Furosemide

Template:Disclaimer soccorso Template:Farmaco Furosemide è il nome di un principio attivo che trova indicazione specifica come diuretico.

Indicazioni

La Furosemide, essendo a rapido inizio d'azione, è il farmaco di scelta contro l'edema polmonare acuto da scompenso cardiaco congestizio. Altre indicazioni sono l'ipertensione arteriosa e l'ipertensione endocranica.

Controindicazioni

Ipersensibilita' alla furosemide od alle solfaniluree, anuria, ostruzione delle vie escretrici, gravi deplezioni elettrolitiche (in particolare severa iposodiemia e/o ipopotassiemia) fino quando questa condizione non viene corretta.^[1]

Dosaggi

• Edema, per via orale: 25-75 mg al giorno, di norma in due dosi, con incrementi di 25-50 fino ad ottenere l'effeto desiderato
• Edema, per via endovenosa in bolo: 20-40 mg al giorno, la dose puo' essere ripetuta dopo 1-2 ore ed eventualmente incrementata di 20 mg alla volta fino 1000 mg. Le linee guida dell' American College of Cardiology/ American Heath Association ^[2] racomandano una dose singola massima di 160-200 mg.
• Edema per via endovenosa in infusione lenta: si somministra inizialmente un bolo di 20-40 mg, seguito da 10-40 mg per ora fino ad un massimo di 80-160 mg per ora. I rischi associati con queste dosi devono essere attentamente valutati.

Nota: le associaziopni cardiologiche americane (American College of Cardiology/ American Heath Association) raccomandano un carico iniziale di 40 mg ev, seguito da infusione continua di 10-40 mg per ora. ^[3]

Nei bambini le dosi da somministrare sono minori:

• Per os (0,5-1,5 mg/kg al giorno) incrementando la dose fino ad ottenere l'effetto desiderato fino ad un massimo di 6 mg/Kg
• Endovena 1 mg/kg aumentando fino ad ottenre l'effetto desiderato, non eccedendo la dose di 6 mg/kg

Farmacocinetica

La Furosemide viene somministrata per via orale o per via parenterale. La sua azione si esplica rapidamente ed è di breve durata (6 ore)

Farmacodinamica

I diuretici favoriscono l'eliminazione dei liquidi. La Furosemide, nello specifico, fa parte (assieme a bumetanide, muzolimina ed acido etacrinico) della categoria dei diuretici dell'ansa, che esplicano la loro azione principale sul tratto ascendente dell'ansa di Henle del nefrone, dove inibiscono il riassorbimento di Sodio, Potassio e Cloro. Poiché questo tratto del nefrone è responsabile del riassorbimento (quindi del risparmio) del 30-40% del cloruro di sodio filtrato dal glomerulo renale, i diuretici dell'ansa sono i più efficaci in assoluto consentendo un effetto diuretico massimale. A differenza dei tiazidici, essi aumentano il contenuto di ioni Calcio nell'urina.

Avvertenze

Omeostasi elettrolitica: durante il trattamento con furosemide monitorare i pazienti per segni di disfunzioni dell'equilibrio idrosalino, specie in caso di trattamento parenterale o di vomito. Monitorare i livelli plasmatici di elettroliti, creatininemia, azotemia, glicemia, uricemia. In caso di ridotta assunzione di sodio cloruro possono manifestarsi sintomi di deficit elettrolitico (sete, cefalea, astenia, anoressia, vomito, confusione, vertigini); può ridursi l'effetto saluretico. Riservare la somministrazione parenterale ai casi di emergenza o quando la somministrazione orale non sia attuabile. Nei pazienti diabetici o con sospetto di diabete monitorare sia la glicemia sia la glicosuria. La ridotta concentrazione di calcio e magnesio potrebbe indurre manifestazioni di tipo tetanico ^[4].

Ipokaliemia: l'insorgenza di ipokaliemia è più frequente in caso di dieta povera di potassio, diarrea cronica, uso prolungato di lassativi, cirrosi epatica, trattamento contemporaneo con corticosteroidi. In caso di ipokaliemia può essere necessaria la somministrazione di supplementi di potassio o di diuretici risparmiatori di potassio. Si consiglia di associare alla terapia un regime dietetico ad elevato contenuto di potassio: - lievito di birra (1500 mg/100 g); - frutta secca (mandorle -900 mg/100 g-, prugne secche -706 mg/100 g-, arachidi-680 mg/100 g-, nocciole -600 mg/100 g-); - legumi secchi (piselli -995 mg/100 g-, lenticchie -673 mg/100 g-); - verdura fresca (patate 600 mg/100 g, spinaci 531 mg/100 g, finocchi -407 mg/100 g, cavolfiori -400 mg/100 g, pomodori 310 mg/100 g); - frutta fresca (banane 374 mg/100 g, ciliegie 258 mg/100 g, uva 232 mg/100 g-); - cioccolato (400 mg/100 g); - carne fresca (pollo 407 mg/100 g, vitello 338 mg/100 g, manzo 325 mg/100 g, maiale 308 mg/100 g ); - prosciutto crudo (323 mg/100 g); - pesce fresco (sgombro 396 mg/100 g, trota 394 mg/100 g, rombo 319 mg/100 g) ^[4].

Ascite: in caso di ascite da cirrosi epatica, si consiglia di iniziare il trattamento in ambiente ospedaliero ^[4].

Emergenza ipertensiva (ipertensione maligna): la furosemide è impiegata in caso di emergenza ipertensiva in presenza di insufficienza cardiaca (sovraccarico di volume). In caso di ipovolemia, i diuretici possono provocare vasocostrizione riflessa e pertanto non devono essere somministrati. L'emergenza ipertensiva si verifica quando con un forte rialzo pressorio si manifesta danno d'organo (cervello, cuore, rene, occhio). In genere si assume come limite pressorio una pressione sistolica maggiore di 220 mmHg e/o una diastolica superiore a 130 mmHg. Ridurre la pressione arteriosa del 20-25% in un arco di tempo di 30-60 minuti. Monitorare attentamente i parametri vitali, perché in queste condizioni, la riduzione dei valori pressori potrebbe provocare una riduzione drastica della perfusione nel distratto miocardico e cerebrale e causare infarto, ictus o disturbi visivi ^[4].

Pazienti diabetici: nei pazienti ipertesi e diabetici (diabete di tipo 2) la furosemide dovrebbe essere preferita in presenza di insufficienza renale e/o sovraccarico di liquidi. Tende ad antagonizzare l'iperkaliemia indotta da ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell'angiotensina II (nei trial clinici la percentuale di pazienti che ha dovuto interrompere lo studio per iperkaliemia ammonta a circa l'1,5%). Nei pazienti diabetici, la somministrazione di furosemide può ridurre la tolleranza al glucosio (peggiormento del controllo metabolico) ^[4].

Pazienti non responder ai diuretici tiazidici: la furosemide può essere efficace nel trattamento dei pazienti che non rispondono alla terapia con diuretici tiazidici ^[4].

Ipertrofia prostatica, difficoltà nella minzione: in presenza di queste condizioni valutare attentamente l'impiego di furosemide. L'aumento della diuresi indotta da furosemide può infatti indurre ritenzione urinaria acuta ^[4].

Cirrosi alcolica: la somministrazione di furosemide in pazienti con cirrosi alcolica può aumentare il rischio di magnesiemia ^[4].

Gotta: raramente è stato riportato un peggioramento della gotta in seguito a terapia con furosemide (iperuricemia) ^[4].

Insufficienza renale cronica (non associata ad edemi): se la diuresi è inferiore a 2,5 L/die, si consiglia di valutare l'opportunità di inserire il paziente in un programma dialitico. Nei pazienti con insufficienza renale, l'iniezione endovenosa troppo rapida può provocare sordità. Se lo stato di oliguria e azotemia tende a peggiorare, valutare la sospensione della furosemide. Nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min/1,73 m2, la furosemide rappresenta un'alternativa terapeutica ai diuretici tiazidici ^[4].

Ototossicità: la furosemide è ototossica. Rappresentano fattori di rischio: l'iniezione ev troppo rapida (la velocità di infusione non deve superare i 4 mg/minuto), insufficienza renale severa, dose elevata, terapia concomitante con antibiotici aminoglicosidici, acido etacrinico o altri farmaci ototossici ^[4].

Stato di shock: prima di iniziare il trattamento è necessario correggere ipovolemia, ipotensione, disfunzioni elettrolitiche e dell'equilibrio acido-base ^[4].

Somministrazione sottocutanea: esiste un solo studio pilota su volontari sani relativo all'impiego della furosemide per via sottocutanea (20 mg per iniezione sottocutanea). L'iniezione è stata associata a dolorabilità ^[5].

Lupus eritematoso sistemico: raramente con furosemide può manifestarsi attivazione o esacerbazione del lupus eritematoso sistemico ^[4].

Porfiria: la furosemide non è raccomandata in pazienti con porfiria perché può indurre un peggioramento della condizione patologica ^[4].

Pazienti anziani: nei pazienti anziani (età > 65 anni), la farmacocinetica della furosemide non indica la necessità di un aggiustamento del dosaggio. Poiché però il paziente anziano può presentare più facilmente, rispetto al giovane adulto, un'alterata funzionalità renale, epatica o miocardica e la necessità di ricorrere a più farmaci, la somministrazione del diuretico richiede monitoraggio di segni o sintomi di tossicità sistemica e attenta valutazione delle possibili interazioni farmaco-farmaco ^[4].

Ipoparatiroidismo conclamato o latente: poiché la furosemide aumenta l'escrezione renale di calcio, i pazienti con ipoparatiroidismo presentano un aumento del rischio di manifestare crisi tetaniche da ipocalcemia. Sono stati riportati episodi di tetano in pazienti con ipoparatiroidismo latente secondario a tiroidectomia. La diminuzione della concentrazione sierica di calcio potrebbe anche indurre iperparatiroidismo ^[4].

Incompatibilità: non mescolare nè diluire la soluzione di furosemide per uso parenterale con: soluzione glucosata acida, soluzioni acide (vitamina B, vitamina C, adrenalina, noradrenalina), soluzioni di sali di basi organiche (alcaloidi, anestetici locali, antistaminici, sedativi). La soluzione di furosemide per uso parenterale è infatti a pH 9 e non contiene tampone; l'acidificazione (pH 7) ne provoca la precipitazione. La soluzione può essere miscelata con soluzioni alcaline, neutre, debolmente acide (soluzione fisiologica isotonica, soluzione Ringer, soluzione glucosata neutra). Non miscelare con altri farmaci nella stessa siringa ^[4].

Interazioni farmacologiche: evitare la somministrazione contemporanea di furosemide e antibiotici aminoglicosidici, ciclosporina, cloralio idrato ^[4].

Terapia beta-bloccante: in caso di pazienti in trattamento beta-bloccante, monitorare la risposta antipertensiva all'inizio e alla sospensione della terapia con furosemide ^[4].

Clofibrato: cautela nella somministrazione contemporanea di clofibrato, specie in caso di ipoalbuminemia ^[4].

Corticosteroidi: in caso di trattamento contemporaneo con corticosteroidi, monitorare i valori della kaliemia ^[4].

FANS: durante terapia antiinfiammatoria monitorare il paziente per l'eventuale riduzione dell'effetto diuretico e antipertensivo: all'aumento della posologia di furosemide, in caso non si ottenga aumento della diuresi, si consiglia di valutare la somministrazione alternativa di sulindac, con la quale la furosemide non presenta interazione farmacologica. Nei pazienti con ipovolemia o con disidratazione, i FANS possono indurre insufficienza renale acuta ^[4].

Salicilati, cefalosporine: somministrare la furosemide con cautela perché può aumentare la tossicità di questi farmaci ^[4].

ACE-inibitori: in pazienti in terapia con furosemide ad elevato dosaggio (80 mg/die), la somministrazione della prima dose di ACE-inibitore può provocare ipotensione grave. La sospensione del diuretico prima di iniziare la terapia antipertensiva con un ACE-inibitore potrebbe comportare grave edema polmonare come effetto rebound ^[4].

Litio: in caso di pazienti in terapia antidepressiva con litio, monitorare i valori di litiemia all'inizio e alla sospensione della terapia con furosemide ^[4].

Bloccanti neuromuscolari: può essere necessario modificare la posologia di bloccanti neuromuscolari, in pazienti che ricevano furosemide ^[4].

Fenitoina: in pazienti epilettici, trattati con fenitoina, può essere necessario aumentare la dose di diuretico ^[4].

Digitale: monitorare i livelli di kaliemia e magnesiemia in pazienti digitalizzati trattati con furosemide. Il diuretico infatti aumenta la tossicità della digitale perché la deplezione di potassio che induce sensibilità il tessuto miocardico agli effetti del glucoside ^[4].

Teofillina: monitorare i valori di teofillinemia in caso di terapia diuretica concomitante.

Stabilità chimico-fisica: utilizzare la soluzione parenterale contenente fuosemide immediatamente dopo la sua preparazione ^[4].

Doping: la furosemide è inserita nella classe S5 (Diuretici più altre sostanze con effetto mascherante) della lista delle sostanze doping (The 2007 Prohibited List World Anti-Doping Code) stilata dalla WADA (World Anti-Doping Agency) ^[4].

Gravidanza: non somministrare la furosemide in gravidanza. La FDA ha inserito la furosemide nella classe C per l'uso dei farmaci in gravidanza ^[4].

Allattamento: poiché i diuretici possono inibire la lattazione, la furosemide non è raccomandata durante l'allattamento al seno ^[4].

Nati prematuri: la furosemide è stata associata a nefrocalcitosi/nefrolitiasi e a ritardo nella chiusura del dotto arterioso quando somministrata a nati pre-termine. I prematuri infatti risultano particolarmente sensibili agli effetti legati alla perdita di calcio che provoca il diuretico. Trattamenti prolungati possono indurre iperparatiroidismo secondario a ipocalcemia con conseguente diminuzione del contenuto minerale osseo, fratture e calcificazione renale. Quest'ultima ha indotto, nei bambini con immaturità importante, sul lungo periodo, insufficienza renale ^[6]. La calcificazione renale da furosemide è stata riscontrata anche in bambini più grandi ^[7]. La furosemide è stata associata a ritardo nella chiusura del dotto arterioso (probabile meccanismo mediato dalle prostaglandine: la furosemide aumenta la sintesi della prostaglandina E2, potente dilatatore del dotto arterioso) ^[8]. Il ritardo nella chiusura del dotto arterioso indotto dal diuretico non ha comunque modificato l'indice di mortalità del gruppo di pazienti considerato ^[9]. Paradossalmente, la furosemide è stata impiegata come diuretico per trattare le alterazioni emodinamiche proprio nei bambini prematuri con pervietà del dotto arterioso. Sulla base dei dati di letteratura, non è raccomandato un uso abituale della furosemide nel trattamento della pervietà del dotto arterioso in neonati prematuri per il rischio associato a ipovolemia grave, agli effetti sul dotto arterioso e alla mancanza di benefici sul lungo periodo ^[10].

Effetti indesiderati

Alcuni degli effetti indesiderati possono essere: disturbi gastrointestinali, ipovolemia acuta con ipotensione, shock ed aritmie cardiache, iponatriemia, ipokaliemia, cefalea, gotta, vertigini, nausea, vomito, febbre, iperuricemia, ipoglicemia, ipomagnesiemia, ototossicità, affaticamento, pancreatite, rash.

Bibliografia

• British national formulary, Guida all'uso dei farmaci 4 edizione, Lavis, agenzia italiana del farmaco, 2007.
• Lusofarmaco, Farmabank 2006, Salerno, momento medico, 2005.

Note

1. ^ [conn's Current therapy, Elsevier 2007, nel formato elettronico http://www.connscurrenttherapy.com/]
2. ^ ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary
3. ^ [Harrisons Principles of Internal medicine, 17th edizione, Copyright 2007 The McGraw-Hill Companies, Inc.]
4. Pharmamedix: Furosemide http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Furosemide&vo=Avvertenze
5. ^ Verma A.K. et al., Ann. Pharmacother., 2004, 38, 544
6. ^ Verma A.K. et al., Ann. Pharmacother., 2004, 38, 544
7. ^ Alon U.S. et al., J. Pediatr., 1994, 125, 149
8. ^ Green T.P. et al., NEJM, 1983, 308, 743
9. ^ Yeh T.F. et al., J. Pediatr., 1984, 105, 603
10. ^ Brion L.P., Solt R.F., Cochrane Database Syst. Rev., 2008, 23 (1), CD001454

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