma con analoghi sistemi di connessione interna per il moncone, viti piene di un solo corpo (corpo implantare e moncone realizzati dal pieno e quindi senza alcuna connessione) lame ed aghi. In base al protocollo chirurgico avremo quindi implantologia sommersa e non (transmucosa); in base alla tempistica di utilizzo (funzionalizzazione)avremo carico immediato, anticipato, differito.

L'implantologia endossea si divide fondamentalmente in due grandi scuole: quella italiana e quella svedese. L'implantologia di scuola italiana è storicamente precedente, meno diffusa ma concettualmente altrettanto importante quanto la seconda. Alla scuola italiana si deve l'introduzione del primo impianto specificamente progettato per il carico immediato, l'introduzione del titanio nella produzione degli impianti (Stefano M. Tramonte), l'introduzione dell'area di rispetto biologico sui corpi implantari, e la saldatrice endorale (PL. Mondani).

Alla scuola svedese si deve la metodica di "osteointegrazione", sviluppata per primo da Per-Ingvar Branemark, basata sul carico differito e tesa a rendere più controllabile il successo dell'intervento implantologico: prevede l'utilizzo di impianti endossei a vite ed a connessione protesica, con carico differito, ovvero attesa 3-4 mesi in mandibola e 5-6 in mascella. Il protocollo originale di Branemark è stato variamente modificato così come gli impianti utilizzati, per accorciare i tempi di quiescenza degli impianti ed in definitiva dei tempi generali del trattamento. La scuola svedese ha prodotto importantissime innovazioni sia nella tecnologia di produzione e sia nelle tecniche chirurgiche: adozione dei trattamenti di superficie per i corpi implantari, tecniche di rigenerazione tissutale sia ossea sia mucosa, tecniche di augment sia in senso verticale e sia in senso orizzontale ed in generale tutte quelle tecniche chirurgiche atte a rendere più adeguato il sito implantare all'inserzioni di questi impianti, per loro natura assai meno adattabili alle condizioni anatomiche degli impianti di scuola italiana.

Il materiale più utilizzato per la produzione di impianti è il titanio, in forma commercialmente pura o nelle sue leghe ad uso dentale, materiale biocompatibile che non comporta reazioni da parte dell'organismo (popolarmente ma erroneamente note come rigetto). Gli impianti, posizionati nell'osso del paziente, verranno fortemente inglobati in esso dai fisiologici meccanismi della rigenerazione ossea, ossia avverrà la osteointegrazione sia in caso di carico differito (scuola svedese) e sia in caso di carico immediato (scuola italiana).

Storia

La storia dell'implantologia affonda le sue radici nella notte dei tempi e non sappiamo esattamente quando brillò per la prima volta l'idea di inserire un dente artificiale in un alveolo per sostituire un dente perso. Quel che è certo è che si fece. Ci giungono dall'antichità reperti archeologici interessantissimi che testimoniano di inserzioni di pezzi di conchiglia lavorata, minerali o osso. In epoca più recente, nel XIX secolo, si moltiplicarono i tentativi di realizzare interventi implantologici ma l'inadeguatezza dei materiali, delle tecniche chirurgiche, dei mezzi anestetici, l’assenza di antibiotici e la totale mancanza di cognizioni occlusali, ne decretarono ineluttabilmente il fallimento. Nella prima metà del novecento si assiste invece ad un grande fiorire di tentativi decisamente più concreti e numerosi brevetti. Da ricordare il brevetto di Adams del 1938 del primo impianto sommerso, assai simile a quello successivo di Branemark e le esperienze di Formiggini considerato da alcuni il padre della moderna implantologia (1947). Nel 1961 comparve il primo impianto specificamente progettato per il carico immediato (Tramonte) dotato di area di rispetto biologica e nel 1964 fu introdotto il titanio in implantologia (Tramonte). Tra gli anni '60 e '70 comparvero gli importanti studi istologici di Pasqualini. Nel 1972 Garbaccio elaborò la teoria del bicorticalismo e progettò il realtivo impianto. Nel 1975 Mondani ideò la saldatrice endorale (sincristallizzatrice). Alla fine degli anni settanta, grazie agli studi sull'osteointegrazione si diffuse l'impianto sommerso di Branemark, che risolveva alcuni problemi protesici degli impianti a carico immediato. Da quel momento l'implantologia sommersa si diffuse largamente per la facilità, fino ad allora sconosciuta, con cui anche operatori inesperti potevano iniziarsi all'implantologia; gli impianti sommersi si moltiplicarono e modificarono a ritmo velocissimo nel tentativo di correggere alcuni difetti cronici che li affliggevano nonostante il grande successo ottenuto. Collateralmente all'implantologia andava nel frattempo sviluppandosi la chirurgia ricostruttiva in grado oggi di risolvere molti dei problemi ossei che limitavano grandemente l'uso degli impianti sommersi. L'implantologia moderna, sia essa di carico immediato o di carico differito, è disciplina largamente sperimentata ed affidabile, in grado di risolvere quasi tutti i problemi di edentulismo, funzionali o estetici che siano.

Tipi

Gli impianti hanno forme diverse: a connessione protesica e corpo cilindrico, cilindrico filettato, conico, conico filettato; senza connessione protesica realizzati in pezzo monoblocco; a lama ad ago e a griglia, assai meno usati per la loro intrinseca difficoltà ma adeguati a risolvere situazioni particolarmente difficili e dove non si possano utilizzare tecniche di ricostruzione ossea.

Gli impianti maggiormente utilizzati, i più testati clinicamente ed i più verificati con protocolli internazionali pubblicati sulle principali riviste scientifiche, sono quelli endossei che utilizzano protocolli di carico differito, ma tutti gli impianti osteointegrano, purché siano realizzati in titanio. La dizione "osteointegrati" riferita agli impianti e "osteointegrazione" riferita alla tecnica chirurgica (una volta tesa a distinguere il protocollo a carico differito che avrebbe prodotto osteointegrazione dal protocollo a carico immediato che avrebbe prodotto fibrointegrazione e quindi insuccesso implantare) non è più utilizzabile in questo senso poiché oggi sappiamo che un intervento implantologico realizzato sia secondo il protocollo a carico differito, sia secondo il protocollo a carico immediato, dà luogo a osteointegrazione comunque, purché gli impianti inseriti siano in titanio. È dunque il titanio a produrre quell'unione particolare tra impianto e osso definita osteointegrazione.

La crescente richiesta di soluzioni protesiche basate su impianti ha fatto sorgere in brevissimo tempo letteralmente centinaia di marche diverse disponibili sul mercato, circa 150 in Inghilterra[2] e addirittura più di 300 in Italia[3], ma in tutto solo una decina di questi hanno sufficiente documentazione e sperimentazione per essere riconosciuti a livello mondiale.[3]. Il mercato mondiale degli impianti si può quindi oggi dividere in premium-price e low-cost. Al primo appartengono tutti gli impianti supportati da adeguata evidenza scientifica e sperimentazione clinica, al secondo ovviamente tutti gli impianti che, non potendo disporre di questi requisiti, puntano gran parte del loro successo commerciale sul basso prezzo, a volte sfruttando brevetti scaduti di aziende maggiori e copiandoli in maniera più o meno pedissequa. Secondo uno studio clinico pubblicato sul Clinical Implant Dentistry and Related Research, solo tre marche di impianti sono state testate da almeno due lavori clinici indipendenti (non sponsorizzati)[4], cosa che dovrebbe spingere i pazienti a richiedere una maggiore trasparenza prima di accettare un qualsiasi preventivo, fino ad arrivare al rilascio di un vero e proprio passaporto implantare.[3] Le tre marche di impianti incluse e citate in questo studio clinico erano:

  • Straumann[5] è dal 2011 il maggior produttore mondiale di impianti[6] con un fatturato che nel 2010 aveva già raggiunto i 737,6 milioni di franchi svizzeri[7], circa 589 milioni di euro all'epoca, pari a circa il 20% del mercato globale.

Fondata nel 1954 a Basilea in Svizzera, ha da sempre perseguito la filosofia dell'impianto one-stage con componentistica transmucosa, sebbene abbia recentemente introdotto anche impianti con tecnica sommersa two-stage.

É anche una delle aziende che maggiormente investono nella ricerca: al 31 dicembre 2011 il sito Pubmed, che raccoglie tutti gli articoli medico-scientifici pubblicati nel mondo, alla voce Straumann cita 552 articoli[8], di cui 246 alla voce Straumann Implant[9].


  • Nobel Biocare AG[10] è stata per anni leader del settore implantare, fino al recente sorpasso da parte della citata Straumann. Con un fatturato di 576,6 milioni di EUR a fine 2010[11], detiene tuttora circa il 19% del mercato mondiale.

L'azienda è stata fondata nel 1981 a Goteborg in Svezia con il nome di Nobelpharma. Nel 1996 adottò il nome attuale, trasferendo la sede a Kloten in Svizzera. Deve la sua esistenza alle ricerche e ai prodotti sviluppati dal prof. Per-Ingvar Brånemark negli anni '50 a Goteborg, dove Nobel ha tuttora un importante polo scientifico e di ricerca. Recentemente il core-business si è in parte trasferito da quello degli impianti a quello delle soluzioni protesiche realizzate con tecnologia CAD/CAM, con il marchio NobelProcera[12].

Nonostante un rallentamento negli ultimi anni, è ancora una delle aziende che maggiormente può vantare supporto clinico e scientifico ai propri prodotti. Al 31 dicembre 2011 il sito Pubmed alla voce Nobel Biocare cita 331 articoli.[13]


  • Dentsply Implants[14] è la nuova divisione implantare nata il 31 Agosto 2011[15] con l'acquisizione di Astra Tech Dental[16] da parte di Dentsply[17], già leader mondiale nella produzione e vendita di prodotti per odontoiatria.

L'azienda ha attualmente tre poli:

  • quello di Astra Tech fu fondato nel 1948 nel comune di Mölndal presso Goteborg dove un gruppo di ricercatori sviluppò l'impianto a connessione conica conosciuto oggi come Osseospeed™.
  • Dentsply-Friadent possiede due poli produttivi in Germania, uno a Mannheim e l'altro a Hanau, dove vengono prodotti gli impianti Ankylos™ e Xive™.

Del gruppo fa anche parte la divisione Atlantis[18][19], specializzata nella produzione tramite tecnologie CAD/CAM di componenti protesici per le principali piattaforme implantari.

Non esistono evidentemente ancora dati ufficiali di mercato riguardanti Dentsply Implants, ma la stima che si ottiene combinando i singoli dati 2010 delle aziende precedenti porterebbe il nuovo soggetto al terzo posto con una quota di mercato attorno ai 500 milioni di euro, ovvero circa il 18% del totale.[20][15]

Dentsply Implants vanta una solida tradizione nella ricerca e sviluppo, documentata da oltre 350 lavori clinici pubblicati a livello mondiale.[21][22][23][24][25]


Fra le altre aziende implantari diffuse e riconosciute a livello mondiale:

  • Biomet 3i[26][27], azienda nata come clone dei prodotti Nobel Biocare ma che ha poi acquisito dignità e riconoscimento internazionale. Con 179 milioni di EUR detiene il quarto posto a livello mondiale.
  • Zimmer Dental[28] è la divisione dentale di Zimmer[29], azienda leader mondiale nella produzione di protesi ortopediche. Con 157 milioni di EUR detiene il quinto posto a livello mondiale.


In controtendenza rispetto ad altre nazioni, in Italia si sta diffondendo il fenomeno degli impianti low cost. Questi impianti, molto diffusi nel nostro Paese a motivo del loro costo inferiore, per essere posti in vendita necessitano unicamente di una autocertificazione con la quale viene richiesto il marchio CE e nella maggioranza dei casi dispongono di nessuna, o minima, sperimentazione clinica, con gli ovvii rischi per il successo della terapia e della salute a lungo termine del paziente.[3] Risulta quindi sempre più importante richiedere al proprio odontiatra una informazione trasparente, unitamente a un preventivo scritto, riguardante la terapia implantare proposta.

Metodiche di implantologia

Le metodiche di implantologia prevedono principalmente due tecniche chirurgiche :

  • two stage: in due fasi, la prima "sommersa", ovvero con inserimento dell'impianto, sutura sottomucosa e successiva riapertura della mucosa dopo 2-6 mesi ed avvitamento del"pilastro dentale" sull'impianto;
  • one stage: inserimento dell'impianto, che viene lasciato transmucoso, emerge la testa dell'impianto, si potrà così o lasciare guarire (sempre per 2-6 mesi) per integrazione ossea o caricare immediatamente, con apposito pilastro dentale, in modo provvisorio o definitivo, a seconda dei casi. Naturalmente gli impianti monoblocco sono obbligatoriamente impianti one stage a carico immediato.

Legittimazione professionale

Normalmente sono l'odontoiatra, cioè il laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria, o il medico chirurgo, laureato in Medicina e Chirurgia,iscritto all'Albo degli Odontoiatri, che si occupano di implantologia dentale. in Italia non esiste la figura professionale dello specialista implantologo; in Francia, per esempio, esiste il "Diploma Universitario di Chirurgia e Protesi Implantare (DUCPI) per cui è sconsigliato che il dentista non specializzato superi la barriera naturale del seno mascellare per posizionare impianti. La chirurgia preprotesica e preimplantare, cioè la preparazione dell'osso alveolare alla protesi ed all'inserimento degli impianti dentali sono effettuate dal dentista (odontoiatra o medico chirurgo) o dal medico chirurgo specialista in chirurgia maxillo-facciale. Il piano generale di ogni riabilitazione implantoprotesica è comunque di esclusivo appannaggio dell'odontoiatra ,inteso come iscritto all'Albo Odontoiatri. Trattandosi di interventi chirurgici di alta specializzazione, è buona norma verificare che il professionista che dovrà eseguirli possieda una formazione ed un'esperienza adeguate oltre alle abilitazioni necessarie, controllando sul portale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO)[30].

Alcune assicurazioni europee richiedono, da parte del professionista che inserisce impianti, un'esperienza dimostrabile prima di accettare una polizza sia per il paziente che per l'implantologo.

Protocolli operativi

L'"implantologo" odontoiatra e/o chirurgo quindi crea una sede nell'osso del paziente (in corrispondenza del nuovo dente da sostituire o da immettere ex novo), attraverso una serie di frese ossee calibrate, per inserire successivamente un impianto dentale endo-osseo. Perché l'impianto si osteointegri è necessaria una buona stabilità primaria, mobilità nulla o dell'ordine di pochi micron (secondo Brunsky e Coll.). L'interfaccia osso-impianto è quindi dell'ordine dei millimicron, altrimenti l'impianto non regge al carico e deve venire rimosso.

Secondo alcuni implantologi (Linkow) può essere accettabile per il successivo carico con una corona anche la fibrointegrazione (fenomeno di inclusione difensiva dell'organismo che ingloba il corpo estraneo in una capsula fibrosa). Tecnicamente l'impianto è fallito e l'intervento chirurgico non ha avuto successo, ma in alcuni casi si possono realizzare permanenze di impianti fibrointegrati per anni e con piena soddisfazione del paziente. Ciò nonostante, la fibrointegrazione rappresenta un insuccesso.

Attualmente, gli impianti più utilizzati sono quelli di scuola svedese, inseribili con protocollo di carico differito, con superfici trattate con varie tecnologie, per favorire il migliore controllo di tutti i parametri ed il più alto grado di predicibilità del successo implantare. In genere il carico masticatorio con protesi fissa avviene in un secondo tempo, dopo 3/4 mesi per la mandibola, dopo 5/6 mesi per il mascellare superiore. In alcuni casi, ma non in tutti, è possibile anche un carico immediato degli impianti, per poter fare ciò occorre però il rispetto di alcuni fondamentali criteri:

  • la presenza di una certa quantità di osso,
  • la stabilità primaria degli impianti una volta inseriti,
  • un buon supporto parodontale (gengivale),
  • l'assenza di bruxismo (digrignamento dentale) o grave malocclusione,
  • la presenza di un buon bilanciamento occlusale (corretto piano occlusale masticatorio).

Occorre chiaramente anche una seria valutazione dello specialista, che dovrà valutare con opportuni esami e strumenti la coesistenza di tutti questi fattori; altrimenti la scelta cadrà su una tecnica "tradizionale" (di tipo "sommerso" o "non sommerso"), ovvero con impianti che necessitano di un tempo di attesa più lungo, ma più sicuro, per il carico masticatorio.

Gli impianti di scuola italiana a carico immediato, e le relative tecniche chirurgiche, dànno percentuali di successo sovrapponibili a quelle ottenute col carico differito, ma comportano una curva d'apprendimento più lunga e richiedono maggiore esperienza. Mettono però il paziente in grado di avere denti provvisori fissi già alla fine della seduta chirurgica d'inserzione implantare anche in quei casi in cui con impianti di scuola svedese si sarebbe costretti a realizzare il carico differito.

Gli impianti hanno una vita pressoché illimitata (gli studi più lunghi hanno 25 anni), se viene effettuata una quotidiana manutenzione: il rischio più grosso che corrono gli impianti è dato:

  • nell'immediato post intervento, dalla peri-implantite, ossia un'infiammazione ed infezione delle strutture attorno all'impianto, con conseguente non avvenuta osteointegrazione;
  • da uno scorretto carico degli impianti stessi, con corone o protesi non corrette, che possono creare un riassorbimento osseo nel tempo, con perdita dell'osso sino alle spire più profonde dell'impianto, con possibilità di perdita dello stesso. Per scongiurare questi possibili insuccessi implantari è necessario quindi una buona protesi, fissa o mobile, ben bilanciata dal punto di vista del'occlusione (corretto equilibrio occlusale), avere una buona igiene orale quotidiana ed effettuare visite di controllo periodiche.

Va anche detto che il fumo, ed il diabete possono compromettere sia l'osteointegrazione sia la durata degli impianti.

Gli impianti possono sostituire un dente singolo (corona su impianto), un gruppo di denti ravvicinati (ponte su impianti), un'intera arcata dentaria, oppure possono servire a stabilizzare una protesi totale superiore o inferiore (overdenture)

Criteri di successo degli impianti

  • Assenza di dolore persistente riferito al sito dell'impianto
  • Assenza di infezione ricorrente
  • Assenza di mobilità dell'impianto
  • Assenza di radiotrasparenza attorno all'impianto

Note

  1. ^ Cos'è l'implantologia?
  2. ^ (EN) http://www.newdentalimplants.org/dental-implant-manufacturers
  3. ^ a b c d http://archiviostorico.corriere.it/2008/dicembre/14/giungla_degli_impianti_dentali_300_co_9_081214053.shtml
  4. ^ (EN) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19681932
  5. ^ http://www.straumann.it/ Sito ufficiale Straumann Italia
  6. ^ http://www.reuters.com/article/2010/08/19/straumann-idUSLR40994420100819
  7. ^ http://www.straumann.com/com-index/com-investor-relations/ci_fin_info/ci_5_year_overview_operating.htm
  8. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=straumann
  9. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=straumann_implant
  10. ^ http://www.nobelbiocare.com/it/home/ Sito Ufficiale Nobel Biocare Italia
  11. ^ http://corporate.nobelbiocare.com/en/media/latest-news/financial-news/2011/full-year-report-2010_0.aspx
  12. ^ http://www.nobelbiocare.com/it/products-solutions/nobelprocera-individualized-solutions/default.aspx
  13. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=nobel%20biocare
  14. ^ (EN) http://www.dentsply.com/en/solutions/us/implants/featured-brands/ Sito provvisorio
  15. ^ a b (EN) http://www.reuters.com/article/2011/06/22/us-astrazeneca-idUSTRE75L11D20110622 Reuters
  16. ^ http://www.astratechdental.it/ Sito Ufficiale Astra Tech Dental Italia
  17. ^ http://www.dentsply.it/ Sito Ufficiale Dentsply Italia
  18. ^ (EN) http://www.atlantiscomp.com/
  19. ^ http://www.astratechdental.it/Main.aspx?Item=772418&navt=67073&navl=79910&nava=79927
  20. ^ http://investor.dentsply.com/phoenix.zhtml?c=76841&p=quarterlyearnings
  21. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=astra%20tech
  22. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=ankylos
  23. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=xive
  24. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=atlantis
  25. ^ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=frialit
  26. ^ http://www.biometitaly.it/it-medical/it-3i Sito Ufficiale Biomet 3i Italia
  27. ^ (EN) http://biomet3i.com/Index.cfm?PageId=354171847341&App=Yes&Reg=North%20America&Cty=United%20States Sito Ufficiale Biomet 3i (inglese)
  28. ^ http://www.zimmerdental.it/ Sito Ufficiale Zimmer Dental Italia
  29. ^ http://www.zimmer.it/ Sito Ufficiale Zimmer Italia
  30. ^ http://application.fnomceo.it/Fnomceo/public/ricercaProfessionisti.ot

Bibliografia

  • Clinica Implantoprotesica di Ugo Pasqualini, Marco Pasqualini, Ariesdue, 2008, ISBN 978-88-903821-0-9
  • Insuccessi in implantologia: definizioni, cause, classificazione, terapia, aspetti medico-legali. Odontoiatria pratica, di Antonio Pierazzini, UTET, 2001, ISBN 8802058490, 9788802058498
  • Il successo in implantologia, di Enrico G. Bartolucci, C. Mangano, Masson, 2004, ISBN 8821427730, 9788821427732
  • Osseointegrazione clinica: i principi di Brånemark, di Gian Antonio Favero, Masson, 1994, ISBN 8821413462, 9788821413469

Altri progetti

Collegamenti esterni