Stenosi uretrale

Una “stenosi uretrale” è un restringimento del lume uretrale^[1] causato da una cicatrice che si sviluppa nella parete dell’uretra a partire da una lesione, come una infezione del tratto urinario od una uretrite od ancora una altra forma di alterazione tissutale. La stenosi uretrale rappresenta una patologia ostica da trattare. La sua gestione è ancora motivo di dibattito in campo urologico.^[2]

Stenosi uretrale
Specialità	urologia
Eziologia	urogenital injury, sounding, infezione delle vie urinarie, urinary tract inflamation e lichen sclerosus
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM	598
ICD-10	N35
MeSH	D014525
MedlinePlus	001271
eMedicine	450903

L'uretra è il condotto centrale

Anatomia chirurgica dell'uretra

L'uretra è l'ultimo tratto delle vie urinarie. Unisce la vescica con l'esterno (meato uretrale esterno). L'uretra femminile è un canale lungo circa 4 cm e dal diametro di mezzo centimetro. L'uretra maschile è considerevolmente più lunga (18-20 cm) e non può essere considerata una struttura tubulare omogenea ma un canale costituito da diverse parti, ciascuna avente una sua caratteristica strutturale e funzionale. I differenti processi patologici stenosanti nei vari segmenti uretrali e le conseguenti diverse implicazioni chirurgiche sono strettamente connesse alla diversa conformazione anatomica. In particolare una netta distinzione va fatta tra uretra anteriore e uretra posteriore che si comportano come due organi completamenti distinti. Questi due organi possono poi essere suddivisi in altri segmenti ciascuno con proprie caratteristiche anatomiche, patologiche e di approccio chirurgico.

Incidenza

La stenosi uretrale è una patologia correlata all'età. È infatti decisamente rara in età pediatrica ed aumenta linearmente fino ai 55 anni. Dopo questa età l'incidenza aumenta in modo significativo. Questo andamento è probabilmente associato alla aumentata incidenza di ischemia uretrale in relazione all’invecchiamento. Secondo uno studio del Dipartimento di Salute del Regno Unito l’incidenza di stenosi sintomatica è di circa 1:2000 uomini e sale fino a 1:200 in tarda età.^[3]

Eziologia

Stenosi Uretrali Anteriori:

• congenita
• infettiva
• traumatica
• iatrogena – ischemica (manovre endoscopiche, catetere)
• lichen sclerosus
• chirurgia ipospadica sconosciuta

Stenosi Uretrali Posteriori:

• traumatica (traumi del bacino)
• chirurgia prostatica

Come si vede a causa delle citate differenze anatomiche, l’etiopatogenesi della stenosi dell’uretra anteriore è differente rispetto a quella dell’uretra posteriore. In generale le stenosi uretrali sono causate da una lesione traumatica oppure da una infezione virale o batterica di un tratto uretrale, spesso provocato da alcune infezioni sessualmente trasmissibili (IST). Il tentativo dell'organismo di riparare i danni causati dalla lesione o dalla infezione crea un accumulo di tessuto cicatriziale nel tratto uretrale interessato. Ciò determina una significativa riduzione od addirittura la chiusura del lume dell'uretra. Prima dell'avvento della uro-endoscopia con endoscopio flessibile anche l'utilizzo di endoscopi rigidi od altra strumentazione dell'uretra rappresentava (e tuttora rimane) un importante evento causale.

Stenosi brevi nell'uretra bulbare, in particolare tra il terzo prossimale ed i 2/3 distali del bulbo, possono essere congenite. Probabilmente costituiscono una sorta di membrana alla giunzione tra i segmenti anteriori e posteriori uretrali. Generalmente non si evidenziano in età più avanzata, e dopo la pubertà il flusso urinario è impedito solo in modo relativo, al punto che il paziente spesso neppure si lamenta di un mitto "povero". L'uretra decorre tra le gambe molto superficialmente. Ciò la rende estremamente vulnerabile ai traumi. Una semplice caduta dalla bicicletta ed un trauma in regione perineale può causare la formazione di tessuto cicatriziale all'interno del tratto dell'uretra. Questa condizione è spesso misconosciuta fino a quando il paziente non presenta problemi ad urinare. Infatti l'eccesso di tessuto cicatriziale è completamente indolore. In alcuni casi il semplice passaggio di calcoli renali attraverso l'uretra, oltre ad essere molto doloroso, può successivamente determinare una stenosi uretrale. Vi sono segnalazioni di stenosi uretrali in neonati ed in bambini che hanno fatto seguito al processo infiammatorio secondario ad una circoncisione.

Nel novecento le più importanti cause di stenosi uretrali maschili sono state certamente la correlate alla gonorrea ("scolo") ed ai traumi. Attualmente si assiste ad una modificazione della eziologia con la comparsa di nuove malattie e condizioni stenosanti. Le stenosi da Lichen Sclerosus (LS) e quelle secondarie a chirurgia ipospadica sono in deciso aumento. La possibile evoluzione stenotica rappresenta una delle sfide più difficili che deve affrontare l'urologo nell’ambito della chirurgia ricostruttiva genito-uretrale.
Molte stenosi uretrali anteriori sono di natura ischemica o iatrogena. La manipolazione uretrale da parte dell'urologo dovrebbe perciò essere quanto più possibile delicata. La causa traumatica esterna è quasi trascurabile nelle stenosi anteriori (le cosiddette "cadute a cavalcioni"). Al contrario è responsabile della maggior parte delle stenosi posteriori (generalmente a seguito di trauma pelvico). Cause assai meno frequenti di stenosi posteriori sono la chirurgia prostatica endoscopica, la brachiterapia, la crioterapia e la prostatectomia radicale.

Segni e sintomi

Durante le prime fasi della stenosi uretrale, il soggetto può provare dolore durante la minzione e l'incapacità a svuotare completamente la vescica. Non è raro che la vescica tenda a distendersi significativamente a causa di questa incapacità di minzione completa.

La stenosi uretrale può causare problemi di minzione e talvolta anche la totale incapacità di urinare. Quest'ultima evenienza prende il nome di ritenzione acuta d'urina ed è un'emergenza medica. Spesso alla stenosi, e talvolta anche prima della diagnosi iniziale, si associa una infezione delle vie urinarie. Gli antibiotici, soprattutto la classe di agenti anti-infettivi chiamati chinolonici oppure una combinazione di trimetoprim/sulfametossazolo, vengono spesso impiegati in una fase iniziale del trattamento. Occasionalmente si può assistere ad un certo grado di sollievo dello sforzo da minzione oppure ad un miglioramento del flusso urinario (a seconda della gravità della stenosi) a seguito del trattamento antibiotico. Questo risultato pare essere dovuto alla riduzione dell'infiammazione uretrale.

I sintomi ostruttivi da svuotamento sono quelli di più frequente riscontro. Fra questi:

• Diminuzione del mitto (la forza del flusso urinario)
• Svuotamento incompleto della vescica
• Gocciolamento di urina al termine della minzione
• Intermittenza urinaria
• Deviazione del flusso urinario
• Aumento di frequenza della minzione
• Ritenzione acuta o cronica di urina
• Segni di idronefrosi a causa dell'aumento di pressione necessario alla minzione

Complicazioni

• Ritenzione urinaria
• Diverticolo uretrale
• Ascesso periuretrale
• Fistola uretrale
• Idronefrosi bilaterale
• Infezioni delle vie urinarie
• Calcoli delle vie urinarie
• Ernia, emorroidi o prolasso rettale da sforzo

Diagnosi

• Uroflussimetria
• Cistoscopia
• Uretrografia
• Ultrasonografia uretrale
• Uretroscopia
• Valutazione urologica generale
• Esame Obiettivo dei Genitali

Lo studio approfondito delle stenosi consente la stadiazione della patologia. È inoltre indispensabile per pianificare la strategia terapeutica più adeguata. L'urologo necessita infatti del maggior numero possibile di informazioni sulla stenosi (sede, lunghezza, estensione della spongiofibrosi) e sui fattori ad essa associati (lichen sclerosus, pregressa chirurgia ipospadica e/o prostatica, patologie urologiche associate).

Terapia

Trattamento strumentale

• Dilatazione uretrale con il dilatatore filiforme.

Si introducono in un'uretra stenotica sonde o cateteri di calibro progressivamente più elevato. Il paziente viene fatto ritornare ad intervalli regolari, a seconda della gravità della stenosi, della sua localizzazione e della età e stato di salute del paziente. In ogni seduta vengono introdotti uno o due cateteri di calibro maggiore per ogni seduta. La tecnica è preceduta dalla applicazione di un anestetico locale.

Trattamento d'emergenza

Chirurgia

La chirurgia uretrale è un patrimonio limitato ad un ristretto numero di specialisti. In letteratura la chirurgia a cielo aperto, denominata "uretroplastica", avrebbe dimostrato risultati nettamente superiori alle altre metodiche meno invasive (dilatazioni, uretrotomia endoscopica, stent permanente).
Contrariamente ad altre patologie urologiche allo stato attuale non esistono linee guida ben definite per la terapia delle stenosi. E’ importante sottolineare che l'obiettivo di un trattamento moderno non è solo quello di assicurare il ripristino della funzione urinaria, ma anche di preservare una soddisfacente attività sessuale e l’aspetto estetico dei genitali.

Trattamento continuativo

Bibliografia

1. ^ Urethral stricture: What causes it? - MayoClinic.com, su mayoclinic.com. URL consultato il 13 dicembre 2007 (archiviato dall'url originale il 26 novembre 2007).
2. ^ Gestione della malattia stenotica dell’uretra anteriore Vol 2, Cap. 50 in Chirurgia Urologica Ricostruttiva - Webster G., Kirby R. ,King L. ,Goldwasser B. Capozzi Editore Roma, 1994.
3. ^ Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty ? Eur Urol 2008; 54: 1031-41