Trapianto di rene
Cos'è il trapianto renale e cosa rappresenta
Il trapianto renale rappresenta ad oggi, il trattamento preferenziale per pazienti affetti da insufficienza renale cronica in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e restituire ai pazienti, una vita socialmente produttiva in un alta percentuale dei casi. Il trapianto renale si esegue con un intervento chirurgico il quale permette di inserire un rene sano, prelevato da un donatore cadavere o donatore vivente - nella parte anteriore dell’addome del paziente (in sede extraperitoneale).
L’arteria e la vena che vengono prelevate con il rene, vengono unite alla vena e all’arteria iliaca e il suo uretere collegato con la vescica del ricevente. Per poter essere considerati idonei ci si deve sottoporre ad una serie di esami per escludere l’eventuale presenza di malattie che controindichino l’intervento e la terapia antirigetto. L'intervento chirurgico ha una durata che può variare da 2 a 4 ore.
E’ la più completa terapia sostitutiva. Basta quasi sempre un solo rene per condurre una vita normale, senza comunque un eccesso di abusi alimentari, che possano provocare un rischio di insufficienza renale.
Storia
Facciamo riferimento all'anno 1902 per indicare il Primo Trapianto di rene sperimentale eseguito dal chirurgo austriaco Ulmann, su di un cane, il trapianto consisteva nell'alloggiare l'organo nel collo dell'animale e anastomizzando l'arteria e la vena renale rispettivamente con l'arteria carotide e la vena giugolare. Nel 1946 furono invece tre giovani chirurghi statunitensi Huffnagell, Landsteiner e Hume, che realizzarono un trapianto di rene in una giovane donna affetta da Insufficienza renale acuta. Nel 1954 Murray realizzo il primo trapianto renale tra gemelli monozigote (a Boston) e per la prima volta l'organo venne alloggiato nell fossa iliaca. Nonostante questi grandi passi avanti gli episodi di rigetto dell'organo erano numerosi, soprattutto per la frequente insorgenza di infezioni, la barriera immunologica sembrava insormontabile, fino a quando nel 1962 l'avvento della aziotoprina rappresento un grandissimo progresso alla terapia immonosoppressiva, poichè ridusse in maniera significativa l'incidenza degli episodi di rigetto. Alla fine delgi anni '70 ad oggi, ciclosporina, azatioprina e corticosteroidi hanno rappresentato i cardini fondamentali della terapia, anche se nuovi e più potenti farmaci sono attualmente in uso come l'FK 506
Indicazioni e Controindicazioni
I progressi effettuati negli anni nel campo della terapia immmunosoppressiva, unita al progresso della tecnica chirurgica, hanno fatto si che si potesse estendere le Indicazioni al trapianto a un numero di patologie sempre maggiore come: Nefropatia Diabetica, glomerulonefriti croniche, pielonefrite cronica e Rene Policistico che rappresentano le patologie renali responsabili di IRC.
Istocompatibilità
Il successo di un trapianto renale è anche legato al grado di similarità genetica tra donatore e ricevente. Il sistema HLA rappresenta nel'uomo il sistema maggiore di istocompatibilità ed è costituito da un gruppo di antigeni presenti sulla superficie cellulare. Questo sistema antigenenico rappresenta nel trapianto la maggiore barriera immunologica, poichè il suo riconoscimento attiva la risposta immunologica che induce al rigetto. Gli Antigeni costituenti il sistema HLA sono glicoproteine codificate da geni presenti sul braccio corto del Cromosoma 6 in sei differenti loci. Sono valutati 2 differenti gruppi antigeni nel sistema HLA:
- Gli antigeni di classe I (sono espressi dai loci A, B, C)
- Gli Antigeni di classe II (sono espressi dai loci DP, DQ, DR)
Priorita nella selezione di donatore e ricevente in ordine decrescente di compatibilità HLA
- Gemello Omozigote
- Gemello Dizigote
- Fratello o sorella con HLA-A,B e DR identico
- Fratello o sorella con un aplotipo HLA identico
- Fratello o sorella con almeno 2 antigeni identici
- Figli con aplotipo HLA identico
- Genitori con aplotipo HLA identico
- Parenti di primo grado
- Cadavere con 2 o + antigeni HLA identici.
Tecnica Chirurgica
Il trapianto renale viene eseguito allocando l'organo nella fossa iliaca(destra o sinistra) in sede extraperitoneale. Dopo aver prelevato l'organo da un donatore, sia esso cadavere o vivente, le Anastomosi Vascolari vengono realizzate suturando l'arteria renale del donatore all'arteria iliaca esterna del ricevente in modo terminolaterale e allo stesso modo la vena renale del donatore alla vena iliaca esterna del ricevente. Al termine delle anastomosi vascolare l'uretere viene saturato alla vescica del paziente mediante un uretero-neocistostomia che prevede un meccanismo antireflusso atto ad impedire la risalita delle urine alla vescica al rene trapiantato.
Ripresa Funzionale
La maggioranza degli organi, una volta terminate le anastomosi vascolari, riprendono quasi subito la loro funzione, ma avvolte il rene va incontro ad un fenomeno di non funzione iniziale che prende il nome di "Necrosi tubolare", questo fenomeno indica il danno subito dall'organo durante la fase di prelievo o durante il periodo nel quale (da cadavere) è stato conservato in soluzione fredda. E' comunque un caso praticamente reversibile entro la settimana, sempre se non intervengono altre complicanze nella fase di non-funzione.
Complicanze non-immunologiche
Le complicanze posso essere renali, chirurgiche, ematologiche, ossee, neoplastiche e infettive, le quali posso provocare febbre,leucopenia e astenia, scatenando le difese immunitarie dell'organismo. Tra le infezioni virali quella piu' frequente è di notevole importanza clinica è quella provocata dal Citomegalovirus. Senza dimenticare che il Diabete è il principale fattore di rischio di morte cardiovascolare nei pazienti che subiscono un trapianto.
Complicanze Immunologiche
Il rigetto è purtroppo, un rischio sempre presente nella storia di un trapianto, anche a distanza di anni, o anche su reni perfettamente compatibili, inoltre non è prevedibile dalla tipizzazione. Di per se, il Rigetto, è un processo immunologico per cui il sistema immunocompetente riconosce come "non propri" gli antigeni dell'organo trapiantato reagendo contro essi. Tale difesa si svolge in sei momenti:
- l'Incontro
- il Riconoscimento
- l'Attivazione
- l Amplificazione
- la discriminazione
- la Regolazione
Altri elementi immunocompetenti, quali macrofagi, monociti, istiociti, cellule dentritche e cellule di Lancerhans, affiancano i linfocidi nella reazione contro l'organo estraneo. In relazione al momento in cui si verifica è possibile distinguere 4 tipi di rigetto:
- Rigetto Iperacuto, ossia nel corso delle prime 24 ore post-trapianto
- Rigetto Acuto accelerato, ossia puo' verificarsi durante l prime 24-72 ore post-trapianto.
- Rigetto Acuto, che si manifesta tra il decimo giorno e la fine del terzo mese post-trapianto.
- Rigetto Cronico, che si verifica a distanza di anni dal trapianto, come esito finale di una serie di insulti ricevuti dall'organo trapiantato, come ripetuti episodi di rigetto acuto e nefrotossicità indotta dai farmaci antirigetto.
L'esito di ogni trapianto dipende da numerose e complesse variabili, la sopravvivenza dell'organo è in genere migliore nei trapianti da donatore vivente, grazie al breve tempo di conservazione del rene e dalla giovane età (di solito) del donatore. La sopravvivenza dell'organo ad un anno dall'intervento e' di circa il 95% nei trapianti realizzati da donatore vivente.
In Italia è stato istituito un Centro Nazionale Trapianti con sede presso l'istituto superiore della Sanità al quale è stato affidato il compito di verificare l'attività di prelievo e trapianto, nonché di formulare le raccomandazioni operative.
Bibliografia
- S.Venettoni, R. Cortesini, et. Al: Processo Donazione-prelievo-trapianto: aspetti organizzativi e procedure di coordinamento nella nostra esperienza. Congresso Nazionale anno 1999, Vol I R8
- F.P. Schena, F.P. Selvaggi: Malattie dei reni e delle vie urinarie. 3° Edizione. McGraw-Hill.