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Anoressia nervosa

tipo di disturbo alimentare
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Template:Disclaimer soccorso Template:Infobox Malattia L'anoressia nervosa è, secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD), uno dei più importanti disturbi del comportamento alimentare, insieme alla bulimia. Ciò che contraddistingue l'anoressia nervosa è il rifiuto di mangiare da parte della persona, con la paura ossessiva di ingrassare. Nelle forme più gravi possono svilupparsi malnutrizione, inedia, amenorrea ed emaciazione.[1] Le sue origini nosografiche sono molto antiche. Coinvolge nella sua evoluzione funzioni psicologiche, neuroendocrine, ormonali e metaboliche.[2]

Storia

L'anoressia è considerata una malattia del "mondo industrializzato", anche se i primi casi accertati e riconosciuti si riferiscono ad epoche antecedenti; inoltre rimane altamente probabile che in epoca remota esistesse già tale disturbo.

Nel medioevo

 
Santa Caterina da Siena (25 marzo 1347 - 29 aprile 1380), malata di anoressia nervosa

Nel medioevo, epoca in cui i valori religiosi erano ben radicati nelle persone, l'anoressia era vista come un traguardo spirituale da raggiungere; si parlava infatti di "santa anoressia" e di "digiuni ascetici", in un periodo storico in cui spesso si cercava il perseguimento di virtù spirituali attraverso la mortificazione del corpo.[3]

Vittime illustri della malattia sono state all'epoca delle donne divenute in seguito sante. Cercando un "matrimonio con Cristo" rifiutavano il cibo; fra tali donne vi erano santa Caterina da Siena e sant'Angela di Foligno.[4]

In tempi moderni

Anche se fu un medico genovese nel 1500, tale Simone Porta, il primo a studiare e descrivere il quadro clinico dell'anoressia nervosa, è tradizione diffusa attribuire la prima scoperta della malattia solo al 1689, quando venne pubblicato ad opera del medico britannico Richard Morton il primo resoconto di due pazienti (un ragazzo minorenne e una ragazza di appena 18 anni) che rifiutavano di alimentarsi in assenza di patologie manifeste. Morton definì tale disturbi "emaciazione nervosa":[5]

«Il figlio del reverendo Steele, intorno al sedicesimo anno d'età, cadde gradualmente in un'assenza totale di appetito, e in seguito in un'Atrofia Universale, struggendosi via via sempre di più per due anni, senza che vi fossero febbre, tosse o altro sintomo di qualsiasi altra malattia dei suoi Polmoni o altro viscere, anche senza diarrea o Diabete o altro segno di colliquazione o evacuazione innaturale. Perciò giudicai questa consunzione come Nervosa, come cosa che avesse le sue radici nell'abito del suo corpo e sorgesse da una perturbazione del suo Sistema di Nervi.»

(Descrizione del caso clinico ad opera di Richard Morton.[6])

 
Charles Lasegue (5 settembre 1816- 20 marzo 1883), colui che coniò il termine di anoressia isterica.

Nel 1860 Louis-Victor Marcé descrisse per primo un "disordine dello stomaco" con una predominanza nel sesso femminile, concetto che fu ripreso e identificato quasi contemporaneamente nel 1870 da Charles Lasegue come anoressia isterica a Parigi, e da William Gull come anoressia nervosa a Londra. Fu lo stesso Lasegue a fornire la prima descrizione approfondita del nucleo psicopatologico centrale del disturbo; a Gull e Lasegue si deve quindi il merito di aver posto l'attenzione sull'origine non organica di tale disturbo, oltre all'intuizione del ruolo importante svolto dalla famiglia nello sviluppo dell'anoressia.

Negli anni compresi tra il 1889 e il 1911 si ritrovano lavori in merito di neurologi come Jean-Martin Charcot e Gilles de la Tourette.[7] Nel corso dell'anno 1903 lo psicologo francese Pierre Marie Félix Janet, nel suo scritto "Les Obsessions et la Psychasthénie", descrisse le caratteristiche della malattia dandole un'altra definizione: psicoastenia. Lo psicologo pensava che fosse dovuta a un rifiuto da parte della donna della sua sessualità.[3]

Nel 1914, il fisiologo Morris Simmonds suggerì l'ipotesi dell'insufficienza pituitaria grave (ossia uno scompenso dell'ipofisi) alla base della patologia, impostando così per gli anni successivi un approccio endocrinologico all'anoressia nervosa. La categoria diagnostica dell'anoressia nervosa è apparsa nel DSM (Manuale Diagnostico Statistico dei disturbi mentali) sin dalla sua seconda edizione (DSM-II), del 1968; da allora il disturbo è rimasto presente nel DSM attraverso tutte le edizioni e revisioni, fino all'attuale DSM-IV-TR.

Anche Sigmund Freud ebbe modo di studiare la malattia; secondo il suo pensiero l'anoressia nervosa era correlata a una forma di melanconia a cui non corrispondeva un'evoluzione sessuale, ovvero la persona non aveva sviluppato una propria identità sessuale compiuta.

Epidemiologia

L'anoressia e i disturbi alimentari in generale sono una vera e propria emergenza sanitaria nei paesi occidentali industrializzati e, secondo molti autori, sono in continuo aumento. In realtà i vari studi effettuati non concordano: se parte di essi tende a evidenziare un preoccupante aumento dei casi,[8] altri sottolineano l'andamento costante, senza alcuna variazione.[9] Un altro studio di tipo meta-analitico, che ha esaminato l'evoluzione storica della malattia nel passato (1995), ha dimostrato come negli anni scorsi la percentuale di popolazione colpita sia rimasta costante.[10]

Secondo i dati ricavati dalla letteratura la prevalenza (numero totale dei casi nella popolazione) dell'anoressia si attestava attorno allo 0,3% nel 2003, mentre l'incidenza (numero di nuovi casi nella popolazione in un determinato periodo di tempo) è di 8 casi per 100.000 soggetti in un anno.[11] La percentuale poi è stata aggiornata a 0,42% nel 2006 da studi condotti in Italia.[12] In seguito, nel 2007, la prevalenza si sarebbe leggermente alzata, attestandosi attorno allo 0,5%[13] o, come suggerisce più pessimisticamente un altro studio, avrebbe superato il 2%.[14] Per quanto riguarda l'età di esordio, questa si situa fra i 12 e i 25 anni (anche se si sono verificati negli ultimi anni diversi casi che superano i 30 anni [15]), con il momento più critico fra i 15 e i 19 anni.[14] [16] Altri studi hanno trovato picchi di incidenza in corrispondenza dei 14 e 18 anni d'età.[15] La malattia quindi colpisce soprattutto gli adolescenti, anche se ultimamente si stanno sempre più registrando casi negli adulti e anche tra gli anziani.[17]

Altra caratteristica tipica dell'anoressia è quella di essere un disturbo prettamente femminile: circa il 90% dei casi, infatti, si sviluppa nel sesso femminile.[18] [19]
Il problema comunque non riguarda solamente le donne. Anche se gli studi sul sesso maschile sono minori, è stato stimato che sul totale degli ammalati risultano essere presenti dal 5% al 10% di casi riguardanti ragazzi adolescenti e maschi adulti.[20]
Il rapporto uomini-donne secondo[18] è di 1:10; altri studi hanno rilevato una differenza minore fra i sessi, arrivando anche a 1:8.[21] La percentuale di maschi anoressici sembra in aumento, ma ciò potrebbe derivare dal semplice fatto che oggi un maggior numero di uomini chiedono di essere curati.
Nel sesso maschile è maggiormente espresso un altro problema collegato all'immagine del corpo, per cui l'ideale non è quello di apparire magri ma il più muscolosi possibile.[22] In questo caso si parla di dismorfia muscolare, che è stata considerata come un fenotipo dell'anoressia.[23] Anche se gli studi in passato sono stati pochi, è stato riscontrato negli uomini anoressici una diminuzione del desiderio sessuale per oltre la metà degli esaminati e buona parte di essi ha dimostrato tendenze bisessuali oppure omosessuali.[24]
Molti sono i caratteri comuni tra i due sessi, compresa la prognosi.[25]

Nel mondo

Uno studio effettuato su una raccolta di diverse pubblicazioni di varie nazionalità, sia occidentali sia orientali, ha evidenziato che l'anoressia nervosa è più diffusa nei paesi più progrediti industrialmente,[26] portando alla definizione di "sindrome culturale".[27]

Elenco di alcuni dati raccolti in determinati paesi del mondo:

Nazione Incidenza
  Norvegia 5,7%[28]
 Inghilterra 0,1% nel 1995;[29] 0,5 dieci anni dopo[30]
 Giappone 4,79% ma arriva al 17,10% se si consiedrano soltanto le donne nella fascia di età 15-29 anni[31]
  Messico 0% [32]
  Romania 0,6%[33]
  Tanzania 1,9%[34]

È qui importante sottolineare che l'anoressia è una sindrome legata al benessere, come dimostra la sua assenza nei paesi più poveri dell'Africa, Asia e America Latina.[35] Vi sono studi che mettono a confronto i paesi europei con quelli dell'America Latina, come nel caso di Spagna e Messico, evidenziando la differenza di incidenza[36] e la sua comparsa in persone immigrate da nazioni più povere a nazioni più ricche. Significativa rimane l'influenza del modello occidentale, che aumenta la diffusione dell'anoressia nervosa nel mondo.[34] [37]

In Italia

In Italia l'anoressia nervosa ha attualmente una frequenza e una distribuzione abbastanza uniformi sul territorio nazionale: va dallo 0,2% allo 0,8%,[38]mentre in passato si erano raccolti dati più pessimistici, su un campione di più di 500 persone, arrivando all'1,3%.[39]

Sintomatologia

I criteri standard raccomandati dai manuali psichiatrici per fare una corretta diagnosi di anoressia nervosa sono attualmente:[40]

  1. una magrezza estrema (non costituzionale ma volontaria), con rifiuto di mantenere il peso al di sopra di una soglia minima di peso ritenuta normale (il peso del soggetto deve essere sotto l'85% del peso previsto in base all'età ed alla altezza e/o l'indice di massa corporea - BMI -inferiore a 17,5);
  2. una forte paura di ingrassare anche in presenza di un evidente sottopeso;[41]
  3. una preoccupazione estrema per il peso e l'aspetto fisico, che includa sia un'alterazione del vissuto corporeo, sia un'importanza eccessiva data al peso nei riguardi della propria autostima, o ancora il rifiuto di ammettere la gravità delle proprie condizioni fisiologiche. Costituisce il fattore di rischio più elevato il non essere soddisfatti del proprio corpo;[42]
  4. nei pazienti di sesso femminile, un'amenorrea (sospensione del ciclo mestruale) da almeno tre cicli consecutivi dopo il menarca.

Il disagio psicologico può esprimersi attraverso l'ansia o la depressione, ma in ogni caso chiama in causa legami e modelli culturali.

Si stanno effettuando studi per comprendere quali siano gli impatti di tali disturbi sui familiari dei soggetti colpiti dall'anoressia nervosa.[43]

Manifestazioni minori

Altre manifestazioni sono:

Manifestazioni psichiatriche

Date le loro caratteristiche, diventa impossibile una quantificazione percentuale precisa dei sintomi psichiatrici riscontrati nelle persone affette dall'anoressia nervosa. Molti studi in proposito sono stati effettuati elencando le varie possibili manifestazioni:

  • Depressione, a seconda dello studio la sua incidenza varia dal 25% dei casi arrivando a sfiorare anche l'80%, che può anche perdurare dopo la guarigione della malattia. Alcuni autori discutono sul fatto che depressione e digiuno prolungato portino a identiche manifestazioni, suggerendo il solo calo ponderale e non la presenza dello stato depressivo.[51]
  • Ansia, la cui coesistenza è difficile da comprendere; gli studi condotti dimostrano un elevato range (ovvero una differenza notevole fra il valore minimo e quello massimo) dal 20 al 65%, ma il dato è più elevato se si valuta la condizione pre-iniziale dello stato morboso (90%)[51]
  • Disturbi correlati a sostanze
  • Disturbo di personalità. Nel caso dell'anoressia nervosa il disturbo riguarda il cluster C (comprende i disturbi di personalità evitante, dipendente e ossessivo compulsivo), rilevata soprattutto nella tipologia di alimentazione compulsiva.[52] Altri autori si discostano leggermente da tale affermazione includendo la forma compulsiva nel cluster B (comprende i disturbi di personalità antisociale, borderline, istrionica e narcisistica).[53]
  • Disturbo ossessivo-compulsivo. Secondo alcuni autori tale manifestazione sarebbe una sottospecie dei disturbi alimentari. I ricercatori, grazie a una meta-analisi di tutti gli studi effettuati, si sono pronunciati notando come i risultati siano eterogenei, portando nella maggioranza dei casi a cambiamenti nell'evolversi della malattia e spesso al peggioramento di essa.[54]

Per quanto riguarda l'espressione della rabbia e dell'aggressività diretta verso gli altri, la mancanza di tale fattore è proprio una caratteristica che contraddistingue l'anoressia nervosa dalla bulimia nervosa.[55]

Manifestazioni dermatologiche

Vi sono molte manifestazioni a livello dermatologico nell'anoressia nervosa che sovente colpiscono le mani della persona, anche se nessuna di esse è caratteristica della condizione patologica. Fra esse si ritrovano:[56]

Manifestazioni cardiache

Si è svolto uno studio approfondito, sfruttando molti dei risultati fino a quel tempo ottenuti, per comprendere a cosa fosse dovuto l'arresto cardiocircolatorio che ha portato alla morte diversi soggetti affetti dall'anoressia senza riuscire a comprendere quale fosse il motivo. Nello stesso studio meta-analitico è stato evidenziato che le manifestazioni maggiormente riscontrate a livello cardiaco sono:[58]

  • bradicardia, che si manifesta più facilmente quando vi è una notevole perdita di peso[59]
  • alterazione e prolungamento del Qt

Fattori di rischio

Altri studi hanno rilevato diversi fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare un caso clinico di anoressia:

  • parto pretermine: una nascita prematura predispone maggiormente ai rischi la madre, rispetto a una nascita normale. Vi sono molte manifestazioni correlate a una nascita anticipata, come il ritardo conoscitivo, che a loro volta possono influenzare i problemi del comportamento, comprese le difficoltà legate all'assunzione di cibo.[60]

Tipologia

È possibile individuare due sottotipi di anoressia nervosa[61] a seconda che la paziente presenti o meno condotte di eliminazione che esulino dal normale rifiuto di cibo quali (vomito autoindotto, uso esagerato di lassativi, diuretici, o clisteri).

  • Restrittivo, se non mostra elementi di tal genere
  • Con alimentazione compulsiva/autoliberatoria se invece manifesta tali comportamenti.[62]

È stato effettuato uno studio articolato su 10 anni per comprendere quali siano le differenze a livello socio-demografico, da tale studio è emerso che:[63]

  • Le ragazze affette dal tipo restrittivo hanno un rapporto migliore con la famiglia e soprattutto con la madre
  • Le persone affette dalla forma compulsiva mediamente hanno avuto rapporti traumatici di tipico fisico o sessuale.
  • Chi manifesta la forma compulsiva ha una maggiore tendenza all'abuso di alcool e il desiderio di uccidersi è maggiore.

Altri risultati minori riguardano i genitori dei ragazzi malati di anoressia, dove la differenza più marcata è quella dei disturbi mentali della madre: la percentuale è molto maggiore in quella con figli malati di anoressia restrittiva.[63]

Era stata descritta in letteratura anche un'altra forma di anoressia nervosa che si diffenziava dalle due precedenti, il nome dovuto allo studioso era "anoressia cronica di Meyer", da Adolf-Ernst Meyer. La differenza sostanziale era che compariva esclusivamente nell'infanzia ed era di stato cronico, questo comportava un ritardo e un iposviluppo del corpo umano.[64]

Esami diagnostici

Per accertarsi che una persona sia affetta dall'anoressia nervosa non esistono esami specifici ma vengono redatti dei questionari, degli indici rivelatori, che la persona deve compilare:

  • Eating Attitudes Test, (EAT-26) un questionario composto da 26 domande, e controlla i disturbi dovuti alla dieta, alla bulimia e alla preoccupazione del cibo;[65]
  • Eating Disorder Symptom Severity Scale, (EDS3) per studiare i sintomi che accompagnano l'anoressia: la preoccupazione dell'immagine del proprio corpo, paura di ingrassare, ansia dovuta al cibo;[66]
  • Eating Disorders Symptom Impact Scale (EDSIS), creata ultimamente da un gruppo di ricercatori e medici esamina la nutrizione, il comportamento della persona e l'isolamento sociale.[43]

Alle domande del test si dovrebbe rispondere con la frequenza che tale evento capiti:

Numero Le domande dell'EAT 26 [67]
1 Paura di ingrassare
2 Quando si ha fame si evita di mangiare
3 Il pensiero del cibo preoccupa
4 A volte si mangia senza fermarsi
5 Fare a piccoli pezzi il cibo
6 Controllare calorie che si ingurgita
7 Evitare cibi ricchi di carboidrati
8 Gli altri desiderano che ingurgiti altro cibo
9 Vomitare dopo aver mangiato
10 sentirsi in colpa dopo aver mangiato
11 desiderare di essere più magri
12 Durante l'attività fisica si pensa alle calorie bruciate
13 Agli altri appari sottopeso
14 Il pensiero del grasso sul corpo preoccupa
15 Durante il pasto si impiega molto tempo per finirlo
16 Evitare i cibi con zuccheri
17 Mangiare cibi ritenuti dietetici
18 Il cibo controlla la propria vita
19 Sapere controllare la fame
20 Gli altri insistono sul mangiare
21 Il cibo occupa molto tempo e pensieri
22 Dopo aver ingurgitato dei cibi ricchi di calorie ci si sente a disagio
23 Seguire diete specifiche
24 Amare sentirsi lo stomaco vuoto
25 Stimolo di vomito dopo aver ingurgitato il cibo
26 Desiderio di provare cibi diversi dal solito e molto elaborati

Diagnosi differenziale

Esistono altri disturbi alimentari simili:

  • Ortoressia o Ortoressia nervosa, che va contro la domanda 26 del questionario (EAT26), in tal caso si cercano i cibi più sani e semplici, spesso crudi;
  • Anoressia riversa, chiamata anche Bigoressia o dismorfia muscolare, dove si cerca di aumentare la massa muscolare, anche in tal caso si mostra un disturbo dell'immagine del proprio corpo.
  • Sindrome da alimentazione notturna, dove l'anoressia nervosa è soltanto una delle fasi della sindrome che si conclude nel mattino, seguita da iperfagia e insonnia;
  • Ipertiroidismo, in tale malattia l'individuo dimagrisce anche se ingurgita anche più del normale
  • Schizofrenia, in questo disturbo si verifica la sitofobia (rifiuto patologico del cibo)

Differenze con la bulimia nervosa

Vi sono molte differenze con la bulimia nervosa:

Differenza Anoressia nervosa Bulimia nervosa [68]
Peso Il peso rimane costantemente basso, sotto la media BMI Il peso rimane sulla norma, non si notano differenze di rilievo
Decade di incidenza maggiore (quando compare il disturbo) Si presenta nella prima giovinezza della persona Compare nella forma adulta
Richiesta di aiuto La persona malata non cerca quasi mai un aiuto Molto frequentemente la persona chiede di essere aiutata
Rapporto con la menarca (primo sanguinamento della donna durante la mestruazione) A volte è correlata e l'anticipa Non ha alcun rapporto con il sanguinamento
Diffusione nei soggetti maschili Anche se l'incidenza è notevolmente inferiore, la malattia colpisce anche i maschi L'incidenza è quasi esclusivamente femminile
Tipologia Può essere acuta o cronica ma non cambia nel decorso Risulta essere di tipo fluttuante
Malattie precedenti La malattia è di origine primitiva (non deriva da nessun altra) Inizia con un episodio di anoressia nervosa diventando una possibile evoluzione della malattia
Disturbi mentali associati (entrambi mostrano uno stato depressivo) Stato di ansia Intenzione a farsi del male
Prognosi Positiva soltanto se gli interventi sono tempestivi Buona in più della metà dei casi, risponde bene alla terapia

Patologie derivate

Eziologia

Le cause che portano allo sviluppo di una anoressia nervosa non sono del tutto chiare, le origine di tale disturbo sono multiple, ovvero esistono delle cause predisponenti di natura sia biologica, che sociale, che psicologica su cui si sovrappongono ad un certo punto dei fattori scatenanti che portano allo sviluppo della malattia.[72]

Cause biologiche

 
La top-model Naomi Campbell (Londra 22 maggio 1970). Le top model mostrano un nuovo canone di bellezza, quello dell'eccessiva magrezza e le ragazze cercano di assomigliarvi

Gli ormoni gastrointestinali svolgono un ruolo importante nella regolazione neuroendocrina dell'ingestione di cibo e della relativa sazietà. La Grelina è un ormone che riesce a stimolare l'appetito, un suo non corretto funzionamento potrebbe essere una causa, oltre all'obesità, anche dell'anoressia nervosa.[73]

Studi dimostrano l'influenza che i neuropeptidi della tiroide e la diminuzione della leptina, un ormone che controlla il peso corporeo di un individuo, hanno sul manifestarsi dell'anoressia.[74] Anche l'osteoporosi può svilupparsi in una forma di anoressia nervosa nei 38-50% dei casi.[75]

Cause sociali

Tra i fattori predisponenti è rilevante il fatto di avere un familiare che soffre, o ha sofferto, di un disturbo del comportamento alimentare. Altra causa che può portare allo sviluppo di tali difficoltà è il crescere in una famiglia dove esiste una grave difficoltà nella comunicazione interpersonale e nell'espressione delle proprie emozioni; in tal caso l'anoressia può assumere il senso di una "comunicazione senza parole" alla famiglia, nella famiglia e per la famiglia (con vari aspetti di protesta, di richiesta di attenzione, di manifestazione di un disagio individuale o dell'intero sistema famigliare nel suo complesso).

In altri casi il disturbo può dipendere da significativi problemi di autostima, legati eventualmente anche a feedback negativi e reiterati del sistema sociale, famigliare o amicale. Disturbi dell'alimentazione possono insorgere anche in seguito a marcate delusioni affettive, o gravi problemi relazionali nella coppia[76].

Tra gli altri fattori di rischio, si possono elencare l'appartenenza a determinati gruppi sociali in cui vi è una forte rilevanza della tematica del controllo del peso (ad es. ballerine/i, ginnaste/i, cicliste/i o altri sportivi professionisti, etc.); il vivere in un'area urbana di un paese occidentale, dove la magrezza viene enfatizzata come un valore sociale positivo; il fatto di soffrire di un disturbo della personalità. Un ruolo importante viene svolto anche dai massmedia, mostrando alle donne più giovani canoni di bellezza non corrispondenti al loro fisico[77].

Cause psicologiche

Fra i primi ad accorgersi di una relazione psicologica della malattia fu John A. Ryle, che nel 1936 notò una correlazione della malattia con le delusioni d'amore.[78] Oltre ai fattori sociali e famigliari, vi sono importanti fattori di rischio legati al forte desiderio di sottoporsi (spesso ripetutamente) a diete ferree per il raggiungimento di uno standard estetico; la difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti e agli eventi stressanti; fallimenti amorosi; gravi fallimenti scolastici o lavorativi; alterazione della normale condizione familiare o anche una forzata separazione da essa; lutti complicati o gravi; abusi sessuali e fisici.[79].

Processo importante di mantenimento del disturbo è quello della dismorfofobia: le persone con questa difficoltà in questa condizione non solo non sono soddisfatte del loro aspetto, ma non riescono ad osservarlo e percepirlo con obiettività: lo vedono distorto, peggiore di quello che in realtà è. La dismorfofobia non è solo un'errata valutazione "razionale" del dato percettivo (ad esempio, davanti allo specchio): è un disturbo psicopatologico che va a coinvolgere la rappresentazione del proprio "schema corporeo", e che richiede un intervento specifico.

Tale fenomeno è stato confermato anche da studi di neuroimaging: dei pazienti sono stati sottoposti a risonanza magnetica funzionale, una tecnica capace di visualizzare la risposta emodinamica correlata all'attività neuronale dell'encefalo, ed i loro pattern di attivazione neurale sono stati messi a confronto con quelli di persone senza patologie alimentari, rivelando alcune differenze significative[80].

Da non trascurare anche il rischio di effetti di circolo vizioso: il soggetto vive uno stato di ansia e depressione marcate in relazione alla situazione, che lo portano a digiunare; la malnutrizione facilita a sua volta uno stato di disforia nell'individuo, intensificando così la sua depressione.[81]

Cause psichiatriche

Nella letteratura scientifica è avanzata l'ipotesi che all'origine dell'anoressia nervosa vi sia una pregressa positività psichiatrica, od una relativa comorbilità, con disturbi della sfera ossessivo-compulsiva; tale comorbilità spiegherebbe la struttura compulsiva ed ossessiva presente soprattutto in una delle due forme della malattia.[82]

Cause genetiche

 
Dati ottenuti con la risonanza magnetica funzionale.

Negli ultimi anni si è spostata l'attenzione nel campo della genetica, studiosi stanno collaborando con le organizzazioni mondiali per cercare di stabilire le possibili cause genetiche della malattia[83]. Il tal senso gli studi si sono concentrati sul 5-HT(2A) (un sottotipo recettoriale della serotonina),che durante la fase della pubertà la sua funzione può venire altamente alterata[81]. Tale funzionamento anomalo si crede possa essere una possibile causa dell'anoressia, ma i risultati sono contrastanti[84].

Familiarità

Già in passato si stimò una forma di familiarità della malattia,[85] teoria confermata poi da studi approfonditi condotti negli anni seguenti,[86]mostrando prove su un maggiore coinvolgimento nei gemelli monozigoti.[87] Gli ultimi studi sull'ereditabilità, mostrano che i diversi sintomi della malattia hanno ognuno un diverso grado di diffusione.[88]Ultimamente, grazie a tali studi, si è presupposto un coinvolgimento per alterazione dei cromosomi 1, 2 e 13, con specifiche localizzazioni.[89]

  • Per ereditabilità si intende la probabilità che ha una persona di sviluppare una data malattia se questa è dovuta ad un gene difettoso ereditato.[90]

Terapia

La terapia dell'anoressia mira al raggiungimento di un tetto minimo del 90% il suo peso corporeo rispetto a quello ideale. Il trattamento, visto la diversità delle cause che portano a tale stato deve essere di vari tipi:[91]psicologico, nutrizionale e farmacologico.

Terapia nutrizionale

Si rendono necessarie per raggiungere l'obiettivo l'introduzione nel corpo di 1500-1800 kcal al giorno aumentate anche a 3000-4000 kcal al giorno se necessario. Per ridurre la perdita ossea si utilizzano vitamina D e calcio.

Terapia farmacologica

Molti farmaci sono stati a, nella ricerca di quale fosse quello più adatto al trattamento della malattia: negli anni Sessanta si era tentato l'utilizzo della clorpromazina, un antipsicotico utilizzato per la cura della schizofrenia. In seguito venne utilizzato il naltrexone[92], e, sulla sua falsariga, seguirono diverse altre sperimentazioni con antidolorifici derivati dall'oppio, fra cui il tramadolo, ma con risultati incerti[93].

Gli studi si sono evoluti dirigendosi verso antipsicotici atipici come il risperidone e l'olanzapina, che vengono ancora utilizzati con successo.[94], anche se è sconsigliato fermamente l'uso di tali principi attivi in presenza di demenza, per via della possibile insorgenza di ictus[95].

Attualmente come farmaci vengono utilizzati corticosteroidi come il prednisolone (in misure di 15-30 mg al giorno), o in sostituzione il desametasone con dosaggio meno elevato, (2-4 mg al giorno)[96].

Discusso è l'utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, più conosciuti con il nome di SSRI, noti antidepressivi. Essi devono essere esclusi in soggetti con crisi epilettiche, ed il Committee on Safety of Medicines ha avvertito che studi hanno dimostrato che in soggetti minorenni essi hanno portato meno benefici rispetto all'aumento della gravità delle condizioni di autolesionismo in tali soggetti[97]. Spesso il loro studio non ha portato risultati sperati (come nel caso della fluoxetina)[98].

Vengono utilizzati anche altri farmaci antidepressivi della categoria dei Triciclici, come l' amitriptilina[99], si sono effettuati degli studi condotti con il doppio cieco, (venivano somministrati ad alcuni pazienti il il farmaco ad altri del placebo, senza che questi sapessero di prendere il farmaco o la sostanza innocua), la dose somministrata in tal caso erano di 175 mg al giorno[100] e di 160 mg al giorno,[99] in tali studi i risultati sono stati modesti. Si stanno effettuando test su altri principi attivi, come la mirtazapina, ma il numero delle persone a cui è stato somministrato non è ancora sufficiente per ottenere dei dati certi (anche se sono stati notati dei miglioramenti nei soggetti)[101].

L'anoressia rimane una malattia oggetto di studi approfonditi, e le terapie farmacologiche si evolvono continuamente, anche se non è ancora chiaro, al momento attuale, quale sia il trattamento di scelta[102].

Terapia psicologica

Negli ultimi anni è stata data molta importanza, nel piano di intervento, anche alle forme di sostegno psicologico-clinico e di psicoterapia; si è dimostrata efficace l'azione di sostegno psicologico e soprattutto quella psicoterapeutica, finalizzata ad indagare e rielaborare le conflittualità emotive e relazionali che si traducono nel rifiuto del cibo[103]. Le psicoterapie possono essere individuali, familiari e di gruppo. Le terapie familiari, spesso desiderate dagli stessi componenti del gruppo famigliare[104], chiamano in causa l'intero sistema relazionale del gruppo famigliare, che è ritenuto avere un importante ruolo patogeno e patoplastico nella nascita, evoluzione e mantenimento del disturbo; tale forma di intervento clinico solitamente giova di buoni risultati[105]. Negli ultimi anni queste forme terapeutiche si sono giovate anche del contributo dato dai gruppi di auto-mutuo-aiuto, nei quali non esiste la figura del "Terapeuta" intesa in senso classico, ma nella quale il clinico assume invece il ruolo del "Facilitatore", che stimola i componenti del gruppo al dialogo e alla condivisione delle difficoltà emotive e pratiche. I pazienti diventano così i "co-terapeuti" di sé stessi.

Attualmente, nell'ambito delle valutazioni degli interventi psicoterapeutici, si sta cercando di comprendere la percezione dei pazienti relative alle varie forme di intervento psicologico effettuato; si tratta di un elemento importante, considerando la bivalenza della malattia: nelle loro risposte emerge che sono preferiti gli incontri psicoterapeutici individuali (di gran lunga il trattamento preferito), ed il lavoro clinico focalizzato alla correzione delle abitudini alimentari.[106]

Ricovero

In casi dove la vita può essere in pericolo, come ad esempio in caso di magrezza estrema con conseguenze cliniche significative, il ricovero ospedaliero può essere necessario, anche se manca la volontà o la consapevolezza di malattia della persona. Questo particolare tipo di ricovero si chiama TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio); tale tipo di provvedimento medico-legale in Italia è possibile solo se la patologia di cui il paziente è affetto ha rilevanza psichiatrica, come appunto nel caso dell'anoressia nervosa.[107]

Accanimento teraupetico

Spesso le persone affette da anoressia nervosa rifiutano ogni tipo di aiuto e di terapia. Generalmente in campo medico esiste il dilemma dell'etica medica e dell'accanimento teraupetico, della possibilità delle persone di rifiutare ogni cura offerta,[108]rendendo possibile l'intervento solo quando la persona perde la propria capacità di ragionare. Nel caso dell'anoressia nervosa esistono diverse correnti di pensiero, che si riducono a delle critiche:

  • Chi afferma l'impossibilità di un approccio efficace, di una collaborazione della persona affetta della malattia per via della costrizione stessa che porta ad un desiderio di disubbidienza;[109]
  • Chi afferma che i risultati si vedrebbero soltanto nell'immediato ma che nel lungo termine questi andrebbero scomparendo per tornare a situazioni critiche.[39]

Per riuscire a comprendere se una persona affetta dalla malattia possa decidere per se stessa o meno. Negli Usa è stato studiato un questionario, chiamato MacCAT-T,[110] ancora oggi ritenuto uno strumento valido.[111] Tale esame non si limita alla compensione oggettiva da parte del malato della patologia, ma va oltre chiedendo se il soggetto intervistato comprende se sia malato o meno.[112]Quando il soggetto interessato è minorenne le critiche aumentano.[113]

In concreto sono stati fatti studi per comprendere se tale trattamento costrittivo fosse efficace, notando che in campo pratico viene raramente utilizzato e soltanto se sono presente tre fattori:

  • Storia passata di ricadute
  • Complessità (per via delle manifestazioni psichiatriche associate)
  • Pericolo di vita (presenza della sindrome da rialimentazione e indice BMI troppo basso)[114]

Prevenzione

Esiste un programma di controllo tedesco, denominato "PriMa" effettuato sulle ragazze dai 12 anni in su, tale programma viene svolto durante l'anno scolastico tramite gli insegnanti. Da uno studio effettuato su più di 60 scuole a distanza di tre mesi si sono avuti riscontri positivi, sia sulla consapevolezza di se stessi che del ruolo che il cibo deve assumere per loro.[115] La letteratura successiva rivela che i questionari utilizzati per comprendere i miglioramenti delle persone erano più brevi del necessario, e suggerisce che necesita di ampliamenti a più livelli (sia di domande ma anche di procedimento utilizzato) per comprendere il reale impatto sui giovani, che rimane positivo.[116]

Prognosi

Generale

Anche se fra tutti i disturbi alimentari è quello che registra la più alta mortalità[117], raramente l'anoressia conduce al decesso; i casi di morte vengono registrati anche per suicidio, ed arrivano ad una punta del 5% dei casi, anche se suddivisi per decade[118].

La maggior parte delle donne, dopo cinque anni di cure cliniche, è riuscita a superare lo stato di malattia cronica, arrivando in seguito al recupero completo[14]. Quando lo stato di anoressia è completamente scomparso le persone hanno ottime probabilità di riuscire a condurre una vita normale e superare altri disordini psichiatrici[119]. Spesso, però, il reinserimento sociale, professionale e relazionale non è del tutto semplice; chi ha avuto gravi decorsi di anoressia nervosa può rischiare fenomeni di stigmatizzazione sociale[120]. La prognosi cambia a seconda dell'età della persona coinvolta, e nelle persone più adulte risulta peggiore[121].

Psicologica- Psichiatrica

Per quanto riguarda i risultati che si hanno sui disturbi più marcati della personalità (cluster C) si sono fatti a base di distanza dalla fine del trattamento a 6 anni [122] e più ampi arrivando a 10 anni, dove anche mostrando risultati positivi per quanto riguarda il peso avevano oltre a disturbi fisici (come l'irsutismo) anche diversi disturbi collegabili alle manifestaziuoni psichiatriche-psicologiche,[123] in tali casi i risultati veramente positivi erano di circa il 40%.[124]

Rischi

Durante la fase di cura i più alti rischi sono dovuti al rifiuto del paziente di collaborare, e la stessa interruzione volontaria al trattamento; questo suggerisce che bisognerebbe suddividere la cura in due parti: la prima volta al recupero del normale peso corporeo, mentre la seconda deve badare ad evitare possibili ricadute.[121]

Studi approfonditi hanno individuato in tal proposito nei pazienti sei "obiettivi da raggiungere" per ridurre il rischio di ricadere nel'anoressia:[125]

  1. Acquisire una motivazione intrinseca nel voler cambiare;
  2. Valutare la cura ed il recupero come un "work in progress";
  3. Percepire l'importanza dell'esperienza del trattamento;
  4. Sviluppare relazioni di supporto sociale;
  5. Acquisire consapevolezza e tolleranza delle proprie emozioni negative, e riuscire a gestirle;
  6. Riuscire ad acquisire autostima.

Mortalità per suicidio

Generalmente l' "ideazione suicidaria", seguita o meno dall'effettivo tentativo di porre fine alla propria vita, è molto diffusa nei disturbi dell'alimentazione; l'anoressia a questo riguarda si pone seconda soltanto alla bulimia nervosa.[126] I tentativi reali di suicidio non sono però molto diffusi nelle persone affette dall'anoressia nervosa: studi effettuati in passato su larga scala hanno dimostrato che la percentuale superi di poco l'1% dei casi.[127]

Nell'evolversi della malattia diverse persone continuano a pensare alla morte, immaginandola di frequente; si tratta spesso di un processo correlato alla forte depressione che consegue al lungo decorso. Fra i due tipi di anoressia, secondo studi effettuati, quello meno soggetto ad atti di suicidio delle persone malate è la forma restrittiva.[41] Alcuni studi sottolineano la particolarità di questo andamento, notando che la maggior parte dei morti (o la totalità di essi, a seconda del numero di persone su cui si effettuano gli studi), sono dovuti alla malattia, e soprattutto all'interruzione della cura.[128]

Anche il più importante studio meta-analitico condotto sull'incidenza dei suicidi nell'anoressia nervosa, effettuato da italiani, conferma tali dati, aggiungendo che l'incidenza rispetto alla popolazione non affetta dalla malattia rimane nettamente inferiore.[129]

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Bibliografia

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  • Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16a edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.

Specifica

  • Franco Giberti, Rossi Romolo, Manuale di Psichiatria, Milano, Piccin, 2007, ISBN 978-88-299-1851-5.
  • Giordano Invernizzi, Manuale di Psichiatria e Psicologia clinica, terza edizione, Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2393-7.
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  • Per la questione del trattamento forzato: (EN) Jacinta O. A. Tan, Tony Hope, Anne Stewart, Raymond Fitzpatrick, Competence to make treatment decisions in anorexia nervosa: thinking processes and values, in Philos Psychiatr Psychol, vol. 13, dicembre 2006, pp. 267-282.
  • Per l'epidemiologia: (EN) Maria Makino, Koji Tsuboi, Lorraine Dennerstein,, Prevalence of Eating Disorders: A Comparison of Western and Non-Western Countries, in MedGenMed, dicembre 2004.
  • Per i fattori legati al suicidio: (EN) Pompili M, Mancinelli I, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R., Suicide in anorexia nervosa: A meta-analysis, in Int J Eat Disord., vol. 36, luglio 2004, pp. 99-103.

Voci correlate

Collegamenti esterni

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