Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
E’ conosciuta anche come Piaga da decubito, definizione ormai sostituita con lesione da pressione, scientificamente più appropriata. Le sedi maggiormente colpite dipendono dalla posizione del paziente assunta a letto oppure in carrozzina, di seguito sono rappresentate le aree corporee a seconda della posizione
Non modificare in alcun modo la pagina finché un amministratore non ha risolto la questione. Se necessario, usa la pagina di discussione.
Se sei il detentore del copyright sul testo, per favore non rimuovere l'avviso ma segui le istruzioni indicate in Wikipedia:Copyright.
Se hai inserito questo avviso:
Se hai inserito questo avviso:
Segnala la violazione nel registro delle segnalazioni, compilando l'avviso precaricato nel modo seguente (aggiungi o correggi le diff del primo e dell'ultimo edit in violazione).
Zone a rischio di Lesione da pressione in base alla posizione assunta dalla persona allettataMaterasso antidecubito, presidio che può evitare la formazione di lesioni da pressione.
Una lesione da pressione è la conseguenza diretta di una elevata o prolungata compressione, forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura di vasi sanguigni. Quando la pressione di occlusione capillare (POC) supera i 32 mm di mercurio, avviene una strozzatura dei vasi sanguigni, con conseguente ipossigenazione tissutale, che può evolvere in necrosi.
Le lesioni da pressione spesso sono delle conseguenze dovute a una inadeguata assistenza in ambito domiciliare per mancanza di conoscenze da parte degli assistenti sanitari o in ambito ospedaliero da parte dei professionisti sanitari. Non attivare immediate tecniche di prevenzione da parte del personale e con utilizzo di moderni ausili antidecubito può provocare conseguenze gravissime .
Fattori intrinseci delle lesioni da pressione
Alterato controllo vasomotorio (rallentamento del circolo, alterazione del connettivo...);
Sarcopenia;
Età;
Malnutrizione (Cachessia o obesità);
Malattie croniche;
Immobilità;
Deficit/deterioramento mentale;
Scadenti condizioni generali.
Fattori estrinseci
Allettamento e inadeguata mobilizzazione dei pazienti;
Compressione prolungata (forze verticali);
Materasso inadeguato;
Carenze igieniche, come una scarsa igiene dopo l'evacuazione.
Fattori estrinseci locali
Aumento della temperatura a livello locale e diaforesi, ad esempio per l'utilizzo improprio di pannoloni e traverse monouso in ambito sanitario e ospedaliero;
Scarsa traspirazione della cute soprattutto nella zona sacrale, trocanterica e perineale (ad es. inadeguato utilizzo dei presidi assorbenti, evitare l'utilizzo di più strati di lenzuola o teli monouso per non aumentare la temperatura locale);
Umidità;
Forze di taglio e di sfregamento.
La pressione e le forze di taglio sono strettamente collegate tra loro, la frizione svolge un ruolo nello sviluppo delle forze di taglio, ed il microclima influenza la suscettibilità della pelle e dei tessuti molli agli effetti della pressione, delle forze di taglio e di frizione .
La cura delle LDP al tallone, meritano un’attenzione particolare per la sua conformazione anatomica. Il tallone infatti, presenta una scarsa vascolarizzazione arterovenosa e una ricca rete linfatica, che favoriscono in un paziente ipomobile , sottoposto a frizione e scivolamento l’ipossia locale. La ricca rete linfatica invece favorisce la formazione di edemi declivi.
Vascolarizzazione linfatica del talloneIndicazioni prevenzione Ldp al tallone
Se si rileva un’ulcerazione profonda con esposizione ossea, la proliferazione cellulare risulterà più difficoltosa in questa sede, per cui in presenza di escara estesa è sconsigliato rimuoverla, poichè per la conformazione anatomica del tallone e lo scarso pannicolo adiposo si rischierebbe di esporre l’osso. Per questi motivi, le lesioni al tallone sono più esposte a rischio infettivo, osteomielite e amputazioni. Le raccomandazioni dettate da linee guida promuovono la prevenzione primaria, posizionando gli arti in scarico e sollevandoli con presidi idonei, come ad esempio cuscini, posizionati dal cavo popliteo fino alla caviglia al fine di prevenire la formazione di edemi declivi e evitare forze di frizione e di taglio. Dispositivi come talloniere in vello di pecora o di altro materiale proteggono dallo sfregamento ma non offrono uno scarico dalla pressione. Per ridurre la pressione è necessario utilizzare una schiuma ad alta densità di almeno 10-15 cm di spessore, caratteristiche non presenti nei prodotti costituiti da vello di pecora. Evitare guanti riempiti di acqua, lenzuola, dispositivi a forma di ciambella, che favoriscono solo l’aumento della pressione locale. Tra le medicazioni consigliate si preferiscono schiume di poliuretano, rispetto agli idrocolloidi che sono occlusivi.
Prevenzione generale
IGIENE DELLA PERSONA: si consiglia mantenere la cute della persona pulita e asciutta. Effettuare le cure igieniche con saponi neutri e acqua tiepida, evitando l’uso di strumenti e manovre abrasive; Asciugare la cute con spugna morbida, tamponando senza strofinare, prestando attenzione in particolar modo agli spazi interdigitali e nelle pieghe cutanee . In caso di cute secca e disidratata, applicare lozioni idratanti ipoallergeniche almeno 2 volte al giorno su cute ancora umida, non bagnata, evitando di frizionare (sconsigliati prodotti contenenti alcool perché irritanti). E’ possibile applicare prodotti barriera contenenti ossido di zinco, spray al silicone, film permeabili, salviettine TNT monouso preimbevute con acqua, tensioattivi, surfactanti ed emollienti contenenti acidi grassi polinsaturi. Importante è il controllo frequente della persona incontinente o in corso di sudorazione profusa. Avvalersi di presidi per l’incontinenza fecale ed urinaria come: pannoloni, mutande a rete e, il condom (drenaggio urinario esterno) nell’uomo, non usare il talco perché secca la pelle. Evitare il contatto diretto della pelle con materiali impermeabili (tela cerata) o che impediscano la traspirazione cutanea; evitare di massaggiare le prominenze ossee. Osservare giornalmente tutte le zone del corpo, poiché la presenza di arrossamento indica rischio di lesione, motivo per il quale è necessario evitare il posizionamento su quella zona.
TESSUTI E PRODOTTI TESSILI: le linee guida raccomandano di considerare l'utilizzo di tessuti simili alla seta, piuttosto che tessuti di cotone o misto cotone al fine di ridurre le forze di taglio e di frizione.
Corretta posizione laterale (circa 30°) evita una pressione maggiore sul fiancoMOBILIZZAZIONE: le persone che sono ancora in grado di deambulare, anche se non autonomamente, devono essere incoraggiate al movimento con l’aiuto di un operatore o con il sostegno di ausili (tripode, stampelle, walker). Le persone costrette su sedia a rotelle devono essere riposizionate frequentemente ( se possibile ogni 15 -20 minuti) rispettando l’allineamento dei segmenti ossei (la schiena deve essere ben appoggiata allo schienale, i piedi posti su una base d’ appoggio ). Le persone allettate devono essere posturate almeno ogni 2 ore e in base alle condizioni cliniche della persona. Gli spostamenti devono essere compiuti da almeno 2 operatori, utilizzando teli ad alto scorrimento o tavole , per evitare frizione e scivolamento sul letto. Mantenere la posizione seduta per breve tempo, è preferibile la posizione semiseduta, massimo 45°.
ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE: nutrizione e idratazione svolgono un ruolo importante nella conservazione della vitalità della pelle e dei tessuti, supportano i processi di riparazione e guarigione della lesione da pressione. Ogni ferita genera un processo infiammatorio e fisiopatologico nel quale sono coinvolte proteine e aminoacidi. L’apporto di sostanze adeguate , comporta una più rapida ripresa della rigenerazione tessutale. Assicurare sempre una dieta ricca di proteine , amminoacidi, ossido di zinco, vitamina c.Ricordarsi sempre di eseguire una valutazione nutrizionale all’ingresso seguito da screening , utilizzando una scala validata quali ad esempio scala MUST, MNA, Braden Q in area pediatrica.
AUSILI PER LA PREVENZIONE: i presidi antidecubito costituiscono supporti o dispositivi utili a ridistribuire (ridurre o scaricare) la pressione di contatto esercitata dal corpo su di una superficie, possono essere materassi o cuscini antidecubito.
Ausili di prevenzione LDP al tallone . Tenere sempre il tallone in scarico come riportato nelle immagini
La riduzione si ottiene con una superficie in grado di garantire una bassa pressione tra il corpo e il materasso. Lo scarico si ottiene con una superficie in grado di mantenere in maniera continua la pressione tra il corpo e il materasso al di sotto del livello di POC. Le superfici antidecubito agiscono per contrastare i fattori locali estrinseci quali il microclima, l’umidità, la temperatura le forze di frizione e scivolamento. La scelta del presidio idoneo contribuisce alla guarigione oltre che alla prevenzione.
Scale di Valutazione
Molte sono le scale di valutazione validate per individuare il paziente a rischio di Lesioni da pressione, la più utilizzata è la scala di Braden, che prende in considerazione i seguenti parametri:
1. Percezione sensoriale (capacità di rispondere al disagio dettato dalla compressione);
2. umidità della cute (sudorazione, umidità legata ad eventuale incontinenza urinaria e/o fecale);
3. attività motoria (livello di attività fisica);
4. mobilità (capacità di controllo/modifica della posizione del corpo);
5. nutrizione (è fondamentale un adeguato apporto di calorie, proteine, vitamine e minerali per contrastare l’insorgere di nuove lesioni);
6. frizione e scivolamento (la forza d’attrito che si crea con la superficie solida e/o con la biancheria può accelerare l’insorgenza di LDP).
E’ considerata da alcuni autori la più completa per una valutazione olistica e globale del paziente con Lesioni da pressione. Ad ogni fattore vengono attribuite delle variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per il fattore “frizione e scivolamento”. Un punteggio ≥ 16, indica paziente a rischio più precisamente: Punteggio 6 = alto rischio; Punteggio 23 = basso rischio; Punteggio 16 = situazione di rischio.
Altre scale di Valutazione usate sono : scala Norton; Knoll; Waterloo; BradenQ in ambito pediatrico.
Trattamento delle lesioni da pressione
Il trattamento di un'ulcera da pressione, prende in considerazione oltre che la valutazione locale, anche le condizioni generali del paziente, valutazione dello stato nutrizionale, stato mentale, patologie concomitanti, terapia farmacologica assunta. Per il trattamento di LDP I Stadio sono disponibili prodotti chiamati “barriera”, come descritti nel paragrafo relativo alla prevenzione, utili per proteggere la pelle dall’irritazione data dal contatto continuo di urine, feci e/o sudore in associazione a forze di frizione e taglio. Sono prodotti isolanti e resistenti all’acqua e creano una pellicola trasparente che isola la pelle. Per le lesioni ulcerate, bisogna saper valutare come si presenta la lesione, e per questo gli esperti utilizzano uno strumento di valutazione definito TIMERS.
Tessuto necroticoT
La necrosi oltre ad essere ostacolo alla proliferazione tissutale, rappresenta una fonte per la crescita di batteri . La rimozione è il primo passo per pulire il letto della ferita da tutto ciò che ostacola la rigenerazione. Il debridement può essere chirurgico, enzimatico, biologico ( con utilizzo di larve), meccanico.
Un eccezione va fatta per l’ escara al tallone di grosse dimensioni . Considerando la conformazione anatomica e il rischio di osteomelite, in questi casi non è raccomandato il debridment, ma tenuta più secca possibile con impacchi di iodopovidone.
InfezioneI
L’infezione rappresenta un altro ostacolo alla guarigione. Risulta indispensabile un trattamento locale con antisepsi corretta e medicazioni antibatteriche. Se l’infezione è profonda procedere mediante tampone colturale per individuare una corretta terapia sistemica antibiotica.
Gli antisettici più utilizzati sono: Ipoclorito di sodio 0,05%, Clorexidina 0,05% , Detergente antisettico contenente PHMB. Tra le medicazioni antibatteriche raccomandate vi sono: medicazioni contenenti miele, ioni Argento, PHMB, rilascio di molecole Ros , Iodofori 0,1 %, medicazioni a captazione batterica.
MacerazioneM
L’ essudato rappresenta un vero indicatore dello stato dell’ulcera . La proliferazione cellulare avviene in presenza di ulcera umida. L’umidità permette alle cellule di migrare più velocemente verso il letto della lesione. E’ necessario mantenere una giusta quantità di essudato sul letto di ferita, poiché un essudato in eccesso oppure scarso puo bloccare il processo di proliferazione
Se presente essudato abbondante si consigliano medicazioni a idrofibra, alginato, schiume di poliuretano , contenente argento se presente infezione. Per essudato scarso : idrogeli, creme , garza grassa / con silicone per non favorire secchezza.
EpitelizzazioneE
Nel processo di guarigione di una ferita, importante è la fase di riepitelizzazione. La crescita di tessuto epiteliare è caratterizzato da neoepitelio ovvero cute ancora fragile che puo’ incorrere in recidive.
Si consigliano:
Crema / garza con acido ialuronico.
Crema ad ossido di zinco come barriera per impedire escoriazione o forze di frizione o taglio.
Creme idratanti.
Creme emollienti.
RigenerazioneR
Se presente fondo della lesione deterso e pulito, si consigliano medicazioni che promuovono la rigenerazione.
Medicazioni favorenti il microambiente umido che favoriscono la proliferazione : Garze contenenti acido ialuronico, garza grassa,. Schiume di poliuretano.
S. Stato sociale
E’ stato evidenziato che lo stato sociale, economico e familiare influenzano la gestione globale delle ulcere, specialmente a domicilio.
Corretta formazione del paziente , familiari e caregiver possono favorire maggiore compliance al piano terapeutico.
Complicanze
Le complicanze legate alla presenza di LDP riguardano:
Infezione. Segni clinici di infezione sono rappresentati da cute perilesionale arrossata, calda , infiammata (cellulite) , essudato eccessivo, purulento , possibile maleodore e dolore pulsante. Per trattare un infezione dell’ulcera è indispensabile attuare un trattamento locale mirato con utilizzo di antisettici adatti sulla cute lesa, utilizzo di medicazioni antimicrobiche.
Biofilm. Per biofilm si intende un’ aggregazione di batteri adesi, inglobati in una matrice esopolisaccaridica, che crea una barriera sul letto dell’ulcera, isolandola dall’azione di antimicrobici e antibiotici.
Osteomileite. Si definisce osteomelite, quando l’infezione riguarda l’osso; nei casi più gravi, se l’ infezione non viene trattata, si può incorrere in setticemia .
Note
Bibliografia
National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2019.
Atkin, L., Bućko, Z., Montero, E., Cutting, K., Moffatt, C., Probst, A., Romanelli, M., Schultz, G. and Tettelbach, W. (2019). Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care, 23(Sup3a), pp.S1-S50.
Commissione Regionale Dispositivi Medici, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 4: Strumenti di classificazione e monitoraggio delle lesioni cutanee. Servizio Assistenza Territoriale - Area Farmaco e Dispositivi Medici, gennaio 2016.
Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition. J Acad Nutr Diet 2012;112:730-8.
Ohura T, Nakajo T, Okada S, Omura K, Adachi K. Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial). Wound Repair Regen 2011;19:330-6.
Cereda E, Gini A, Pedrolli C, Vanotti A. Disease-specific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2009;57:1395-02.
Winter GD (1962) “Formation of scab and rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig” Winter Gd (1976) “Some factors affecting skin and wound helaing.
Atkin, L., Bućko, Z., Montero, E., Cutting, K., Moffatt, C., Probst, A., Romanelli, M., Schultz, G. and Tettelbach, W. (2019). Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care, 23(Sup3a), pp.S1-S50.
Consensus Tallone - Buone pratiche cliniche: Raccomandazioni per la gestione del paziente con lesioni da pressione del tallone -Documento Aislec, 2019.
Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su lesione da pressione
