Pancreas
Il pancreas è una voluminosa ghiandola annessa all'apparato digerente. Esso è formato da una parte esocrina e una endocrina. La sua principale funzione è quella di produrre succo pancreatico (prodotto dalla parte esocrina), insulina e glucagone (entrambi prodotti dalla parte endocrina). Il succo pancreatico ha la funzione di digerire alcune sostanze nell'intestino tenue, mentre l'insulina ed il glucagone hanno la funzione di controllare la concentrazione di glucosio nel sangue.
Anatomia macroscopica
Struttura
Il pancreas è una grossa ghiandola di forma allungata, rassomigliante ad una lingua più spessa nella sua porzione mediale, accolta nella concavità del duodeno, e più sottile e schiacciata nella sua porzione laterale che si spinge fino all'ilo della milza, in direzione antero-superiore rispetto alla testa. Si trova compreso tra L1 e L2 e la cosa risale sino alla 7° costa, ed è un organo retroperitoneale. Anteriormente al pancreas vi è lo stomaco, che lo copre completamente, le arterie e le vene gastroepiploiche, la prima porzione del duodeno (presso la testa), l'arteria gastroduodenale, medialmente la seconda e terza porzione del duodeno che lo separano dal rene destro, lateralmente la milza, i vasi splenici, le arterie gastriche brevi, posteriormente il condotto coledoco, l'aorta, la vena cava inferiore, i vasi genitali e i vasi mesenterici superiori (a livello della testa e del collo), il rene sinistro (presso la coda), superiormente l'arteria splenica (che vi è incorporata) e il tronco celiaco con i suoi rami, inferiormente la quarta porzione del duodeno e il mesocolon trasverso e che lo unisce al colon trasverso. Misura circa 12-15 cm dalla testa alla coda in età adulta, anche se il suo tessuto esocrino tende a diminuire con l'avanzare dell'età diventando atrofico, è largo 4 cm e spesso 2 cm. E' di colore rosa salmone, e una consistenza piuttosto dura e mostra una superficie lobulata. Il parenchima del pancreas è distinto in quattro parti che prendono il nome di testa, collo, corpo e coda, cui si deve aggiungere il processo uncinato, che ha una differente origine embriologica rispetto alle altre porzioni. Il pancreas è mantenuto stabile nella sua posizione dal duodeno, che ne accoglie la testa, dal peritoneo parietale posteriore, che lo riveste, e dal "legamento pacreaticolienale", che ne fissa la coda all'ilo della milza.
- La testa è la porzione più spessa e voluminosa della ghiandola, schiacciata antero-posteriormente come il resto dell'organo, si trova accolta nella concavità duodenale, è in rapporto anteriormente con il canale pilorico e la prima porzione del duodeno, il mesocolon trasverso che la separa dal colon trasverso e talvolta alcune anse ileali, medialmente con la seconda e terza porzione del duodeno, inferiormente con la quarta porzione, lateralmente con la vena mesenterica superiore, posteriormente con il condotto coledoco, la vena cava inferiore, la vena lienale, l'aorta, l'arteria e la vena genitale destra. In alcuni casi parte della testa del pancreas è letteralmente incorporata nella parete duodenale. Inferiormente e lateralmente la testa si continua con un processo a forma di uncino, che prende proprio il nome di processo uncinato, mentre superiormente e lateralmente il parenchima si restringe e diventa più sottile, questa porzione è detta collo. E' quasi completamente ricoperta dal peritoneo.
- Il collo è la prosecuzione laterale della testa, è più stretto e sottile di questa e si continua lateralmente con il corpo. Si considera facente parte del corpo una regione molto stretta del pancreas, di circa due centimetri, definita come la porzione del parenchima pancreatico anteriore alla vena porta (la confluenza tra vena mesenterica superiore e vena lienale è proprio posteriore a questa porzione). Superiormente è in rapporto con il tronco celiaco e con la vena porta, posteriormente con la vena porta, la vena mesenterica superiore (talvolta anche l'arteria mesenterica superiore) e la vena lienale, anteriormente con il piloro e i vasi gastroduodenali, inferiormente con il mesocolon trasverso. E' ricoperto dal peritoneo.
- Il corpo è una porzione allungata e appiattita della ghiandola che ne forma gran parte del suo prolungamento laterale, è lungo infatti 8-10 cm. La sua forma triangolare in sezione ne fa distingue tre facce (antero-superiore, antero-inferiore e posteriore) e tre margini (superiore, anteriore e inferiore). La faccia antero-superiore forma la metà superiore della porzione anteriore della ghiandola ed è divisa dalla antero-inferiore dal margine superiore; è quasi completamente ricoperta dal peritoneo. E' separata dallo stomaco dalla borsa omentale. La faccia antero-inferiore forma la metà inferiore della porzione anteriore, è completamente rivestita dal peritoneo e si continua con il mesocolon trasverso che prende inserzione sul margine superiore. La faccia posteriore non è rivestita dal peritoneo. Il corpo del pancreas è in rapporto superiormente con l'arteria splenica, posteriormente con il rene sinistro e la vena splenica, inferiormente con il digiuno e si continua lateralmente con la coda del pancreas.
- La coda e l'estremità laterale della ghiandola e ne forma solo una piccola porzione, lunga mediamente 2,5 cm. Presenta un margine laterale arrotondato ed è situata tra i due foglietti del legamento lieno-renale. E' in rapporto posteriormente con la vena splenica, superiormente o posteriormente con l'arteria splenica, posteriormente con il rene sinistro, lateralmente con l'ilo della milza, anteriormente con il colon trasverso. Non è ricoperta dal peritoneo.
- Il processo uncinato si estende lateralmente ed inferiormente alla testa del pancreas. E' collocato posteriormente alla vena mesenterica superiore, qualche volta all'arteria mesenterica superiore, è anteriore all'aorta, superiore alla terza o quarta porzione del duodeno
Dotti pancreatici
Il pancreas esocrino è costituito da gruppi di cellule acinose, a loro volta costituenti lobuli i quali sono separati tra loro da esili setti connettivali derivanti da una sottile capsula. Il secreto è riversato all'interno di un sistema di condotti pancreatici che poi si svuotano nel duodeno. Il condotto pancreatico principale (o condotto di Wirsung) scorre all'interno del pancreas, centralmente, più vicino alla faccia posteriore che a quella anteriore, seguendo la forma della ghiandola e dirigendosi dalla coda verso la testa con un percorso leggermente sinuoso. Dei dotti lobulari lo raggiungono formando con esso angoli acuti e così la struttura dei dotti pancreatici del corpo e della coda rassomiglia a quella di una lisca di pesce. Il calibro del condotto pancreatico principale cresce dalla coda verso la testa passando da 1 mm nela coda a 3 mm nella testa, in virtù della necessità di accogliere quantità sempre maggiori di succo pancreatico. Giunto presso la testa il condotto pancreatico principale piega inferiormente per poi curvare di nuovo verso destra e collegarsi con il condotto coledoco, formando una struttura più espansa detta ampolla epatopancreatica comune (del Vater). Anche nella testa il condotto pancreatico comune riceve condotti lobulari, di calibro maggiore rispetto a quelli di corpo e coda, che lo raggiungono con una disposizione quasi radiale. A sua volta l'ampolla del Vater sbocca nella parete postero-mediale della seconda porzione del duodeno, rappresentando lo sbocco comune della bile e del succo pancreatico nell'intestino. Un secondo dotto pancreatico accessorio (del Santorini) è quasi sempre presente, raccoglie il succo pancreatico della porzione anteriore della testa del pancreas, ed è di calibro decisamente inferiore rispetto al condotto principale, con cui è collegato da condotti secondari di piccolo calibro. Il succo pancreatico raccolto dal dotto pancreatico accessorio può sboccare nel condotto principale qualora non vi sia sbocco nel duodeno, ma di norma presenta uno sbocco separato costituito da una papilla arrotondata posta un paio di centimetri superiormente ed anteriormente rispetto all'ampolla di Vater. In generale, però, entrambi i dotti presentano notevole variabilità anatomica.
Arterie
Le arterie principali che irrorano il pancreas sono: l'arteria pancreaticoduodenale superiore e l'arteria pancreaticoduodenale inferiore, a queste si aggiungono rami dell'arteria splenica.
- L' arteria pancreaticoduodenale superiore è un ramo di piccolo calibro dell'arteria gastroduodenale, che subito dopo essere emersa dalla precedente si divide in un ramo anteriore e in uno posteriore. Il ramo anteriore si dirige a destra passando anterioremente ed inferiormente tra la testa del pancreas e il margine mediale della seconda porzione del duodeno, fornisce numerosi rami con la testa del pancreas i quali si anastomizzano con i corrispondenti dell'arteria pancreaticoduodenale inferiore, la stessa cosa fa il posteriore passando però dietro la testa del pancreas. Entrambi i rami confluiscono inferiormente con i corrispondenti dell'arteria pancreaticoduodenale inferiore.
- L' arteria pancreaticoduodenale inferiore è un ramo dell'arteria mesenterica superiore, nasce al di sotto del corpo del pancreas, subito si biforca in un ramo anteriore e in uno posteriore che si portano a destra e superiormente (anteriormente e posteriormente alla testa del pancreas), descrivendo una curva con la concavità rivolta verso sinistra, dopodiché si anastomizzano con i rami corrispondenti dell'arteria pancreaticoduodenale superiore. E' la principale arteria responsabile della vascolarizzazione del processo uncinato.
- L' arteria pancreatica dorsale è costituita da due rami dell'arteria splenica, uno si porta a destra posteriormente al corpo del pancreas che irrora, per confluire nell'arteria pancreaticoduodenale superiore (ramo posteriore), l'altra si porta inferiormente e a sinistra prima posteriormente al corpo, poi lungo il margine inferiore ed infine nella porzione inferiore della faccia antero-inferiore della ghiandola, irrorando la porzione inferiore del corpo ed anastomizzandosi con l'arteria pancreatica maggiore.
- L' arteria pancreatica maggiore è un ramo dell'arteria splenica che si porta a sinistra e posteriormente al corpo del pancreas, che irrora emettendo numerosi rami. Prosegue verso la coda costituendo l'arteria della coda del pancreas che invece irrora la parte della ghiandola da cui prende il nome.
Vene
La testa, il collo e il processo uncinato del pancreas sono drenati da piccole vene, rami delle vene pancreaticoduodenali superiori ed inferiori, che decorrono nella faccia antero-superiore del pancreas decorrendo insieme ai rami anteriore e posteriore dell'arteria pancreaticoduodenale superiore. La vena pancreaticoduodenale inferiore sbocca nell'arteria mesenterica superiore che a sua volta drena nella vena porta dietro il collo del pancreas, mentre la vena pancreaticoduodenale superiore sbocca direttamente nella vena porta. Alcune piccole vene non sboccano nelle vene pancreaticoduodenali ma direttamente nella vena porta e vengono dette vene della testa e del collo del pancreas. Il corpo e la coda del pancreas sono drenate da numerose vene minori (vene del corpo e della coda del pancreas) che drenano direttamente nella vena lienale, che decorre posteriormente al corpo, oppure nella vena mesenterica inferiore, che subito dopo però sbocca di nuovo nella vena lienale. Alcuni vasi venosi formano anastomosi con le vene lombari.
Linfa
Il pancreas possiede un complesso sistema di vasi linfatici. I capillari linfatici originano attorno agli acini della sua porzione esocrina, mentre sono assenti all'interno delle isole di Langerhans, poi drenano in vasi di calibro sempre maggiore seguendo il decorso arterioso e sboccando infine nei molteplici gruppi linfonodali vicini all'organo. In particolare, in vasi linfatici del processo uncinato, della testa e del collo drenano nei linfonodi collocati presso l'arteria mesenterica superiore, le arterie pancreaticoduodenali e l'arteria epatica e in misura minore i linfonodi celiaci e preaortici. I vasi linfatici di corpo e coda drenano nei linfonodi pancreaticolienali e in misura minore nei preaortici.
Innervazione
La parte esocrina del pancreas ha il compito di produrre il succo pancreatico, indispensabile per la digestione, il quale risulta composto da:
- enzimi proteolitici (tripsina e chimotripsina);
- enzimi gliocolitici (amilasi);
- enzimi lipolitici (lipasi);
- nucleasi (ribonucleasi e desossiribonucleasi).
La struttura risulta simile a quella della ghiandola parotide, cioè "acinosa" composta a secrezione "sierosa"; risulta suddivisa in "lobuli" da esili "sepimenti connettivali" che prendono origine dalla capsula che avvolge l'organo.
Il secreto si trova sotto forma di granuli di zimogeno all'interno delle cellule pancreatiche, e viene poi secreto per esocitosi nel "lume dell'acino"; dai "condottini intralobulari" il secreto si getta nei "condotti interlobulari" che, a loro volta, sboccano nei due grossi dotti pancreatici, il dotto pancreatico "principale" (dotto di Wirsung) e il dotto pancreatico "accessorio" (di Santorini).
L'azione secernente del pancreas è continua, ma si svolge a un livello modesto; essa aumenta però considerevolmente sotto lo stimolo neuroendocrino della "secretina" e della "pancreozimina", prodotti nel duodeno che raggiungono il pancreas per via ematica.
Anatomia microscopica
La componente esocrina della ghiandola è predominante (97-99% del totale), e determina pertanto la morfologia esterna ed i principali caratteri organizzativi della ghiandola. La componente endocrina è costituita da "cordoni epiteliali" inframezzati al pancreas esocrino, più concentrati nel corpo e nella coda detti isole di Langerhans, esse si possono suddividere in quattro tipologie: α che producono glucagone, β che producono insulina, δ e PP che producono altre sostanze. Tali tipologie sono anche conosciute come cellule A, cellule B, cellule D e cellule F, rispettivamente. Le isole di Langerhans presenti mediamente in un pancreas sono circa due milioni e la loro dimensione è di circa 0,1mm di diametro. La costituzione del pancreas è mediamente di:
- 20% di cellule A
- 75% di cellule B
- 5% di cellule D
- 2% di cellule F
L'organizzazione generale del "parenchima" è simile a quella delle ghiandole salivari maggiori, rispetto alle quali, tuttavia, la componente secernente è predominante.
Ai due condotti escretori (principale ed accessorio), fanno seguito i "condotti interlobulari", i "condotti intralobulari" ed i "condotti preterminali", che mettono capo agli "adenomeri".
Struttura
La componente endocrina è rappresentata da circa 1 milione di "isolotti pancreatici", ed è ben marcata rispetto alla componente esocrina.
Gli adenomeri non sono strutturati come acini, ma come tubuli "anastomizzati" tra loro, drenati da un numero di dotti relativamente basso. I "dotti striati" sono assenti, poiché i "condotti intralobulari" mancano di tutte le caratteristiche di striature e funzione rilevate nei condotti striati.
Il "condotto preterminale" appare invaginato entro l'adenomero. Le cellule che assumono tale rapporto, particolarmente con le cellule secernenti sono dette "cellule centroacinose".
Le "cellule sierose" del pancreas hanno forma piramidale, con la parte slargata rivolta verso la "lamina basale", e quella assottigliata che prospetta verso il "lume". Il nucleo si trova in posizione basale, il "citoplasma basale" è intensamente "basofilo" ("RER" sviluppato), il "Golgi" è in posizione sovranucleare.
Il citoplasma apicale presenta gocciole di "zimogeno". Le "cellule sierose" della parotide secernono una piccola gamma di proteine, le "cellule sierose" del pancreas producono tutta una serie di enzimi proteolitici, lipolitici ed amilolitici.
Regolazione
La regolazione della secrezione del succo pancreatico si compie con meccanismi nervosi ed ormonali (ormoni gastrointestinali).
Dal pancreas esocrino, come dallo stomaco, si distinguono una "secrezione basale" (interdigestiva) ed una "post prandiale" (digestiva). La secrezione pancreatica basale è piuttosto modesta. Il succo pancreatico viene immesso nel duodeno non in modo episodico, come la bile: al momento della digestione avviene un rilascio massivo e rapido di succo pancreatico.
La mancanza di un serbatoio per il succo pancreatico rende necessaria l'esistenza di altri meccanismi di regolazione, in primo luogo le formazioni sfinteriche della "papilla duodenale", che occludono parzialmente il condotto pancreatico principale: ciò tuttavia non spiega il rilascio massivo nella fase digestiva. La secrezione pancreatica viene resa notevolmente attiva da stimolazioni di natura nervosa ed endocrina (pancreazimina e secretina). Questa stimolazione determina uno svuotamento massivo delle cellule sierose, i granuli di "zimogeno" si fondono tra loro e si ha lo svuotamento massivo in un colpo solo (come il "granulocito basofilo").
Voci correlate
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