Mielinolisi pontina centrale
La mielinolisi pontina centrale (CPM), conosciuta anche con il nome di sindrome da demielinizzazione osmotica, è una malattia neurologica causata da un grave danno a carico della guaina di mielina delle cellule nervose nel tronco encefalico, più precisamente nella zona del tronco encefalico definita [ponte di Varolio|ponte]. La causa della malattia è prevalentemente di iatrogena. Si caratterizza per l'insorgenza di paralisi acuta, disfagia (difficoltà a deglutire), disartria (difficoltà a parlare), e altri sintomi neurologici.
| Mielinolisi pontina centrale | |
|---|---|
 | |
| Specialità | neurologia |
| Classificazione e risorse esterne (EN) | |
| ICD-10 | G37.2 |
| MeSH | D017590 |
| MedlinePlus | 000775 |
| eMedicine | 1174329 |
| Sinonimi | |
| Sindrome da demielinizzazione osmotica | |
Può verificarsi anche in altre zone cerebrali esterne al ponte,[1] per questo alcuni autori ritengono più corretto il termine sindrome da demielinizzazione osmotica che permette di comprendere anche un coinvolgimento di aree esterne al ponte.[2]
La mielinolisi pontina centrale si presenta più comunemente come complicanza del trattamento dei soggetti affetti da grave iponatriemia, spesso a seguito di concentrazioni di sodiemia che mettono a rischio la vita del paziente. La sindrome si verifica come conseguenza di un rapido aumento della tonicità sierica dopo trattamento di individui con iponatremia grave e cronica, che presentano adattamenti intracellulari allo stato di ipotonia persistente in cui versano. Al fine di prevenire la mielinolisi pontina centrale, l'iponatriemia deve essere corretta ad una velocità non superiore a 12-20 mmol/L di sodio al giorno.[3] Anche se è meno comune, la sindrome può anche presentarsi in soggetti con una storia di alcolismo cronico o di altre condizioni legate ad una ridotta funzionalità epatica. In questi casi, la condizione è spesso correlata alla correzione delle concentrazioni di sodio o dello squilibrio elettrolitico.
Cenni storici
La prima descrizione della mielinolisi pontina centrale (CPM), come entità clinica unica, si deve ad Adams e collaboratori. Gli studi su quest'entità furono pubblicati nel 1958 grazie alle osservazioni eseguite su pazienti che soffrivano di problemi e patologie correlate all'alcool oppure alla malnutrizione.[4] Questi pazienti sviluppavano tetraparesi spastica, paralisi pseudobulbare, e vari gradi di encefalopatia o coma, causati da demielinizzazione acuta, non su base infiammatoria, localizzata a livello del ponte di Varolio.
Successivamente divenne chiaro come il disturbo fosse prevalentemente associato all'iponatriemia grave e prolungata, in particolare quando questa viene trattata in modo eccessivamente energico e con troppa rapidità.[5] Per questo motivo, in anni recenti, gli studiosi raccomandano di individuare per tempo i pazienti che presentano condizioni predisponenti alla sindrome e quindi eseguire un trattamento delle alterazioni elettrolitiche più graduale e ponderato, proprio al fine di ridurre l'incidenza di questa grave forma di mielinolisi osmotica.[6]
Eziologia
La causa più comune è una correzione troppo rapida delle concentrazioni di sodio in caso di iponatriemia.
Statisticamente nei pazienti iponatriemici alcune condizioni facilitano l'insorgenza di mielinolisi pontina centrale, in particolare una sodiemia inferiore a 120 mEq/L che si mantiene per più di 48 ore, un trattamento che si avvale di una aggressiva terapia con fluidi endovena ed il ricorso a soluzioni saline ipertoniche, infine lo sviluppo di ipernatriemia durante il trattamento.
Tuttavia si deve notare che la mielinolisi pontina centrale si verifica raramente perfino in soggetti che hanno sviluppato iponatremia cronica e sono stati trattati in modo aggressivo e troppo rapido per risolvere il disturbo elettrolitico.
La gran parte di questi pazienti non sviluppa mielinolisi pontina centrale. Evidentemente debbono esistere altri fattori di rischio e/o condizioni predisponenti che tuttora sfuggono alla comprensione degli studiosi.
La sindrome colpisce anche soggetti alcolisti cronici che manifestano una classica sintomatologia astinenziale.[7] In questi casi la sindrome sembra completamente non correlata all'iponatriemia o ad una sua correzione troppo rapida. In letteratura viene anche riportato che la sindrome può complicare anche altre condizioni:
- pazienti con intervento chirurgico di trapianto di fegato[8][9][10]
- pazienti con intervento chirurgico per trapianto di cellule staminali[11]
- gravi ustioni[12][13]
- malnutrizione
- soggetti anoressici[14]
- gravi disturbi elettrolitici
- AIDS
- iponatremia da dialisi peritoneale
Fisiopatologia
Attualmente si ritiene che le cellule del cervello siano in grado di regolare la loro osmolarità modificando le concentrazioni di alcune sostanze ad attività osmotica come ad esempio inositolo, betaina e glutammina. In caso di iponatriemia le concentrazioni di queste sostanze cadono, conseguentemente le cellule si rigonfiano di acqua. Un meccanismo simile, ma opposto, si verifica in caso di ipernatremia: in quest'ultimo caso le cellule si "restringono" perdendo liquidi nel tentativo di andare a diluire il liquido esterno alla cellula, ipernatriemico. Si comprende perciò come una rapida correzione della sodiemia potrebbe causare una relativa ipertonia del liquido extracellulare. In conseguenza di ciò "acqua libera" esce dalle cellule per andare a diminuire questo ipertono relativo. Sembra che sia questo il meccanismo che porta alla mielinolisi pontina centrale, la quale clinicamente viene a manifestarsi come paralisi. Il cervello sembra ridursi nelle sue dimensioni. La demielinizzazione degli assoni (le fibre nervose del cervello) li viene a danneggiare gravemente. Nel contesto di una sodiemia cronicamente bassa, le cellule del cervello (neuroni e cellule gliali) si adeguano: l'effetto netto è quello di spostare acqua fuori dall'interstizio ed equilibrare (o quasi) la tonicità intracellulare e quella extracellulare. L' iponatremia cronica viene perciò ad essere compensata.
Con la correzione dell'iponatriemia attraverso la somministrazione di fluidi endovenosi, la tonicità intra ed extracellulare varia nuovamente, questa volta in direzione opposta. Con l'uso di soluzione salina ipertonica per via endovenosa, la correzione può essere troppo veloce, e ciò non consente tempo sufficiente alle cellule del cervello di adeguarsi alle nuove condizioni di tonicità.
In circa il 10% dei pazienti con mielinolisi pontina centrale, la demielinizzazione riguarda aree cerebrali diverse da quella pontina, ad esempio il talamo, i nuclei della base e il cervelletto.
Il meccanismo preciso che porta alla distruzione della guaina mielinica non è ancora conosciuto. Tuttavia l'ipotesi che, in diverse regioni cerebrali caratterizzate dalla presenza ravvicinata di aree di materia bianca e grigia, sia proprio l'edema cellulare (causato da variazioni di tipo osmotico, a determinare la compressione dei tratti di fibre nervose, inducendo la demielinizzazione, risulta quella più accreditata.[15][16][17]
Note
- ^ Gocht A, Colmant HJ, Central pontine and extrapontine myelinolysis: a report of 58 cases, in Clin. Neuropathol., vol. 6, n. 6, 1987, pp. 262–70.
- ^ Lampl C, Yazdi K, Central pontine myelinolysis, in Eur. Neurol., vol. 47, n. 1, 2002, pp. 3–10.
- ^ Babar SM, SIADH associated with ciprofloxacin, in Ann Pharmacother, vol. 47, n. 10, October 2013, pp. 1359–63, DOI:10.1177/1060028013502457. URL consultato il 28 maggio 2014.
- ^ Adams RD, Victor M, Mancall EL, Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients, in AMA Arch Neurol Psychiatry, vol. 81, n. 2, February 1959, pp. 154–72.
- ^ Norenberg MD, Leslie KO, Robertson AS, Association between rise in serum sodium and central pontine myelinolysis, in Ann. Neurol., vol. 11, n. 2, February 1982, pp. 128–35, DOI:10.1002/ana.410110204. URL consultato il 28 maggio 2014.
- ^ Kumar S, Fowler M, Gonzalez-Toledo E, Jaffe SL, Central pontine myelinolysis, an update, in Neurol. Res., vol. 28, n. 3, April 2006, pp. 360–6, DOI:10.1179/016164106X110346. URL consultato il 28 maggio 2014.
- ^ Yoon B, Shim YS, Chung SW, Central pontine and extrapontine myelinolysis after alcohol withdrawal, in Alcohol Alcohol., vol. 43, n. 6, 2008, pp. 647–9, DOI:10.1093/alcalc/agn050. URL consultato il 29 maggio 2014.
- ^ Martinez AJ, Estol C, Faris AA, Neurologic complications of liver transplantation, in Neurol Clin, vol. 6, n. 2, May 1988, pp. 327–48.
- ^ Kato T, Hattori H, Nagato M, Kiuchi T, Uemoto S, Nakahata T, Tanaka K, Subclinical central pontine myelinolysis following liver transplantation, in Brain Dev., vol. 24, n. 3, April 2002, pp. 179–82. URL consultato il 29 maggio 2014.
- ^ Zivković SA, Neurologic complications after liver transplantation, in World J Hepatol, vol. 5, n. 8, August 2013, pp. 409–16, DOI:10.4254/wjh.v5.i8.409. URL consultato il 29 maggio 2014.
- ^ Lim KH, Kim S, Lee YS, Kim KH, Kim J, Rhee Jy, Kim HJ, Yi HG, Oh SY, Lim JH, Han SW, Lee S, Kim I, Yoon SS, Park S, Kim BK, Central pontine myelinolysis in a patient with acute lymphoblastic leukemia after hematopoietic stem cell transplantation: a case report, in J. Korean Med. Sci., vol. 23, n. 2, April 2008, pp. 324–7, DOI:10.3346/jkms.2008.23.2.324. URL consultato il 29 maggio 2014.
- ^ McKee AC, Winkelman MD, Banker BQ, Central pontine myelinolysis in severely burned patients: relationship to serum hyperosmolality, in Neurology, vol. 38, n. 8, August 1988, pp. 1211–7.
- ^ Winkelman MD, Galloway PG, Central nervous system complications of thermal burns. A postmortem study of 139 patients, in Medicine (Baltimore), vol. 71, n. 5, September 1992, pp. 271–83.
- ^ Sugimoto T, Murata T, Omori M, Wada Y, Central pontine myelinolysis associated with hypokalaemia in anorexia nervosa, in J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr., vol. 74, n. 3, March 2003, pp. 353–5. URL consultato il 29 maggio 2014.
- ^ Haspolat S, Duman O, Senol U, Yegin O, Extrapontine myelinolysis in infancy: report of a case, in J. Child Neurol., vol. 19, n. 11, November 2004, pp. 913–5.
- ^ Tănăsescu R, Ticmeanu M, Cojocaru IM, Luca D, Nicolau A, Hristea A, Băicuş C, Central pontine and extrapontine myelinolysis, in Rom J Intern Med, vol. 46, n. 3, 2008, pp. 199–205.
- ^ Karp BI, Laureno R, Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia, in Medicine (Baltimore), vol. 72, n. 6, November 1993, pp. 359–73.
