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Le '''metodiche [[radiologia|radiologiche]] per lo studio del sistema [[apparato locomotore|osteo-articolare]]''' ([[radiografia|radiologia tradizionale]], [[ecografia]], [[tomografia computerizzata]], [[imaging a risonanza magnetica]]) consentono di indagare numerose [[malattia|patologie]] a carico dello [[scheletro (anatomia umana)|scheletro]], dei [[muscolo|muscoli]], delle [[articolazione|articolazioni]], dei [[tendine|tendini]] e dei legamenti. Ognuna di queste metodiche presenta vantaggi e svantaggi nello studiare una particolare patologia o distretto corporeo.
==Indicazioni==
===Radiologia convenzionale===
Questa tecnica permette di studiare in dettaglio la struttura delle ossa sfruttando la forte [[radiopacità]] di questo tessuto, dovuta al fatto che il [[calcio (elemento chimico)|calcio]] in esso contenuto presenta un [[numero atomico]] più elevato degli altri elementi chimici contenuti nei tessuti circostanti. Oltre a permettere l'agevole distinzione fra l'[[osso compatto]] e quello [[osso spongioso|spongioso]], permettendo di evidenziare eventuali alterazioni strutturali, queste tecniche consentono di studiare anche la forma e i rapporti fra i vari segmenti scheletrici.
===Ecografia===
L'ecografia è la metodica di prima scelta per lo studio dei tessuti molli. Si utilizzano a tal fine sonde lineari ad alta [[frequenza]] (7,5-10 M[[Hertz|Hz]]) che vanno mantenute [[perpendicolare|perpendicolari]] ai fasci muscolari durante le indagini per evitare artefatti. La metodica consente di differenziare bene il tessuto muscolare dalle sue guaine di rivestimento, di studiare la struttura dei fasci e di valutarne la vascolarizzazione mediante le metodiche [[ecodoppler|color doppler]]. Di solito a tal fine si utilizzano scansioni sagittali e assiali.
Lo studio dei tendini è altrettando accurato (permettendo di evidenziarne anomalie strutturali) e si può fare sia con le stesse sonde utilizzabili sui muscoli sia con sonde di tipo settoriale da 10-15 MHz, utilizzando scansioni longitudinali e assiali lungo il decorso degli stessi. Per migliorare la definizione si possono anche usare dei distanziatori.
L'ultrasonografia ossea quantitativa (QUS) permette di studiare come il tessuto osseo riflette le onde sonore, permettendo di identificare i soggetti a rischio di fratture. Di solito si studiano, con sonde da 0,1 a 1 MHz, il [[calcagno]] e le [[Falange (anatomia)|falangi]] delle mani. Tale metodica sta venendo posta come alternativa alla [[densitometria ossea]] nello studio dei soggetti affetti da [[osteoporosi]].
===Tomografia computerizzata===
Rispetto alla radiologia convenzionale questa tecnica permette non solo di ottenere immagini 3D, ma anche di avere una maggiore risoluzione spaziale. Altro importante vantaggio è che consente di visualizzare bene non solamente l'osso ma anche i tessuti molli circostanti. Il principale uso di questa tecnica è quindi lo studio delle patologie articolari, [[oncologia|oncologiche]] e dei traumi complessi, difficilmente analizzabili con la semplice radiologia convenzionale. Per lo studio di muscoli e tendini tuttavia questa metodica non è quella di prima scelta a causa della non ottimale risoluzione in contrasto.
===Risonanza magnetica===
Il tessuto osseo, avendo al suo interno poche molecole d'acqua, non è direttamente visualizzabile mediante le metodiche RM (il segnale visibile in tale sede è interamente dovuto al [[midollo osseo|midollo osseo)]]. La RM eccelle nello studio dei tessuti molli e delle articolazioni ([[cartilagine]], [[legamenti]], [[tendini]], [[muscoli]], [[menisco|menischi]], ecc.). In oncologia la RM permette di evidenziare bene l'invasione midollare e l'estensione delle lesioni neoplastiche ai tessuti molli.
==Alterazioni elementari del tessuto osseo==
L'osso può essere alterato sia nella sua struttura sia nella sua forma. La radiologia convenzionale è l'esame che classicamente consente di rilevare le alterazioni strutturali, ed è basandosi su questa metodica che sono state definite le alterazioni elementari della struttura dell'osso (differenti alterazioni, da sole o in combinazione, sono presenti nei vari quadri clinici). Le alterazioni di forma possono invece essere [[malattia congenita|congenite]] o acquisite, a seconda delle differenti patologie.
===Alterazioni elementari della struttura ossea===
Sono divise in ''qualitative'' e ''quantitative''.
Le alterazioni quantitative sono caratterizzate da mantenimento della normale struttura ossea, ma con associato deficit o incremento della radiopacità. In caso di aumento della radiopacità (e quindi rarefazione della struttura ossea) si parla quindi di ''osteoporosi'', al contrario si parla invece di ''osteosclerosi''.
Altre alterazioni dello stesso tipo sono l{{'}}''osteolisi'' (in cui il tessuto osseo distrutto è occupato da tessuto di altro tipo, in tal caso si osserverà una lacuna nelle lesioni studiate), l{{'}}''osteonecrosi'' (in tal caso si può osservare distribuzione disordinata della matrice minerale ossea per morte della componente organica) e la ''periostosi'' (in cui si ha proliferazione alterata del [[periostio]]).
Le alterazioni ''qualitative'' della struttura ossea sono invece definite ''osteodistrofia'' (in tale caso si ha sostituzione del tessuto osseo normale con tessuto fibroso).
====Osteoporosi====
È causata dalla perdita di massa ossea. Per essere rilevabile dalla radiologia convenzionale l'entità di tale perdita deve essere pari almeno al 30-40% del totale. Per tale ragione la radiologia convenzionale consente di evidenziare questo fenomeno solo in fase tardiva (al contrario della densitometria ossea, per questo utilizzata nella diagnosi precoce). L'osteoporosi si differenzia dall'<nowiki/>''osteopenia'' per il grado di perdita (si parla di osteoporosi solo se la perdita è maggiore di 2,5 [[deviazione standard|deviazioni standard]] rispetto alla popolazione sana). Rispetto all'''osteomalacia'' nell'osteoporosi il rapporto fra matrice minerale e organica è conservato.
Radiologicamente l'osso affetto si mostra molto nitido, con evidenza di poche trabecole residue a livello dell'osso spongioso, più evidenti lungo le linee di forza. Lo spazio midollare risulta aumentato di volume e si perde la distinzione fra osso corticale e spongioso, con iper-evidenza del primo che risalta sulla relativa radiotrasparenza del secondo. Spesso sono evidenti anche segni di microfratture (come strie radiopache trasversali e deformazione dei profili ossei).
L'osteomalacia si ha per alterazioni nella deposizione della matrice minerale. Solo nel bambini influenza anche le cartilagini di accrescimento e porta al [[rachitismo]]. Nell'adulto può esssere secondaria a deficit nutrizionali (forma ''primitiva'') o dovuta a problemi [[rene|renali]] (forma ''secondaria''). In tutti i casi radiologicamente si osserva sfumatura del disegno trabecolare, formazioni di orli osteoidi e assottigliamento della corticale, con contemporanea presenza di fratture patologiche e deformazioni. Nel rachitismo (malattia dell'età infantile causata da deficit di [[vitamina D]]) le lesioni sono più gravi e interessano anche le cartilagini di accrescimento (in tale caso si osserva sfrangiamento, spezzettamento e irregolarità della zona di apposizione di nuovo osso). Nelle zone sottoposte a carico è possibile osservare anche una deformazione "a coppa", mentre a livello sterno-costale è visibile il ''rosario costale rachitico'' (dovuto a rammollimento dello [[sterno]] in tali sedi). Sono evidenti anche deformazioni di carico dffuse, [[cifosi]] e [[scoliosi]].
Anche nello [[scorbuto]] (dovuto a carenza di [[Vitamina C]]) è possibile evidenziare segni radiologici tipici
====Osteosclerosi====
L'addensamento della struttura ossea si può presentare secondo 3 modalità: l'<nowiki/>''ossificazione'', l'''affastellamento'' e il ''collasso''.
Nell'ossificazione si ha aumento di deposizione di matrice. Se ciò avviene nel contesto dell'osso trabecolare si parla di ''spongiosclerosi''. Se il processo avviene a livello dell'osso compatto si parla invece di endostosi (in tal caso si ha riduzione degli spazi midollari) o ''periostosi'' (con modificazione di dimensioni e forma delle ossa coinvolte).
Nell'affastellamento la struttura dell'osso viene riorganizzata senza produzione di nuovo tessuto osseo. Spesso tale riorganizzazione è causata da modifiche del carico a cui l'osso è sottoposto, con conseguente cambio dell'orientamento delle trabecole ossee.
Nel collasso si ha invece cedimento della struttura ossea, con disordinata riduzione degli spazi occupati dal tessuto stesso.
Le forme di osteosclerosi sono distinte in ''pure o idiopatiche'' oppure in ''secondarie o complicate.''
Le forme idiopatiche comprendono l'''osteopetrosi'' in cui è presente osteosclerosi generalizzata, la ''melorestosi'' in cui è interessanto un solo segmento scheletrico e le ''osteosclerosi localizzate nel cranio''.
Le forme secondarie sono invece dovute a sostanze tossiche ([[fosforo]], [[fluoro]], [[piombo]], [[bismuto]]), tumori ossei, metastasi ossee osteoblastiche (ad esempio da [[carcinoma prostatico]]), malattie infiammatorie, malattie distrofiche (es. [[morbo di Paget]]).
====Osteolisi====
Nel caratterizzare le aree di osteolisi è importante definirne la localizzazione, la struttura mono o plurilacunare, la forma, i margini e il comportamento del tessuto intorno. Un'osteolisi superficiale è definita ''usura'' (evolve in ''carie'' se si estende in profondità) mentre un'osteolisi profonda può essere anche una ''caverna'' o una ''cisti''. Nelle osteolisi non neoplastiche il tessuto distrutto può essere rimpiazzato da fluido, mentre spesso in quelle causate da tumori è il tessuto neoplastico a occupare le zone erose, che può avere aspetti vari. I margini delle lesioni neoplastiche inoltre spesso non sono netti e il tessuto intorno spesso presenta sclerosi reattiva o invasione intorno alle lesioni più aggressive.
====Osteonecrosi====
{{vedi anche | osteonecrosi}}
Sono differenziate in asettiche e settiche. Le prime possono essere idiopatiche e interessare ogni segmento scheletrico (tipiche quelle a carico della testa del [[femore]] nella [[Malattia di Legg-Calvé-Perthes]]) oppure post-traumatiche (causate da devascolarizzazione di un moncone di frattura), emboliche (ad esempio da [[embolia gassosa]]), tossiche o da agenti fisici ([[folgorazione]], [[congelamento]]).
Il tipico aspetto radiologico delle osteonecrosi settiche ([[osteomielite]]) e quello "a sarcofago" (ove il moncone osseo è circondato da [[tessuto di granulazione]]).
====Osteodistrofia====
Si presenta con lacune di varie dimensioni più o meno confluenti, che nelle fasi iniziali non presentano orletti sclerotici (data l'inattività del tessuto fibroso). Quando il processo morboso raggiunge la corticale il periostio incomincia ad apporre osso nuovo come forma di compenso, mantenendo l'aspetto della corticale stessa. Sono evidenti inoltre fratture patologiche.
Le varie patologie che danno osteodistrofia sono differenziate osservando le sedi del processo morboso e la genesi (es. [[iperparatiroidismo]]).
Nel morbo di Paget le alterazioni strutturali sono prevalentemente osteosclerotiche. Inizialmente la malattia mostra aree di osteolisi e di fibrosi, che poi gradualmente vengono sostituite da aree osteosclerotiche. Questa malattia può aumentare il rischio di fratture patologiche, oltre che avere un modesto rischio di trasformazione neoplastica ([[osteosarcoma]]). Quando la malattia è prevalentemente sclerotica può porre dubbi diagnostici con le metastasi da carcinoma prostatico.
===Alterazioni elementari della forma ossea===
Nell'<nowiki/>''ipoplasia'' si assiste al deficit di sviluppo di un osso o di parte di esso, mentre nell'''iperplasia'' succede il contrario.
Nell'<nowiki/>''iperostosi'' si osserva invece aumento dello spessore di un osso, il contrario avviene nell'''ipostosi''.
Nella ''disostosi'' si osserva deformazione di un osso.
==Patologia non oncologica dello scheletro==
===Patologie congenite===
Queste patologie si manifestano alla nascita e sono spesso di carattere [[malattie genetiche|ereditario]]. Di solito la diagnosi è basata sull'[[anamnesi (medicina)|anamnesi]] e sulla clinica, mentre le metodiche radiologiche sono utilizzate per localizzare le alterazioni scleletriche. TC e RM sono utilizzate anche per lo studio dei tessuti molli.
====Osteogenesi imperfetta====
{{vedi anche |osteogenesi imperfetta}}
Questa malattia è causata da un difetto nella sintesi del [[collagene]] di tipo 1. A livello osseo la malattia si presenta con un quadro di osteoporosi diffusa e un conseguente aumentato rischio di fratture. A livello radiologico la malattia può avere 3 aspetti: presentare ossa sottili e gracili, arti brevi e inspessiti oppure alterazioni cistiche degli arti. Nei bambini con le forme più gravi è possibile osservare aree radiotrasparenti con margini sclerotici a carico delle epifisi delle ossa lunghe (calcificazioni "a popcorn"). Si osserva inoltre appattiamento dei corpi vertebrale e slargamento dei [[seni paranasali|seni]] frontali e mastoidei.
====Osteopetrosi====
{{vedi anche | osteopetrosi}}
È una malattia in cui si evidenzia osteosclerosi diffusa, dovuta a un'iperattività degli [[osteoblasto|osteoblasti]] che porta ad aumentata ossificazione. La radiologia convenzionale evidenzia bene il quadro di osteosclerosi diffusa, specie a livello vertebrale. Nella forma associata ad [[acidosi]] [[tubulo renale|tubulare]] detta anche ''"malattia a cervello di marmo"'' è possibile evidenziare anche calcificazioni cerebrali usando la TC.
====Melorestosi====
{{vedi anche | melorestosi}}
In questa malattia si ha osteosclerosi di un unico segmento osseo che porta a dolore articolare e difficoltà di movimento. La patologia interessa l'osso affetto in direzione prossimo-distale a livello della componente compatta dando il tipico aspetto a "cera di candela accesa". Il contorno del segmento affetto è pertanto estremamente radiopaco e irregolare all'esame radiologico standard, portando anche alla formazione di protuberanze ossee in sede articolare ([[osteocondroma]]). Di solito la patologia colpisce gli arti inferiori.
====Nanismo acondroplasico====
{{vedi anche | acondroplasia}}
Questa malattia ereditaria è dovuta a una mutazione del gene FGFR3 (Fibroblast Growth Factor Receptor 3). La radiologia tradizionale evidenzia: base del cranio corta con gran forame occipitale ristretto, torace stretto, appiattimento dei corpi vertebrali, falangi corte e slargate (a "coppa"), ossa del bacino di dimensioni ridotte e femori incurvati.
====Encondromatosi====
Malattia ereditaria caratterizzata dalla crescita diffusa di [[encondromi]] a carico delle ossa lunghe, che possono dare fratture patologiche o evolvere anche in senso maligno. Radiologicamente si evidenziano come aree radiotrasparenti che a volte erodono l'osso adiacente.
====Esostosi multipla====
In questa malattia si ha crescita di multiple protuberanze ossee con deformazione dei segmenti affetti. Le esostosi sono dapprima cartilaginee e ossificano nel tempo, colpendo soprattutto femore, [[tibia (anatomia)|tibia]], [[omero]] e [[perone]]. Oltre a essere problematiche dal punto di vista estetico le esostosi raramente possono evolvere in senso maligno.
====Osteopelicia====
È una malattia ereditaria che non dà sintomi ma che può essere rinvenuta mediante esame radiografico come aree di osteosclerosi diffusa nodulari o striate a carico dell'osso spongioso.
====Mucopolisaccaridosi====
Sono malattie causate da difetti enzimatici ereditari che portano all'accumulo di mucopolisaccaridi acidi. Sono presenti varie forme cliniche (a seconda dell'enzima coinvolto e del metabolita che si accumula in diversi distretti corporei) che possono presentare anche alterazioni a carico dello scheletro.
====Sclerosi poliostotica infantile====
Malattia infantile caratterizzata da osteosclerosi diffusa che risparmia epifisi e metafisi delle ossa lunghe.
====Iperostosi generalizzata con pachidermia====
Esordisce intorno ai 15 anni di età portando ad aumento dello spessore delle ossa lunghe e col tempo a calcificazioni dei legamenti e delle membrane interossee, con conseguente aumento di spessore degli arti (definito ''pachidermia'').
====Emoglobinopatie====
In queste patologie l'alterata sintesi dell'[[emoglobina]] a livello delle cellule progenitrici del midollo osseo, porta a un'[[ipossia]] sistemica che, a livello renale, induce un'aumentata sintesi di [[eritropoietina]]. L'effetto di questo ormone è stimolare come forma di compenso la replicazione delle cellule progenitrici midollari, portando quindi a un'iperplasia del midollo osseo stesso che si ripercuote sulla struttura e sulla forma delle ossa, dando slargamento delle cavità midollari e rarefazione delle trabecole. L'effetto più evidente si ha nelle [[talassemia|talassemie]] e si evidenzia principalmente a livello del cranio, con marcata osteopenia ed espansione delle ossa nasali, temporali e mascellari, che porta a una ''facies'' tipica. A livello del tavolato esterno della volta cranica è possibile anche rilevare delle strie radiopache radiali (''cranio "a spazzola"'').
Nell'[[anemia falciforme]] si hanno anche trombosi a livello sistemico dovute ad agglutinazione dei [[globulo rosso|globuli rossi]] alterati, con conseguente osteonecrosi se questo fenomeno avviene a livello osseo (specie a carico delle mani, dei piedi e di diafisi ed epifisi delle ossa lunghe, con conseguente arresto della crescita).
La scintigrafia ossea permette di evidenziare gli infarti ossei come aree ipocaptanti inizialmente e che in tempi successivi presentano ipercaptazione reattiva del tracciante, mentre la RM è utile per studiare l'iperplasia midollare e la risposta di questa alle terapie.
===Traumi===
La soluzione di continuità di un osso, di una cartilagine o di entrambi questi tessuti è definita ''frattura''. Le fratture possono essere classificate dal punto di vista eziologico. Si parla quindi di frattura ''traumatica'' se questa è causata da forze esterne che superano la resistenza meccanica del tessuto colpito, di frattura ''patologica'' se la frattura è causata da alterazioni della struttura ossea e di frattura ''"da stress"'' se questa è causata da sforzi ripetuti nel tempo che indeboliscono il tessuto osseo nelle sedi di inserzione muscolare. L'esame più spesso utilizzato per individuare le fratture, per via del basso costo e della bassa esposizione a radiazioni è quello radiografico standard. La TC è utilizzata di solito per studiare distretti complessi come il cranio, il massiccio facciale, la spalla, il bacino e la caviglia. La risonanza magnetica, pur non potendo studiare direttamente la matrice minerale ossea, è adatta per lo studio delle fratture interne che danno edema e contusione in questa sede come esame di seconda istanza. La [[medicina nucleare]] permette tramite la [[scintigrafia ossea]] di studiare invece molto bene le fratture da stress o quelle multiple a carico di più segmenti corporei (essendo un esame ''total body''); inoltre la sua elevata sensibilità la rende molto adatta alla ricerca di lesioni traumatiche secondarie ad abusi su minori. L'[[angiografia]] si usa solamente in quei casi ove si sospetta un'ischemia causata dalla frattura.
====Fratture traumatiche====
{{vedi anche | Frattura (medicina)}}
L'esame radiologico standard va di norma eseguito in 2 proiezioni per rilevare anche un'eventuale [[lussazione]] dei segmenti scheletrici coinvolti, valutando la sede della frattura, l'estensione (la frattura è definita ''completa'' se interessa l'osso a tutto spessore, ''incompleta'' se interessa solo la corticale, a ''"legno verde"'' se un infrazione corticale si ramifica nell'osso più profondo oppure ''"da infossamento"'' se non si ha abbastanza energia da rompere completamente la corticale), l'eventuale ''apertura'' (definita quando il moncone osseo rompe la [[cute]]) e la direzione (che può essere longitudinale, trasversale, obliqua o spiraliforme). Le linee di frattura possono essere inoltre singole o multiple. Una frattura che raggiunge un'articolazione può invece essere definita a seconda delle strutture che raggiunge (intra o extracapsulare, sopra o sottolegamentosa). Possono essere evidenti, in caso di frattura completa, anche più frammenti ossei; in tale caso è bene analizzarne la forma (quelli taglienti possono essere pericolosi per i tessuti molli adiacenti). Una frattura è composta se l'''apposizione'' fra i frammenti è completa, altrimenti si parla di frattura ''scomposta''; tale spostamento può avvenire lateralmente, longitudinalmente (con accorciamento del segmento scheletrico colpito), "ad axim" (in cui è frammenti sono angolati secondo l'asse) o "ad peripheriam" (i frammenti ruotano attorno al proprio asse).
Lo studio radiologico delle parti molli, specie nelle fratture esposte, è indispensabile per valutare la presenza di corpi estranei, schegge ossee o bolle d'aria (dovute al trauma o anche da comunicazione della sede di frattura con cavità corporee normalmente piene di aria).
====Fratture patologiche====
Sono fratture che avvengono in corrispondenza di ossa danneggiate da altre patologie, anche in assenza di traumi. Il dato anamnestico, insieme con il riscontro all'esame radiologico standard di aree malate in corrispondenza delle fratture, permette di porre praticamente sempre una diagnosi certa, che può essere coadiuvata anche da TC o RM ad esempio nel sospetto di patologia neoplastica. In caso di interessamento metastatico delle vertebre queste dapprima si deformano e poi collassano (''crollo vertebrale'').
====Fratture da stress====
Sono causate da sforzi intensi e ripetuti a carico di un'inserzione muscolare su un osso. La scintigrafia ossea, la TC o la RM permettono di fare la diagnosi.
====Fratture delle [[sincondrosi]]====
Questo tipo di frattura avviene su strutture molto sensibili ai traumi durante il periodo di accrescimento ed è perciò richiesta molta attenzione nella sua valutazione. La classificazione più utilizzata è quella di Salter e Harris. L'esame radiologico standard permette di evidenziare, se presente, lo spostamento del nucleo di ossificazione, altrimenti va eseguita un'attenta comparazione con l'osso controlaterale, cercando un aumento di spessore della linea epifisaria dal lato colpito. Nel 30% dei casi queste fratture portano a deformità.
{| class=wikitable
! Tipo !! Descrizione
|-
| Tipo 1 || Frattura confinata nel piatto di accrescimento (''distacco epifisario puro'')
|-
| Tipo 2 || Piatto di accrescimento staccato dalla metafisi assieme a piccolo frammento osseo
|-
| Tipo 3 || Rima di frattura estesa verticalmente fra epifisi e piatto di accrescimento
|-
| Tipo 4 || Rima di frattura estesa verticalmente fra epifisi, piatto di accrescimento e metafisi
|-
| Tipo 5 || Devascolarizzazione della regione germinativa (tardivamente si osserva riduzione o assenza di crescita ossea)
|}
====Riparazione delle fratture====
La radiologia convenzionale permette di seguire nel tempo i processi riparativi a carico delle fratture, evidenziando di norma già dopo 3 settimane la formazione del ''[[callo osseo]]''. Dopo 2-4 mesi il callo incomincia a strutturarsi nella sua porzione più esterna e poi via via verso l'interno dell'osso colpito, dopo 16-18 mesi si hanno nuove trabecole ossee e dopo 2 anni queste si dispongono lungo le linee di carico, lasciando a volte come segno della pregressa frattura solo un lieve inspessimento dell'osso compatto.
Un ritardo dei processi descritti sopra (persistenza della linea di frattura oltre i tempi stabiliti, ritardo nella formazione del callo osseo) è indice di problemi nel processo di riparazione; se invece i capi ossei non sono ben riallineati e non si osserva calcificazione, con osteosclerosi degli stessi, il quadro clinico evolve verso la [[pseudoartrosi]]. Più spesso quest'ultimo fenomeno si osserva a carico dello [[scafoide]], della tibia e del femore. Un'immobilizzazione o riduzione insufficienti può portare invece a ipertrofia del callo osseo e deformità.
====Lussazione====
{{vedi anche |lussazione}}
Una lussazione è la perdita completa di contatto fra i capi di un'articolazione. Di solito per la diagnosi è sufficiente eseguire una radiografia a singola proiezione (una [[proiezione ortogonale]] viene sempre comunque eseguita per incrementare la [[sensibilità (statistica)|sensibilità]]). TC e RM consentono di rilevare anche eventuali danni a carico dei tessuti molli adiacenti.
===Infezioni===
Quando un'infezione interessa sia l'osso sia il midollo osseo si parla di [[osteomielite]]. L'infezione può avvenire per via [[sangue|ematogena]], per contatto con un'area infetta adiacente o per contatto diretto con l'esterno a causa di una frattura o un intervento chirurgico. Le infezioni ossee di origine ematogena colpiscono alcune sedi preferenziali, per via della loro maggiore vascolarizzazione. La vascolarizzazione dello scheletro varia con l'età del paziente: nel [[neonato]] epifisi e metafasi sono ancora collegate dal punto di vista vascolare, quindi un'infezione a carico dei una delle due sedi interesserà anche l'altra (questo fino all'[[adolescenza]]); mentre nell'adulto, in assenza della predetta connessione vascolare e con la chiusura delle cartilagini di accrescimento, l'infezione avrà sede prevalentemente epifisaria.
In età infantile inoltre i focolai settici spesso sono multipli e diffusi, nell'adolescente sono perlopiù colpite le ossa lunghe, mentre nell'adulto è spesso interessato lo scheletro assile (tutto con l'eccezione degli arti).
Nella fasi iniziali della malattia spesso l'esame radiologico non evidenzia alterazioni, come è invece in grado di fare la RM. PIù tardivamente è possibile distinguere il tessuto osseo morto (definito ''sequestro'') da quello sano in quanto separato da tessuto di granulazione. Questo tessuto può essere poi circondato da tessuto osseo reattivo che a sua volta verrà circondato da nuovo tessuto di granulazione, dando il classico aspetto a ''"sarcofago"''. Questo tipo di reazione da un lato rende sicuramente l'osso più solido ma dall'altro rende più difficile l'eliminazione del sequestro, favorendo quindi la cronicizzazione dell'infezione. Un'osteomielite col tempo può anche drenare all'esterno se l'infezione coinvolge anche i tessuti molli fino alla cute.
Particolari forme di osteomielite sono il [[patereccio]] (tipido delle falangi distali delle dita in seguito a infezioni superficiali) e la spondilite/[[spondilodiscite]] (che colpisce le vertebre). Nella spondilodiscite prevalgono i fenomeni di osteosclerosi, con [[osteofita|osteofitosi]] e riduzione degli spazi intersomatici. Analoghi fenomeni di apposizione ossea si hanno in generale con la cronicizzazione dei processi infettivi.
L'[[ascesso di Brodie]] è un'osteomielite con sede metafisaria (più spesso a carico della tibia) che porta a periostosi, osteosclerosi dell'osso circostante e alla formazione di una raccolta purulenta o mucoide. Nell'[[osteomielite sclerosante di Garrè]] il processo cronico porta invece a un'osteosclerosi tale da occludere il canale midollare.
La TC permette di caratterizzare le infezioni ossee e il coinvolgimento dei tessuti molli, la scintigrafia ossea (eseguita anche con tecnica ''trifasica'' mirata al segmento sospetto) e la [[tomografia a emissione di positroni|PET]] con [[fluorodesossiglucosio]] presentano un'elevata sensibilità, consentendo di individuare il processo infettivo molto precocemente. La PET inoltre consente di individuare nelle forme ematogene eventuali focolai settici metastatici. La [[scintigrafia con granulociti marcati]] presenta sensibilità e [[specificità (statistica)|specificità]] molto elevate (ma non è utilizzabile nella diagnosi di [[spondilodiscite]], in quanto i granulociti neotrofili non riescono a raggiungere l'infezione in tale forma clinica). La RM presenta sensibilità e specificità simili alla scintigrafia ossea trifasica.
Nella [[tubercolosi]] ossea ([[morbo di Pott]]) si osservano aree di osteolisi (occupate da tessuto granulomatoso) circondate da osteosclerosi. Col tempo il progredire della necrosi caseosa porta all'eburneizzazione delle vertebre coinvolte (''vertebra d'avorio'') e al loro crollo. In tali casi TC e RM sono molto utili.
===Malattie causate da agenti fisici===
====Congelamento====
Il congelamento danneggia i tessuti tramite fenomeni di [[vasocostrizione]] e [[trombosi]] che portano a ischemia. Di solito queste lesioni interessano le porzioni distali dello scheletro e si presentano come aree osteoporotiche. Sono ovviamente interessati anche i tessuti molli circostanti, ove nei casi più gravi si osserva necrosi.
====Ustioni====
A livello dei tessuti molli un'ustione si presenta con fenomeni di necrosi coagulativa, mentre a livello osseo si presenta come un'area osteoporotica (prodotta dagli [[osteoclasti]] attivati dai fenomeni di [[iperemia]]). A livello periarticolare compaiono successivamente delle calcificazioni.
====Folgorazione====
Il danno tissutale indotto dall'[[elettricità]] quando attraversa il corpo umano dipende dal tipo di corrente ([[corrente continua|continua]] o [[corrente alternata|alternata]]), dalla [[Differenza di potenziale elettrico|tensione]] e dal quantitativo di acqua dei tessuti attraversati. Per [[effetto Joule]] l'energia trasportata dagli [[elettrone|elettroni]] viene convertita in calore, che danneggia i tessuti producendo ustioni. Il danno finale quindi è simile a quello prodotto da un'ustione, ma aggravato anche dai traumi indotti dagli spasmi muscolari causati dalla corrente elettrica.
====Radiazioni ionizzanti====
Una [[Gray (unità di misura)|dose]] di radiazioni all'osso pari a 400 cGy può determinare ipotrofia del tessuto colpito, con conseguenti deformità. Le zone con maggiore radiosensibilità di tutto lo scheletro sono le epifisi; difatti un'irradiazione in tale sede può anche causarne il distacco o la necrosi. L'azione delle radiazioni si ha soprattutto sugli [[osteoblasti]], portando quindi a ridotta apposizione di nuovo osso e alla loro possibile trasformazione neoplastica ([[osteosarcoma]], [[firosarcoma]], [[istiocitoma fibroso maligno]], [[condrosarcoma]]). La lesione da raggi spesso si presenta quindi osteoporotica, con aree di osteonecrosi e osteosclerosi reattiva, associata a periostosi. Tale quadro è ovviamente anche associato a un maggiore rischio di fratture patologiche, e inoltre è a volte molto simile a quello delle neoplasie ossee radioindotte, rendendo difficile la diagnosi differenziale. La RM in tali casi consente di distinguere i due tipi di quadro clinico grazie al differente segnale dato dai tessuti neoplastici rispetto a quelli solamente irradiati.
===Malattie causate da agenti chimici===
====Metalli pesanti====
L'avvelenamento dato da questi elementi chimici (il più frequente è il [[piombo]]) in età pediatrica e adolescenziale porta alla formazione di linee trasversali radiopache a livello delle metafisi delle ossa lunghe durante l'accrescimento (soprattutto a livello del ginocchio). Negli adulti invece questo tipo di avvelenamento porta a danno renale, con conseguente osteodistrofia. L'eliminazione dal corpo del metallo può spesso far regredire questa alterazioni.
====Alluminio====
L'assunzione di grandi quantità di composti contenenti questo elemento (per assunzione diretta o come conseguenza dell'[[emodialisi]]) porta al suo accumulo nella matrice ossea, con conseguenti alterazioni della mineralizzazione, osteopenia e fratture patologiche (vertebre, coste, epifisi delle ossa lunghe).
====Fluoro====
Tipicamente questo tipo di intossicazione si ha a causa di un'eccessiva introduzione di questo elemento nell'acqua potabile, per esposizione professionale o tramite farmaci contenenti questo elemento. Il quadro clinico include osteosclerosi (aumentata radiopacità diffusa, specie a livello delle ossa del bacino, della colonna vertebrale e del torace), osteofitosi e calcificazione dei legamenti dello scheletro assile.
====Farmaci====
I farmaci che più frequentemente danno alterazioni ossee sono i [[corticosteroidi]], portando a osteoporosi diffusa, fratture patologiche (crolli vertebrali) e da stress che si riparano con deformità e calli ipertrofici. L'assunzione prolungata può dare anche osteonecrosi da microfratture (testa del femore e dell'[[omero]], epifisi distali di femore e tibia, testa dei [[metatarso|metatarsi]], [[astragalo (anatomia)|astragalo]] e [[osso semilunare]]). La scintigrafia ossea permette di evidenziare le microfratture, mentre la densitometria ossea permette di quantificare il quadro di osteoporosi. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono dare calcificazioni e frammentazione dei segmenti osssei intrarticolari. Alcuni [[chemioterapia dei tumori|chemioterapici]], come il [[metotrexate]] o la [[ifosfamide]], possono anch'essi dare quadri di osteoporosi diffusa.
===Patologie endocrine===
====Gigantismo e acromegalia====
{{vedi anche | acromegalia}}
Sono due patologie causate da un'iperproduzione dell'[[ormone della crescita]] (la prima in età pediatrica, la seconda in età adulta) da parte di un [[adenoma]] [[ipofisi|ipofisario]]. Nel gigantismo l'eccesso di ormone porta ad aumentata apposizione di osso, portando a statura elevata, mentre nell'acromegalia si ha riattivazione dell'ossificazione encondrale (ad esempio a livello condro-costale) e periostale (con allargamento di alcuni segmenti scletrici come la [[mandibola]], le ossa dell'orbita, gli [[zigomi]], le ossa lunghe e quelle delle mani).
====Ipopituarismo====
Questa malattia è causata da deficit nella produzione di ormone della crescita per danno alla porzione anteriore dell'ipofisi. Si presenta come nanismo causato da un deficit nell'apposizione di osso, che porta a persistenza delle cartilagini di accrescimento e alla scomparsa dei nuclei di ossificazione.
====Ipertiroidismo====
{{vedi anche | Ipertiroidismo}}
Si presenta a livello osseo con un quadro di osteoporosi diffusa e fratture patologiche.
====Ipotiroidismo====
{{vedi anche | Ipotiroidismo}}
Il quadro osseo cambia a seconda dell'età di insorgenza. In età pediatrica e adolescenziale porta a un ritardo nella crescita, con scomparsa dei nuclei di ossificazione se a insorgenza molto precoce, oppure a loro deformazione. Si può notare anche salienza delle suture craniche.
====Iperparatiroidismo====
{{vedi anche | Iperparatiroidismo}}
Si presenta come un quadro di ''osteite fibrocistica'' (sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso, osteoporosi e osteomalacia) associato a fratture patologiche e alla formazione di cisti e (nei casi più gravi) ''tumori bruni'' (agglomerati di osteoclasti che distruggono l'osso in modo simile a una lesione tumorale osteolitica, se presenti appaiono come lesioni osteolitiche a margini ben definiti).
L'''osteodistrofia renale'' è invece l'insieme delle alterazioni ossee che compaiono nei pazienti con [[insufficienza renale cronica]], ove è presente un iperparatiroidismo secondario; in tali casi, oltre al quadro tipico dell'iperparatiroidismo, si rileva osteosclerosi a carico dello scheletro assile. Il quadro più tipico lo si osserva a livello vertebrale, ove si evidenzia addensamento a banda delle porzioni superiori e inferiori delle vertebre (''vertebre a maglia da [[rugby]]'').
====Ipoparatiroidismo====
{{vedi anche |ipoparatiroidismo}}
Si manifesta tipicamente come osteosclerosi, specie a carico della volta cranica e delle ossa della faccia. A tale quadro si associano numerose calcificazioni a carico dei tessuti molli, dei legamenti e dell' [[encefalo]] ([[nuclei della base]], [[cervelletto]], [[plessi corioidei]]).
====Sindrome di Cushing====
{{vedi anche | Sindrome di Cushing}}
A livello osseo si presenta con quadri di osteoporosi e osteonecrosi diffusi, associati a fratture patologiche (quadro non dissimile da quello dovuto all'eccessiva assunzione di corticosteroidi descritto nel paragrafo dei farmaci).
====Diabete====
{{vedi anche | Diabete}}
Il quadro osseo tipico è un'osteopenia diffusa. A livello dei tessuti molli una condizione molto frequente e temuta sono le ulcere e le infezioni, specie a livello del piede (''[[piede diabetico]]'') ove colpiscono più spesso le sedi sottoposte a maggiore carico ([[calcagno]], prima e quinta articolazione [[metatarso]]-falangea).
===Malattie metaboliche e carenziali===
====Osteoporosi====
{{vedi anche | osteoporosi}}
È la malattia metabolica più comune a livello osseo, caratterizzata da fragilità ossea e maggiore rischio di fratture. Può essere diffusa o distrettuale ed è classificata (in funzione dell'età e della causa di insorgenza) in ''[[vecchiaia|senile]],'' ''[[menopausa|postmenopausale]]'' e ''secondaria'' (cioè dovuta ad altre condizioni patologiche).
L'osteoporosi diffusa, come dice il nome, coinvolge tutto lo scheletro, prediligendo le ossa con maggior componente trabecolare (colonna vertebrale e ossa lunghe in primis) e successivamente coinvolgendo anche l'osso compatto.
L'osteoporosi senile ha uguale prevalenza nei due sessi ed è causata da ridotta attività fisica e insufficiente apporto di vitamina D e/o calcio; quella ''postmenopausale'' è invece tipica del sesso femminile ed è causata dall'eccesso di [[estrogeni]] (ormoni che stimolano l'attività degli osteoclasti), che portano a una notevole perdita di massa ossea negli anni immediatamente successivi alla menopausa, che poi tende a rallentare. L'osteoporosi ''secondaria'' può essere invece causata da molte patologie o anche dall'assunzione di farmaci (specie i corticosteroidi, di cui si è già parlato nel relativo paragrafo, ma anche gli [[anticoagulanti]], alcuni [[chemioterapia dei tumori|chemioterapici]], il [[litio]], alcuni [[antiepilettici]] e alcuni [[diuretici]]).
L'osteoporosi distrettuale è invece di solito rilevata a livello delle ossa degli arti ed è spesso dovuta al loro disuso (es. immobilizzazione dopo una frattura o paralisi) ma anche all'[[algodistrofia]]. In quest'ultima patologia l'esame radiografico standard nelle prime fasi è spesso negativo; sono invece utili la scintigrafia ossea trifasica o la RM.
L'aspetto dell'osso osteoporotico è stato già descritto nel paragrafo precedente ove sono elencate le lesioni elementari della struttura del tessuto osseo. Le vertebre spesso si osservano con le porzioni superiori e inferiori concave (''"vertebre a lente biconcava"''), fino ad assumere col tempo l'aspetto ''"a focaccia"''. Spesso in questi casi sono anche evidenti le ''"ernie di Schmorl"'' dovute a erniazione del disco intervertebrale all'interno di un soma vertebrale per rottura del piatto osseo sovrastante.
L'esame radiologico più indicato per il monitoraggio di questa malattia è la [[densitometria ossea]], mentre le eventuali fratture possono essere studiate mediante la radiografia dei segmenti interessati. A livello della colonna una radiografia in proiezione latero-laterale può essere analizzata anche mediante software completamente automatici che misurano le altezze dei corpi vertebrali (''morfometria vertebrale'', eseguibile anche tramite una densitometria ossea con tecnica DEXA).
La RM è utile per differenziare i crolli vertebrali dovuti a osteoporosi da quelli su base [[tumore|neoplastica]], specie a livello di colonna vertebrale e bacino. L'intensità del segnale RM infatti permette di distinguere le due patologie e anche di stimare da quanto tempo è avvenuta la frattura.
====Rachitismo e osteomalacia====
Sono patologie quasi sempre causate da un deficit di [[vitamina D]]. Il rachitismo colpisce in età pediatrica e adolescenziale, mentre l'osteomalacia è tipica dell'età adulta. In entrambi i casi si ha deficit di mineralizzazione delle ossa, mentre nel rachitismo anche ritardo di crescita.
Nel bambino il quadro osseo mostra deficit di mineralizzazione e disorganizzazione delle cartilagini di accrescimento (slargamento e riduzione della radiopacità), con associata anomala formazione delle trabecole ossee. A livello condro-costale è possibile osservare il ''rosario rachitico'' (causato dallo slargamento delle cartilagini di accrescimento in tale sede), mentre il cranio può assumere una configurazione squadrata. È possibile apprezzare altre deformità da carico a livello delle ossa lunghe.
Nell'adulto si ha invece iperproduzione di matrice ossea non adeguatamente ossificata, con trabecole ridotte in spessore e numero, mentre l'osso compatto mostra anomalie microscopiche che portano a deposizione di matrice ossea mal ossificata nel suo contesto, con evidenza di aree più radiotrasparenti. Nell'osteomalacia sono inoltre tipiche le ''linee di Looser'', strie radiotrasparenti che interessano la corticale ossea in maniera perpendicolare e in modo incompleto e simmetrico fra i due lati del corpo. Spesso queste linee si rilevano a livello delle [[scapola|scapole]], delle [[Costa (anatomia)|coste]], del [[Bacino (anatomia)|bacino]] e di alcune ossa lunghe e sono dovute anch'esse all'accumulo di matrice malmineralizzata che porta a frattura dei segmenti coinvolti.
====Carenza di rame====
Si manifesta con un quadro radiologico che comprende osteopenia, linee radiopache in sede metafisaria, fratture epifisarie e disallineamenti fra epifisi e metafisi. Queste alterazioni sono in gran parte reversibili se si provvede subito a somministrare il metallo carente.
====Tesaurismosi====
In queste patologie l'accumulo di metaboliti a livello del midollo osseo induce riassorbimento a livello dello scheletro coinvolto, specie a livello corticale. In taluni casi sono anche evidenti piccole aree osteolitiche simil-cistiche con distribuzione "a carta geografica" o "a tarlatura". Il quadro clinico ovviamente predispone al rischio di fratture patologiche, soprattutto a livello della colonna vertebrale. È possibile anche riscontrare rigonfiamenti e osteonecrosi. La scintigrafia ossea è utilizzabile per valutare con un esame ''total body'' il coinvolgimento scheletrico, mentre la [[scintigrafia midollare]], la TC e la RM sono utilizzabili allo stesso scopo per valutare l'interessamento midollare da parte della malattia (il midollo infiltrato appare più radiopaco, con segnale RM alterato e non presenta uptake di radiocolloidi). L'[[istiocitosi X]] (malattia caratterizzata dalla presenza di cellule con granuli tipici) può dare alla radiologia tradizionale differenti quadri clinici a seconda della gravità e dell'estensione del processo morboso (in tale malattia la scintigrafia ossea è spesso negativa, mentre la RM è sensibile ma non specifica):
*nel ''granuloma eosinofilo'' si evidenzia radiologicamente con lesioni osteolitiche ben delimitate, con riassorbimento dell'osso periostale, scollamento del periostio e presenza di tessuto neoformato nel suo contesto. Tali lesioni si evidenziano a livello del cranio, della colonna vertebrale, delle coste e a livello di metafisi e diafisi delle ossa lunghe;
*nella ''malattia di Hand-Schuller-Christian'' l'interessamento osseo da parte della malattia dà spesso interessamento del cranio con aspetto "a carta geografica";
*nella ''malattia di Letterer-Siwe'' si manifesta con lesioni osteolitiche, specie a livello delle ossa della testa.
===Reumatologia===
Nella [[sclerodermia]] si può avere coinvolgimento a livello di tutto lo scheletro da parte della malattia (erosioni), in particolare a livello delle coste e soprattutto delle falangi distali delle mani (assottigliamento ''"a punta di matita"'') ove può portare anche alla completa distruzione delle falangi colpite.
Nel 5% dei pazienti affetti da [[sarcoidosi]] è possibile che la malattia coinvolga anche lo scheletro, dando osteoporosi generalizzata, caratterizzata da aspetto delle trabecole ''"a nido d'ape"'' (specie a livello delle falangi). Sono inoltre presenti anche lesioni cistiche, specie a livello di mani e piedi.
==Patologia oncologica dello scheletro==
===Valutazione radiologica dei tumori e delle lesioni simil-tumorali===
La radiologia tradizionale, sebbene non sempre sia in grado di determinare la natura di una lesione espansiva ossea, è comunque in grado di fornire informazioni circa la velocità di crescita e l'aggressività delle lesioni sospette. Queste informazioni, unite alla clinica, permettono quasi sempre una corretta diagnosi. Tuttavia non tutte le lesioni con aspetto radiologico aggressivo in realtà poi sono davvero maligne (lo stesso discorso vale anche al contrario, come verrà illustrato nei paragrafi successivi). Crescita e aggressività sono valutate mediante le tecniche di diagnostica per immagini esaminando i seguenti aspetti morfologici:
*la ''distruzione ossea'' può avere margini netti ed essere ben delimitata dall'osso circostante (''geografica'', tipico delle lesioni a crescita lenta), oppure ''tarlante'' (multiple aree adiacenti che insieme formano un margine irregolare) o ''permanente'' (con margini non ben definiti, aspetto tipico delle lesioni più aggressive);
*la ''reazione dell'osso circostante'' se presente indica un accrescimento lento (''"orletto sclerotico"'');
*la corticale può apparire ''espansa'', ''erosa'', ''interrotta'' o ''permeata''. Una corticale maggiormente distrutta è indice di maggiore aggressività;
*la presenza di ''periostosi'' è un altro indice di crescita lenta. Se è presente erosione corticale, una lesione aggressiva può anche scollare il periostio dalla sua sede naturale (''triangolo di Codman''). Se l'aggressività è poi estremamente elevata è possibile anche osservare la comparsa di strie sottili di osso neoformato (aspetto a ''bratte di cipolla'', a ''raggi di sole'' o ''a pettine'');
*''matrice'' della lesione (ossia lo studio del suo contenuto). Un contenuto liquido spesso fa pensare ad esempio a una cisti, ma è possibile trovare anche cartilagine, osso, oppure altro (es. tessuto fibroso, metastasi, ecc.);
*la ''sede'' delle lesioni (sia nell'intero ambito scheletrico sia la porzione del singolo osso che viene colpita) è inoltre estremamente importante in quanto sedi diverse correlano con differenti lesioni in funzione dell'età, del sesso e della clinica del paziente. Anche la posizione sul piano trasversale (''centrale'', ''eccentrica'', ''corticale'' o ''iuxacorticale'') aiuta nella diagnosi differenziale;
*il ''numero'' delle lesioni.
===Lesioni simul-tumorali===
Le lesioni cistiche dell'osso sono le seguenti:
*cisti ossea semplice: può essere ''solitaria'' o ''multiloculare''. La patogenesi è sconosciuta (forse secondaria a ostruzione vasale che causa edema e rimodellamento osseo) e si presenta molto frequentemente nella popolazione. Tipicamente sono presenti nella popolazione maschile in età giovane-adulta (prima e seconda decade di vita) a livello delle metafisi delle ossa lunghe e specie a livello di omero, femore e tibia. Queste lesioni all'esame radiologico standard appaiono radiotrasparenti, in posizione centrale sul piano trasversale e spesso circondate da reazione osteoaddensante dell'osso circostante. La RM evidenzia molto bene il contenuto liquido di queste lesioni mentre la TC può essere usata per studiare i distretti anatomicamente più complessi. Spesso queste cisti (di norma clinicamente silenti) si manifestano dando fratture patologiche.
*cisti ossea epidermoide: è molto meno comune della cisti semplice, da cui differisce perchè il suo lume è rivestito da un [[epitelio]] squamoso che secerne nella cavità fluido [[sebo|sebaceo]], che si miscela con la [[cheratina]] derivante dallo sfaldamento dell'epitelio stesso. Molto probabilmente queste cisti sono dovute a impianto di tessuto [[ectoderma|ectodermico]] in sede ectopica, ad esempio a causa di un trauma. Tipicamente queste cisti si osservano a livello del cranio e delle falangi. L'aspetto radiologico è simile a quello della cisti semplice, con a volte reazione dei tessuti molli adiacenti.
*cisti aneurismatica: è più frequente nella prima e nella seconda decade di vita, si manifesta clinicamente con dolore e tumefazione ed è costituita da cavità piene di sangue, che verosimilmente si creano a causa di un'ostruzione vasale o per la creazione di fistole artero-venose. Le metafisi delle ossa lunghe sono le sedi maggiormente interessate, seguiti dagli archi posteriori delle vertebre (specie dorsali). All'esame radiologico standard queste cisti appaiono come lesioni espansive osteolitiche. Può presentarsi anche interruzione della corticale e reazione del periostio, simulando un tumore maligno in quanto queste lesioni crescono rapidamente. L'angiografia consente di evidenziare l'aumentata irrorazione sanguigna a carico di queste cisti, mentre la TC è l'esame migliore per definirne estensione e caratteristiche. All'esame TC la cisti si presenta tipicamente con sepimenti interni e lobulata, oltre che con liquido all'interno (ben evidente anche con un esame RM).
*ganglio intraosseo: si presenta in tutte le età come una lesione osteolitica simile ai geoidi tipici dell'osteoartrosi (ma di maggioiri dimensioni) localizzata sotto le cartilagini a livello delle epifisi delle ossa lunghe (radio, tibia) e dell'[[Cotile|acetabolo]]; a margini netti e con orletto sclerotico. Istologicamente queste cisti sono piene di materiale mucoso e circondate da tessuto connettivo.
===Tumori che producono tessuto osseo===
I tumori benigni dell'osso che producono tessuto osseo sono l'osteoma, l'osteoma osteoide e l'osteoblastoma; mentre quelli maligni ricadono sotto la definizione di osteosarcoma.
Gli ''[[osteoide|osteomi]]'' sono costituiti da tessuto osseo compatto. Sono tipici dell'adulto e radiologicamente si presentano come lesioni molto radiopache, ma omogenee, con margini netti. Di solito si localizzano a livello delle ossa facciali e spesso protrudono nelle cavità aeree ini presenti (es. [[seni paranasali]]). Multipli osteomi si osservano nella [[sindrome di Gardner]].
L'''[[osteoma osteoide]]'' è tipico dei maschi fra la prima e la terza decade di vita e clinicamente ha una presentazione tipica (dolore notturno che si allevia dopo terapia con [[acido acetilsalicilico]]). Le sedi più colpite sono le diafisi di femore e tibia, oppure i peduncoli vertebrali. Radiologicamente si evidenzia come un'area trasparente (''nidus'') circondata da un orletto di sclerosi (che in alcuni casi è talmente estesa da nascondere la porzione centrale radiotrasparente) L'esame TC spesso consente di porre diagnosi, mentre l'esame RM spesso mostra a livello di queste lesioni edema perilesionale. La scintigrafia ossea, per la sua elevata sensibilità, spesso è dirimente nei casi dubbi (lesioni piccole) consentendo di indirizzare meglio le metodiche radiologiche.
L'''[[osteoblastoma]]'', seppur benigno, talvolta può mostrare un comportamento aggressivo, entrando in diagnosi differenziale con l'osteosarcoma. È più frequente nella seconda e terza decade di vita e si manifesta spesso a livello degli archi posteriori delle vertebre o delle diafisi delle ossa lunghe. In modo simile all'osteoma osteoide si presenta come un'area radiotrasparente circondata da un orlo di sclerosi, con spesso associate aree di ossificazione nella porzione centrale. L'esame TC spesso consente di caratterizzare bene queste lesioni, definendone anche l'aggressività (in tali casi si osserva rottura del periostio).
L'''[[osteosarcoma]]'' è il tumore maligno primitivo dell'osso più frequente. Presenta nel suo contesto apposizione di nuova matrice ossea con vari gradi di mineralizzazione. È una patologia più frequente nei maschi fra la seconda e la terza decade di vita. Una sede frequente è a livello del ginocchio, nella regione metafisaria. Radiologicamente si presenta come una lesione aggressiva, disomogenea (per la presenza di osso con diverso grado di mineralizzazione) a margini mal definitivi e con rapida distruzione della corticale e scollamento del periostio (''triangolo di Codman''). Nella variante teleangectasica spesso le cavità di osteolisi sono piene di sangue. La TC consente di valutare in modo preciso l'estensione locale della malattia, la sua aggressività e la composizione delle lesioni, mentre la RM è estremamente utile nel valutare l'estensione loco-regionale (le cosiddette ''skip lesions'', cioè metastasi che si propagano per via ematogena fino ai distretti ossei vicini. Appaiono come lesioni ipointense nelle sequenze T1 pesate e iperintense in quelle T2 pesate). Anche la scintigrafia ossea e la PET con FDG possono essere utilizzate efficacemente per studiare le metastasi a distanza. La variante ''paraostale'' è tipica della terza e quarta decade di vita, ha prognosi peggiore e si localizza a livello della porzione distale del femore come una lesione radiopaca, con margini irregolari, che origina dalla corticale avvolgendola.
===Tumori che producono tessuto cartilagineo===
I tumori benigni dell'osso che producono tessuto cartilagineo sono il condroma e l'osteocondroma, quelli maligni sono rappresentati da condrosarcoma.
Il ''[[condroma]]'' può localizzarsi all'interno di un osso (''encondroma'') o sulla sua superficie (''eccondroma''). Possono essere rilevati condromi multipli nell'ambito di alcune sindromi ([[sindrome di Ollier]], [[sindrome di Maffucci]] se associati anche [[emangioma|emangiomi]] dei tessuti molli). Gli encondromi sono frequenti nella popolazione e si sviluppano di solito all'interno di un osso lungo (es. falangi delle mani a livello delle metafisi). Sono lesioni a margini netti, lobulate, quasi mai aggressive, con espansione della corticale e calcificazioni circolari, tipiche del tessuto cartilagineo. La probabilità di trasformazione maligna aumenta con l'aumento delle dimensioni delle lesioni e del loro numero.
L'''[[osteocondroma]]'' è una protuberanza ossea ricoperta da cartilagine che cresce a partire dalle cartilagini di accrescimento, di solito non dolorosa (salvo l'instaurarsi di flogosi per compressione dei tessuti adiacenti). La diagnosi non è difficile anche con la radiologia tradizionale, tuttavia TC e RM sono utili per valutare lo spessore della cartilagine (che non deve superare il centimetro).
Il ''[[condrosarcoma]]'' colpisce soggetti adulti dalla terza alla sesta decade di vita, può avere localizzazione centrale o periferica e di solito colpisce la metafisi femorale, l'ileo, le coste e la scapola. Tipicamente presenta calcificazioni ''ad anello'' e può presentare vari gradi di aggressività. La TC è la tecnica migliore per caratterizzare queste lesioni, mentre la RM consente di valutare il coinvolgimento dei tessuti molli adiacenti e la loro compressione. Questo tumore capta sia i difosfonati marcati utilizzati per la scintigrafia ossea sia il fluorodesossiglucosio utilizzato in PET.
===Tumori che producono tessuto fibroso===
Il ''[[fibroma non ossificante]]'' è un tumore benigno molto frequente, solitamente trovato per caso eseguendo esami radiologici per altre ragioni su soggetti in età infantile sani. Si localizza di solito a livello delle metafisi delle ossa lunghe, per poi spostarsi in regione diafisaria durante l'accrescimento. Radiologicamente si presenta come un'area radiotrasparente di forma ovale, con a volte un orletto sclerotico intorno, in posizione eccentrica e senza reazione del periostio.
Il ''[[fibrosarcoma]]'' è un tumore maligno dell'osso raro, composto da tessuto fibroso, senza produzione di matrice ossea. Di solito esordisce nella terza o quarta decade di vita nelle stesse sedi dell'osteosarcoma. Radiologicamente si evidenzia come aree di osteolisi tarlante, con sclerosi e reazione periostale scarsa. La matrice non è caratterizzabile con le tecniche radiologiche.
===Tumori da istiociti===
Gli [[istiocita|istiociti]] sono cellule del [[sistema immunitario]] adibite alla [[fagocitosi]] dei microorganismi patogeni e del materiale estraneo. Fanno parte della linea monocito-amacrofagica, il cui principale rappresentante presente a livello del tussuto osseo è l'[[osteoclasto]]. Il tumore benigno dell'osso in cui la cellula tumorale è l'istiocita è chiamato ''istiocitoma fibroso'', mentre quelli maligni includono l'''istiocitoma fibroso maligno'' e il ''tumore gigantocellulare''.
L'[[istiocitoma fibroso]] è simile istologicamente al fibroma non ossificante, ma si manifesta dopo i 20 anni a livello di epifisi e diafisi delle ossa lunghe. Radiologicamente appare come un'area di osteolisi circondata da osteosclerosi.
L'[[istiocitoma fibroso maligno]] di solito insorge nel contesto di osso già malato (es. malattia di Paget) fra la quinta e la sesta decade di vita, localizzandosi a livello delle metafisi delle ossa lunghe, in regioni simili a quelle tipiche dell'osteosarcoma. Differisce dal fibrosarcoma a livello istologico solo per la disposizione delle cellule che lo costituiscono e radiologicamente si presenta in modo simile (aree di osteolisi tarlante, mal delimitate, corticale erosa, minima reazione periostale e matrice non caratterizzabile).
Il [[tumore gigantocellulare]] istologicamente è composto da cellule giganti multinucleate associate a cellule più piccole dello stroma. Si manifesta nella terza e quarta decade di vita a livello delle metafisi delle ossa lunghe (specie a livello del ginocchio). Radiologicamente appare come una lesione osteolitica, in posizione eccentrica, con corticale assottigliata e rigonfia. A seconda del grado di interruzione della corticale, valutato meglio mediante la TC, è distinto in varie forme cliniche (''calma'', ''attiva'' e ''aggressiva''). La RM è utile invece per evidenziare il coinvolgimento extraosseo o presenza di liquido.
===Tumori che producono tessuto adiposo===
Il [[lipoma]] in sede ossea è una lesione molto rara che tipicamente si sviluppa nelle ossa lunghe con una cavità midollare e nel calcagno. Radiologicamente appare come una regione di osteolisi, circondata da un piccolo orletto sclerotico, con presenza al suo centro di un nidus radiopaco. Mediante la TC la matrice di questo tumore è facilmente caratterizzabile, vista la differente radiotrasparenza del tessuto adiposo rispetto a quelli circostanti.
===Tumori a origine vascolare===
I tumori ossei benigni che originano dalle cellule [[endotelio|endoteliali]] (cioè quelle che compongono i [[vasi capillari|capillari]] e la parete interna dei vasi sanguigni più grandi) sono detti ''emangiomi'' se benigni, ''angiosarcomi'' se maligni.
L'[[emangioma]] osseo è tipico dell'età adulta e si sviluppa di solito a livello delle vertebre e del cranio. A livello vertebrale radiologicamente presenta nel suo contesto trabecole a disposizione verticale e inspessite (vertebra ''a palizzata''), mentre nelle altre sedi l'emangioma appare come un'area di radiotrasparenza con trabecole disposte radialmente, associate ad assottigliamento ed espansione della corticale. Queste lesioni aumentano il rischio di frattura patologica del distretto colpito. La TC è particolarmente utile nel valutare le lesioni vertebrali.
L'[[angiosarcoma]] osseo è un tumore maligno raro che più spesso colpisce le ossa lunghe degli arti inferiori. Radiologicamente appare come aree di osteolisi multiple, senza reazione osteosclerotica dell'osso circostante.
===Leucemie e linfomi===
Alcuni tumori ematologici, pur non avendo localizzazioni scheletriche, possono dare quadri tipici a livello osseo. La [[leucemia acuta infantile]] ad esempio porta a osteoporosi diffusa, con assottigliamento diffuso della corticale delle ossa lunghe, comparsa di strie metafisarie radiotrasparenti, in associazione ad aree di osteolisi circondate da reazione periostale. Nelle leucemie dell'adulto queste manifestazioni sono simili, ma meno gravi.
Nel [[linfoma di Hodgkin]] la malattia può interessare l'osso, specie a livello dei corpi vertebrali, ove si manifesta come aree di osteolisi che possono portare al crollo delle vertebre coinvolte. Se nell'ambito di queste lesioni prevale la reazione osteosclerotica all'azione distruttrice indotta dalle cellule neoplastiche si può osservare anche osteosclerosi (''vertebra d'avorio'').
===Tumori a plasmacellule===
Il tipico tumore maligno composto da [[plasmacellula|plasmacellule]] è il [[mieloma multiplo]]; questa neoplasia si manifesta di solito dalla quarta all'ottava decade di vita. Radiologicamente le lesioni ossee da mieloma appaiono come aree di osteolisi rotonde, a margini netti e prive di orletto sclerotico. La malattia colpisce principalmente il cranio, le vertebre (ove spesso risparmia gli archi posteriori, segno tipico di questa patologia) e le coste. TC e RM sono molto utili per valutare il coinvolgimento extraosseo.
Il [[plasmacitoma]] si manifesta clinicamente come una lesione simil-mieloma solitaria che tende a espandersi, e che presenta nel suo contesto grossolane trabecolature residue. In tale caso la radiologia tradizionale spesso consente solo di porre diagnosi tardive, mentre la RM mostra maggiore sensibilità.
===Sarcoma di Ewing===
Il [[sarcoma di Ewing]] è un tumore maligno abbastanza frequente fra i giovani di razza bianca fino alla terza decade di vita. Colpisce tutti i segmenti scheletrici, ma soprattutto la metafisi femorale, l'ileo, la tibia, il perone e le coste. Radiologicamente si presenta come un'area di osteolisi permeante, con frequente associazione a reazione periostale tipo ''a bratte di cipolla'' o ''a palizzata''; spesso si osserva inoltre invasione dei tessuti molli adiacenti (ben rilevabile mediante TC e RM). Alla scintigrafia ossea e alla PET con fluorodesossiglucosio il tumore si presente avidamente captante.
===Cordoma===
Il [[cordoma]] è un tumore localmente aggressivo che origina da residui della [[notocorda]], manifestandosi di solito a livello del sacro, dalla terza alla sesta decade di vita, come lesioni osteolitiche associate a invasione dei tessuti molli adiacenti e distruzione della corticale.
===Metastasi===
Le metastasi da tumori ossei originatesi in altri distretti corporei sono le lesioni tumorali di più frequente riscontro a livello osseo. I tumori che più frequentemente danno queste lesioni sono i carcinomi del [[tumore del polmone|polmone]], della [[carcinoma prostatico|prostata]] e della [[carcinoma mammario|mammella]]; ma anche tumori primitivi a carico del [[carcinoma del colon-retto|colon-retto]], del [[tumore del rene|rene]], del [[carcinoma del pancreas|pancreas]] e della [[tumore della tiroide|tiroide]] possono fare lo stesso.
Le metastasi ossee radiologicamente si manifestano in modo differente a seconda del tumore primitivo da cui originano. Le metastasi da carcinoma prostatico si manifestano tipicamente come lesioni ''osteoaddensanti'' (per questo appaiono molto captanti alla scintigrafia ossea), mentre quelle da primitività polmonare spesso appaiono ''miste'' (caratterizzate da regioni di osteolisi frammiste a osteosclerosi reattiva, anche queste captano alla scintigrafia ossea), mentre altri tumori (come quello di origine renale) danno lesioni metastatiche ''osteolitiche'' (che, per tale ragione, non captano alla scintigrafia ossea).
Oltre al gradio di radiotrasparenza un altro aspetto da valutare sono il numero delle lesioni, i margini (se irregolari o sfumati sono indice di maggiore malignità) e l'eventuale presenza di reazione periostale. È inoltre opportuno ricercare sempre eventuali fratture patologiche o regioni che sono a rischio per tale evento (specie in distretti "delicati", come la testa del femore o il rachide). La RM è particolarmente utile per valutare l'eventuale compromissione midollare da metastasi vertebrali, mentre la scintigrafia ossea, per le neoplasie che presentano metastasi osteoaddensanti o miste, presenta sensibilità molto elevata (specificità altrettanto elevata è possibile ottenerla utilizzando la metodica [[SPECT]]-TC, che permette di combinare il dato scintigrafico con quello radiologico). La PET può essere anch'essa utilizzata a tale scopo utilizzando differenti traccianti a seconda del primitivo da studiare (per approfondimenti si rimanda alla [[utilizzo della PET in oncologia|pagina dedicata]]).
==Patologia delle articolazioni==
===Patologia degenerativa articolare===
{{vedi anche |artrosi}}
La patologia degenerativa articolare è molto comune nella popolazione e spesso è possibile osservare segni radiologici tipici anche in pazienti asintomatici (praticamente in tutti i soggetti studiati sopra i 50 anni è possibile osservare segni radiologici di artrosi); per tale ragione la valutazione della patologia degenerativa articolare non può prescindere dalla correlazione con la clinica e con l'età dei soggetti studiati (gli stessi reperti rinvenuti in età più giovane sono più probabilmente patologici).
La degenerazione articolare non procede mai in modo casuale durante la vita e alcune articolazioni sono più esposte al problema di altre. In generale un interessamento asimmetrico è più sospetto per essere patologico. In condizioni normali (in assenza di traumi o patologia della cartilagine), le articolazioni meno stabili sono quelle più soggette all'artrosi (es. ginocchio) così come quelle sottoposte a ripetuti stress meccanici (es. articolazione [[acromion]]-[[clavicola|claveare]]).
L'alterazione degenerativa più precoce osservabile è la ''condropatia'' (a carico della cartilagine); poi col tempo il danno si estende alle altre strutture. La condropatia si manifesta prima nelle donne e nei soggetti di razza bianca, negli obesi e in chi svolge intensa attività fisica (lavoro pesante, sport). Questo danno non è evidenziabile con gli esami radiografici diretti, ma può essere visto mediante la RM, l'artrografia o l'artro-TC come una riduzione in spessore della cartilagine. Il danno osseo si incomincia a osservare solo dopo la sua esposizione nelle fasi più avanzate.
Le lesioni ossee rilevabili radiologicamente sono l'atrofia, la sclerosi, la formazione di ''geoidi'' e di ''osteofiti''.
I ''geoidi'' si formano a causa dei ripetuti microtraumi a cui sono soggette le superfici ossee esposte in articolazione, che portano alla penetrazione di liquido sinoviale nel tessuto osseo stesso; appaiono come delle aree di osteolisi (di massimo 3 centimetri di diametro), a margini ben definiti, spesso circondati da un fine orletto sclerotico e con aspetto simile a quello di una ciste.
Gli ''osteofiti'' sono invece protuberanze ossee (costituite da osso corticale e spongioso) che si formano nelle zone di artrosi con meno carico, deformando la struttura stessa dell'articolazione; possono essere ''marginali'', ''centrali'' o ''inserzionali'' (a seconda della sede di comparsa). Gli osteofiti ''marginali'' si sviluppano parallelamente alla direzione del carico e hanno verosimile funzione compensatoria (aumentano la superficie esposta al carico, diminuendo quindi la pressione a carico dell'osso malato). Gli osteofiti ''centrali'' rappresentano verosimilmente il tentativo da parte dell'organismo di "creare spessore" a livello dell'articolazione malata (non potendo però produrre cartilagine il tessuto malato reagisce apponendo nuovo osso). Gli osteofiti inserzionali invece si creano a livello delle inserzioni di capsule e legamenti. Gli osteofiti possono dare dolore e impotenza funzionale man mano che si ingrandiscono (e, specie quelli marginali, comprimono i tessuti molli circostanti).
===Generalità sulle artropatie infiammatorie===
In queste patologie il danno alle articolazioni è sempre dovuto a un processo flogistico, che incomincia sempre a livello della capsula articolare ove si genera il cosiddetto ''panno sinoviale''. Queste malattie sono di solito malattie sistemiche caratterizzate anche da un coinvolgimento dello scheletro nelle fasi più tardive.
Dato che il tessuto osseo non è il primo a essere colpito, nella diagnosi precoce sono più indicate le tecniche adatte allo studio dei tessuti molli (ecografia e RM), che consentono di evidenziare il danno a livello sinoviale. In questa fase la radiologia tradizionale può tuttavia evidenziare comunque versamento articolare, inspessimento dei tessuti molli e dislocazione dei cuscinetti adiposi periarticolari, pur non riuscendoci bene a livello di tutti i distretti (facilmente studiabili sono le articolazioni metacarpo-falangee, le interfalangee e il ginocchio, mentre è più complesso lo studio dell'anca).
Col progredire del processo morboso all'esame radiologico tradizionale è possibile evidenziare osteopenia a livello periarticolare, ove si inserisce la capsula articolare, secondaria alla flogosi (tipico reperto rinvenibile nei pazienti affetti da artrite reumatoide). Questa sede è la prima a essere colpita in quanto non è protetta dalla cartilagine articolare (''area nuda''). Differenti artropatie infiammatorie prediligono colpire determinate articolazioni piuttosto che altre; lo studio delle sedi affette è quindi importante per la diagnosi differenziale, così come correlare i dati con la clinica e valutare la simmetria delle suddette alterazioni.
La metodica di scelta per lo studio dei tessuti molli è la RM dopo somministrazione di mezzo di contrasto a base di [[gadolinio]]; tale metodica consente infatti di rilevare con elevata sensibilità le alterazioni flogistiche più precoci, oltre che monitorarle nel tempo (secondo recenti studi l'intensità del segnale RM a livello delle lesioni flogistiche attive correla con l'aggressività del processo flogistico localmente).
===Artrite reumatoide===
{{vedi anche | artrite reumatoide}}
Questa malattia ha andamento cronico-recidivante e colpisce i soggetti adulti (prevalentemente donne). Il rinvenimento in circolo del [[fattore reumatoide]] può aiutare nella diagnosi, tuttavia questo [[autoanticorpo]] può essere rinvenuto anche in altre artropatie infiammatorie o non essere presente in quadri di malattia radiologicamente inequivocabili (''artrite reumatoide sieronegativa'').
All'esame radiologico standard il segno tipico di questa patologia è il restringimento precoce e simmetrico delle rime articolari, associato a edema, erosioni ossee e osteoporosi distrettuale che si fa sempre più diffusa col progredire della patologia. Di solito non si osservano né reazione osteosclerotica/riparativa né presenza di osteofiti. Qualunque articolazione può esssere colpita, ma le più interessate dalla patologia sono il polso, le metacarpo-falangee e le interfalangee prossimali. Le interfalangee distali di solito sono risparmiate nella forma clinica che colpisce l'adulto (sono colpite nella forma giovanile, e mai da sole).
A livello delle mani alcuni aspetti tipici sono: la ''tumefazione fusiforme'', la deformazione ''"a collo di cigno"'' (iperestensione delle articolazioni interfalangee prossimali, flessione delle interfalangee distali), la deformazione ''"a bouttonière"'' (flessione delle articolazioni interfalangee prossimali associata a iperestensione di quelle distali) e il ''"pollice dell'autostoppista"''. In fase avanzata si osserva deviazione in direzione ulnare delle dita e in direzione radiale dell'articolazione fra radio e ossa del carpo, con progressione verso la lussazione e il conseguente accorciamento delle dita (dita ''"a telescopio"''). Le [[anchilosi]] si osservano raramente e solo nelle forme giovanili o sieronegative. Nelle grosse articolazioni si ha restringimento delle rime articolari, che rispetto all'osteoartrosi appare indipendente dalla direzione del carico. In fase avanzata sono colpiti anche tendini e legamenti, con conseguente instabilità articolare a livello ad esempio della spalla e del polso.
La colonna cervicale (colpita nel 50% dei pazienti) va studiata sempre con molta attenzione, in quanto può essere colpito dalla malattia il legamento trasverso che unisce il dente dell'[[epistrofeo]] all'[[atlante (anatomia)|atlante]], dando flessione dell'[[articolazione atlo-epistrofeica]], ben visibile al radiogramma standard della colonna cervicale acquisito in proiezione laterale e in flessione. Anche lo stesso dente dell'epistrofeo può essere colpito.
Nelle forme giovanili si può osservare anche precoce fusione delle cartilagini di accrescimento e macrosomia epifisaria (tipicamente a livello dell'epifisi distale del femore).
Nel [[morbo di Still]] (una delle forme giovanili dell'artrite reumatoide) a livello osseo è possibile osservare anche reazioni periostali a livello delle falangi prossimali e dei metacarpi, oltre ad anchilosi del polso, delle articolazioni interfalangee e delle interapofisee in sede cervicale.
===Spondilite anchilosante===
{{vedi anche |spondilite anchilosante}}
Questa artropatia cronica e progressiva colpisce soprattutto i soggetti maschi in giovane età, prediligendo il rachide e le articolazioni sacro-iliache. Quasi sempre i soggetti affetti sono positivi per l'isoforma del gene [[HLA-B]]27 ed il fattore reumatoide è negativo.
All'esame radiografico diretto fin dalle fasi precoci di malattia è possibile osservare squadratura delle vertebre toraciche e lombari, associata alla presenza di sindesmofiti anteriori a ponte fra i corpi vertebrali ed alla fusione posteriore delle articolazioni interapofisarie (colonna ''"a canna di bambù"''). A livello del calcagno è inoltre possibile osservare erosioni nelle sedi di inserzione dei tendini, mentre a livello delle piccole articolazioni si hanno alterazioni simili a quelle osservabili nell'artrite reumatoide.
===Sindrome di Reiter===
{{vedi anche|sindrome di Reiter}}
E' una malattia ad eziogenesi infettiva che colpisce soprattutto gli uomini. Nel 60% dei casi si ha positività per l'allele HLA B27. Vengono colpite in questa patologie soprattutto le articolazioni dell'arto inferiore e del piede. All'esame radiografico sono documentabili alterazioni a livello delle articolazioni metatarso-falangee ed aspetto ''"cotonoso"'' a livello del calcagno. Può essere colpita, in modo tipico, anche una sola delle due articolazioni sacro-iliache (a differenza della spondilite anchilosante che le colpisce sempre entrambe).
===Artrite psoriasica===
{{vedi anche|artrite psoriasica}}
La [[psoriasi]] colpisce anche le articolazioni nel 5-7% dei pazienti affetti. Nella maggior parte dei casi sono interessate dal processo morboso le articolazioni interfalangee prossimali e distali di mani e piedi, le coxo-femorali, le ginocchia , le caviglie ed il rachide. Radiologicamente si osservano erosioni oseee a livello delle sedi colpite e reazioni periostale, più evidente a livello delle falangi (La presenza di osteodistruzione accompagnata da reazione riparativa da a livello delle articolazioni interfalangee il tipico aspetto radiografico ''"ad orecchie di topo"''). Nelle fasi tardive in sede calcaneare è possibile osservare la presenza di osteofiti a larga base di impianto associati a reazione periostale ad aspetto ''cotonoso''. La scintigrafia ossea mostra uptake del radiotracciante in zone differenti da quelle erose ed una tipica distribuzione "verticale" (asimmetrica) delle lesioni.
===Gotta===
{{vedi anche|gotta}}
E' una forma di artrite che si manifesta nei soggetti affetti da [[iperuricemia]] per deposizione di cristalli di [[acido urico]] a livello articolare. Nel 75% dei casi è colpita la prima articolazione metatarso-falangea (''podagra''), ma sono interessate anche la caviglia, il ginocchio, il gomito ed il polso.
La diagnosi radiologica di questa condizione clinica non è agevole, tuttavia è necessario ricercare alcuni segni tipici:
*lesioni osteolitiche erosive superficiali a margini netti
*lesioni osteolitiche profonde con orletto osseo che in parte ricopre la lesione ed in parte si estende oltre i confini del segmento scheletrico colpito avvolgendolo (''segno dell'orletto avvolgente'')
A livello delle suddette lesioni non si osserva osteoporosi (a differenza dell'artrite reumatoide) e nemmeno osteosclerosi. Le articolazioni, anche colpite in modo significativo, possono poi risultare radiologicamente indenni. La distribuzione delle alterazioni inoltre è casuale ed asimmetrica. Sono talvolta evidenti inoltre calcificazioni a livello dei tessuti molli in corrispondenza di depositi di acido urico, anch'esse asimmetriche.
===Condrocalcinosi e malattie da depositi di cristalli===
{{vedi anche|condrocalcinosi}}
La condrocalcinosi è caratterizzata dalla deposizione di cristalli di [[pirofosfato]] di calcio (evento che può peraltro verificarsi anche in soggetti sani). All'esame radiografico è possibile evidenziare in questi pazienti tenui calcificazioni della [[cartilagine ialina]], dei [[menisco|menischi]] delle capsule articolari e dei tendini.
Cristalli di [[idrossiapatite]] possono depositarsi spesso in sede paratendinea, paracapsulare ed a livello delle borse sinoviali in pazienti con [[insufficienza renale cronica]] o [[connettiviti]]; radiologicamente queste calcificazioni si presentano dense ed omogenee, solitamente a forma di nuvola.
===Ocronosi===
{{vedi anche|ocronosi}}
Nei pazienti affetti da [[alcaptonuria]] si può avere deposizione di [[acido omogentisico]] sottoforma di [[polimero|polimeri]] a livello dei dischi intervertebrali e delle cartilagini. Radiologicamente si possono osservare riduzioni degli spazi intersomatici, spondilosi ed alterazioni articolari.
===Iperparatiroidismo===
Si presenta radiologicamente a livello articolare in modo tipico con riassorbimento subperiostale e subcondrale, specie a carico delle articolazioni acromion-claveari, sterno-claveari, sacro-iliache e della sinfisi pubica. E' possibile anche evidenziare quadri simili-condrocalcinosi e simil-artrite reumatoide.
===Acromegalia===
Questa patologia si manifesta a livello articolare come ipertrofia della cartilagine e conseguente sua ipossia. Radiologicamente si osserva quindi dapprima ampliamento degli spazi articolari e successivamente loro riduzione; a quest'ultimo quadro si associa quindi un'osteofitosi tipica (osteofiti ''"a becco"'') a carico di specifici distretti (faccia inferiore della testa omerale, margine superiore della sinfisi pubica, facce radiali dei metacarpi, e laterali degli acetaboli)
===Emofilia===
In seguito ai ripetuti episodi di [[emartro]] causati dalla patologia, è spesso osservabile sinovite cronica reattiva [[iperplasia|iperplastica]], con erosione della cartilagine e sofferenza dell'osso sottostante. Senza avere informazioni cliniche questo quadro radiologico può essere confuso con quello dato dall'artrite reumatoide giovanile.
===Lupus Eritematoso Sistemico===
{{vedi anche|lupus eritematoso sistemico}}
In quasi tutti i pazienti affetti da Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è presente un coinvolgimento articolare da parte del processo morboso. Tale interessamento è solitamente simmetrico e coinvolge principalmente le mani, le caviglie e le spalle. Tipicamente a livello di queste articolazioni è possibile osservare disallineamenti articolari (sempre riducibili, spesso anche solo con le manovre di posizionamento nella macchina radiogena) dovuti a lassità dei tessuti molli periarticolari. La componente ossea può essere invece interessata da fenomeni erosivi e di osteonecrosi (dovuti al trattamento della patologia di base con corticosteroidi), mentre le falangi possono, per le medesime ragioni, presentare acrosclerosi ed acro-osteolisi
===Sclerodermia===
{{vedi anche|sclerodermia}}
Radiologicamente il segno tipico di questa patologia è il riassorbimento osseo a livello delle falangi distali della mano, associato a calcificazioni sottocutanee e periarticolari. E' possibile osservare anche calcinosi.
===Polimiosite, dermatomiosite e connettivite mista===
{{vedi anche|dermatomiosite|polimiosite|connettivite mista}}
Nella polimiosite e nella dermatomiosite la radiologia tradizionale permette di evidenziare calcificazioni nelle sedi muscolare (specie di coscia e braccio) e sottocutanea.
A livello delle piccole articolazioni delle mani è possibile inoltre osservare deformazioni simil-artrite reumatoide, calcificazioni e lussazioni. Un quadro radiologico simile a quest'ultimo si può osservare da solo anche nella connettivite mista.
==Patologia dei tessuti molli==
===Traumi===
L'ematoma muscolare, spesso conseguenza di un trauma, dopo 48-72 ore dall'evento può essere evidenziato dall'ecografia come un'area anecogena, con rinforzo a livello dela parete posteriore. La TC può essere utilizzata allo stesso scopo (fornendo maggiore dettaglio, ma irradiando il paziente), mentre la RM consente una valutazione sia dell'estensione del processo morboso sia del suo andamento clinico (l'emoglobina presenta segnale RM). Un'ematoma non correttamente curato può esitare in fibrosi e necrosi, che evolve in calcificazioni rilevabili con la TC (ove si evidenzia l'area necrotica circondata da un orlo di calcificazione iperdenso) o anche in [[miosite ossificante]].
Per lo studio dei tendini la metodica migliore è quella ecografica, mentre la RM è utilizzabile per le strutture profondi non accessibili all'ecografia.
===Oncologia===
{{vedi anche | sarcoma}}
I tumori dei tessuti molli possono originare ovunque ed a partire da qualunque tipo di tessuto (muscolo, tessuto fibroso, tessuto adiposo, sinovia, endotelio,..). Dopo la valutazione cinica, l'ecografia è l'esame radiologico più indicato da eseguire in prima istanza su una lesione sospetta; tale esame può infatti documentarne la sede, l'estensione, i rapporti con le strutture circostanti (e l'eventuale loro infiltrazione, condizione che definisce l'intra o extra-compartimentalità della lesione) la matrice (solida o cistica) e la vascolarizzazione mediante la metodica doppler. TC ed RM consentono valutazioni dei medesimi aspetti più accurate e sono quindi utilizzate in seconda battuta (la RM in particolare consente uno studio molto accurato della compartimentalità). L'obbiettivo delle metodiche radiologiche in questo caso è infatti quello di differenziare le lesioni maligne da quelle benigne (quest'ultime sono di solito extra-compartimentali). La radiologia tradizionale è utile solo nei pochi casi di lesioni che presentano calcificazioni nel loro contesto ([[sinovialsarcoma]]). L'angiografia ormai non è più utilizzata per studiare l'invasione dei grossi vasi in quanto, com'è già accaduto con la TC per lo studio dell'invasione ossea, la RM presenta un'accuratezza molto maggiore. Alcuni tipi di tumori possono essere diagnosticati praticamente con certezza già mediante l'imaging utilizzando TC o RM in quanto presentano densità o segnale tipici (es. il [[lipoma]]). La RM è anche utilizzata nel follow-up di questi pazienti, che deve essere molto stretto data l'aggressività delle patologie maligne di questo distretto.
==Patologie a carico di specifiche articolazioni==
===Polso e mano===
Polso e mano, oltre a rappresentare le sedi più frequenti di trauma, sono un'unità anatomo-funzionale unica. Le fratture in questo distretto sono più frequentemente a carico dei metacarpi e delle falangi, mentre la frattura delle ossa del carpo più frequente è quella a carico dello [[scafoide]]. Le lesioni traumatiche più frequente in sede carpale sono le lussazioni e le fratture-lussazioni, che richiedono sempre una diagnosi ed un trattamento rapidi. La diagnostica radiologica a livello di tale distretto si avvale di proiezioni antero-posteriori e laterali, oltre che di altre apposite. TC ed RM consentono valutazioni più accurate e sono utilizzate in seconda battuta. Una frattura o una lussazione dell'[[osso semilunare]] può anche esitare in osteonecrosi dello stesso per sua devascolarizzazione (''[[malattia di Kienbock]]''); richiedendo quindi una diagnosi precoce, che è affidta alla RM; TC ed esame radiologico standard possono evidenziare osteosclerosi infatti solo nelle fasi tardive.
A livello del carpo le sindromi più frequenti da instabilità legamentosa sono dovute al ''legamento interposto'' che può mostrare instabilità in sede ''dorsale'' (DISI) o ''ventrale'' (VISI), di solito come conseguenza di lesioni osteo-legamentose che si verificano alla giunzione fra le due filiere carpali. In questo caso una proiezione radiografica laterale spesso consente di porre diagnosi, evidenziando l'inclinazione ''volare'' (VISI) o dorsale (DISI) dello scafoide.
Le tenosinoviti in questo distretto sono tipicamente dovute a traumi, sovraccarico o all'artrite reumatoide. La [[malattia di De Quervain]] è la tenosinovite più comune del versante dorsale del polso ed è diagnosticata mediante ecografia o RM
La [[sindrome del tunnel carpale]], dovuta ad intrappolamento del [[nervo mediano]], è spesso diagnosticata mediante la semplice clinica o con l'ausilio dell'[[elettromiografia]], tuttavia l'ecografia è utile per ricercare masse occupanti spazio che possono essere all'origine della patologia, mentre la RM può mostrare l'edema a livello del nervo, dell'uncino dell' [[osso uncinato]] e della deflessione palmare del reticolo dei muscoli flessori delle dita. La RM può evidenziare anche una tenosinovite dei tendini flessori, spesso causa della patologia.
===Gomito===
La radiografia è spesso utilizzata nello studio dei pazienti traumatizzati al [[gomito]] col fine di ricercare fratture e lussazioni, utilizzando proiezioni antero-posteriori, laterali ed oblique; la TC è utilizzata per uno studio anatomicamente più dettagliato e per la ricerca di frammenti ossei (utilizando anche un'iniezione di mezzo di contrasto in sede intrarticolare), mentre la RM può documentare lesioni ai legamenti causa di sublussazione.
Nell' [[epicondilite]] (malattie degenerativa frequente in alcuni sportivi e lavoratori, causata da danneggiamento da sforzo delle strutture tendinee epicondilari mediali) la radiografia può rilevare calcificazioni periarticolari a livello delle inserzioni tendinee, mentra la RM può studiare dettagliatamente queste strutture
Molto frequente è la [[neuropatia]] da intrapppolamento del [[nervo ulnare]] a livello del tunnel cubitale del gomito per inspessimento dei tessuti molli che lo costituiscono; in tali casi la RM è dirimente nel rilevare la causa della patologia.
===Spalla===
Le conseguenze dei traumi a livello delle spalle cambiano di incidenza in funzione dell'età del paziente. Nei bambini sono frequenti le fratture a carico della clavicola; nella terza e quarta decade invece spesso si rilevano lussazioni ed il distacco fra l'acromion e la clavicola, mentre nell'anziano sono tipiche le fratture dell'omero. La radiologia tradizionale nella maggior parte dei casi è un ottimo ausilio al clinico nel definire il tipo di danno e la sua gravità, menttre la TC è usata nei casi più complessi e la RM per definire l'eventuale danno ai tessuti molli.
La [[sindrome da instabilità gleno-omerale]] può essere distinta in acuta e cronica e può essere causata da traumi o essere congenita. Nella lussazione acuta i radiogrammi sono importanti nel definire la direzione della lussazione (anteriore quasi sempre, ma a volte anche inferiore o posteriore) e l'eventuale compresenza di fratture. Nelle lussazioni revidivanti sono utili anche la TC con mezzo di contrasto intrarticolare e la RM (permettono di rilevare eventuali cause congenite o esiti di pregressi traumi predisponenti, come la [[frattura di Hil-Sachs]] o [[frattura di Bankart|quella di Bankart]]).
La [[periartrite scapolo-omerale]] (detta anche ''sindrome da impingement'' o ''da conflitto'') è una conseguenza del ripetuto attrito che si ha nel tempo fra le strutture della [[cuffia dei rotatori]], specie a livello dei tendini del del [[muscolo sovraspinoso]] e dell'arco funzionale coraco-acromiale, causato da una riduzione dello spazio di scorrimento sottoacromiale associata ad un elevato carico. Inizialmente la patologia si manifesta come [[borsite]] sottoacromiale e successivamente colpisce le strutture tendinee della cuffia dei rotatori, fino a romperle. Quando quest'ultimo evento si verifica la testa omerale risale nell'articolazione, bloccandola. Sia la risalita della testa omerale sia la riduzione dello spazio sottoacromiale, causata ad esempio da artrosi scapolo-omerale, possono essere rilevate mediante un esame radiografico, mentre i danni alle strutture tendinee ed alla borsa sottoacromiale sono dimostrabili mediante l'ecografia o, più precisamente, mediante l'RM (che consente anche di documentare l'eventuale breccia di risalita dela testa omerale nei tessuti molli ed il trofismo muscolare; queste ultime informazioni sono molto ultili nel definire la prognosi del paziente e nel planning terapeutico)
La più comune neuropatia da intrappolamento a livello della spalla è quella che coinvolgi il [[nervo sovrascapolare]] a livello dell'incisura coracoidea, della fossa sovraspinosa o dell'incisura spinoglenoidea. La RM in tali casi può non solo studiare il nervo stesso, ma anche i muscoli sovra e sottospinoso che spesso in questa patologia mostrano segnale alterato.
===Articolazione sacro-iliaca===
La spondilite anchilosante spesso esordisce tramite una sacro-ileite, tanto che in assenza di lesioni a tale livello la diagnosi è molto difficile da porre. Radiologicamente in tali casi si osservano erosioni ossee superficiali e sclerosi dell'osso subcondrale, bilaterali e simmetriche. Col tempo si ha quindi espansione delle erosioni, comparsa di osteosclerosi e riduzione del lume articolare, fino all'anchilosi. Altro aspetto tipico di questa patologia è l'entesopatia, che si manifesta come calcificazioni a carico dei legamenti. La radiografia semplice di solito permette di fare diagnosi anche da sola. Quadri simili a quelli della spondilite anchilosante si possono evidenziare anche in seguito a [[malattie infiammatorie croniche intestinali]] (''sacro-ileite enteropatica'').
Nell'artrite reumatoide raramente sono coivolte le articolazioni sacro-iliache. Nei pochi casi in cui lo sono spesso il coinvolgimento è asimmetrico e di lieve entità.
Nel 10-25% dei pazienti con psoriasi cutanea si osserva coinvolgimento anche delle articolazioni sacro-iliache da parte della malattia, con sclerosi ed erosioni simmetriche associate ad ampliamento degli spazi articolari.
La sacro-ileite settica può essere causata sia da emboli settici sia da invasione per contiguità a partire da traumi o da una [[malattia infiammatoria pelvica]]. Tale artrite solitamente è monolaterale ed è associata ad una clinica suggestiva per infezione. Radiologicamente è possibile osservare erosioni ossee, mentre la scintigrafia mostra uptake di radiofarmaco incrementato più precocemente. La TC, oltre a portare a maggiore sensibilità nel rilevare le alterazioni ossee, può evidenziare anche un focolaio settico in sede pelvica causa della malattia.
Una delle più comuni forme di artrite [[tubercolosi|tubercolare]] colpisce l'articolazione sacro-iliaca. Radiologicamente tale patologia si manifesta con erosioni ossee marginali, osteoporosi periarticolare e lieve riduzione degli spazi articolari (un quadro radiologico come descritto con relativo risparmio degli spazi articolari è suggestivo di artrite tubercolare).
===Anca===
La patologia degenerativa a carico dell'anca è molto frequente nella popolazione, in quanto questa articolazione deve sorreggere gran parte del peso del corpo. Radiologicamente l'artrosi a tale livello si manifesta con riduzione dello spazio articolare, osteofiti, geoidi e sclerosi dell'osso subcondrale. Nei quadri avanzati si può arrivare anche a migrazione della testa del femore in direzione assiale, supero-laterale o supero-mediale. Mentre la scintigrafia ossea mostra incrementato uptake di radiofarmaco in sede articolare prima ancora che siano rilevabili i segni radiografici, la RM consente di effettuare diagnosi differenziale con altre forme cliniche (fra cui la temuta osteonecrosi della testa femorale).
L'osteonecrosi della testa femorale è spesso causata da insufficiente apporto ematico o dalla sua completa interruzione. Le cause di questo quadro clinico possono essere varie (traumi, agenti fisici e chimici, [[Malattia idiopatica|idiopatica]]). La malattia ha una lenta evoluzione che, nel giro di 3-4 mesi, porta a sostituire l'area ischemica con tessuto riparativo. Tale fenomeno può poi esitare in artrosi. L'esame radiografico standard pertanto nei primi periodi appare di norma muto, come anche la TC. I primi segni di osteonecrosi appaiono solo in seguito al collasso strutturale del tessuto osseo necrotico, mostrando un'area radiopaca solo dopo molti mesi dall'evento, con conservazione dell'interfaccia articolare. La metodica più accurata per rilevare questa patologia è la scintigrafia ossea, che mostra l'area ischemica dapprima ipocaptante nei primi giorni e poi ipercaptante in seguito all'instaurarsi dei processi riparativi. La RM in tale patologia, oltre a presentare sensibilità elevata, consente di monitorare nel tempo l'andamento dei processi riparativi e di classificare pertanto i soggetti affetti secondo i seguenti stadi:
{| class="wikitable"
|-
! Stadio !! Descrizione
|-
| I || Morte cellulare
|-
| II || Iperemia
|-
| III || Reazione attorno alla necrosi
|-
| IV || Comparsa dell'osteonecrosi all'esame radiologico standard
|-
| V || Collasso osseo per frattura subcondrale, artrosi secondaria
|}
La [[malattia di Legg-Calvé-Perthes]] è un'osteonecrosi della testa femorale che insorge fra i 4 e gli 8 anni di vita a livello del nucleo di ossificazione localizzato nella testa del femore. Radiologicamente si evidenzia con riduzione in dimensioni, sublussazione laterale, fissurazione e frammentazione del nucleo stesso, associati a collasso ed appiattimento della testa del femore.
==Bibliografia==
* {{cita libro|autore=Roberto Passariello|autore2=Giovanni Simonetti|titolo=Compendio di radiologia|editore=[[Idelson-Gnocchi]]|anno=2010|isbn=9788879475150}}
{{portale|medicina}}
[[Categoria:Radiologia]]
[[Categoria:Ortopedia]]
[[Categoria:Oncologia]]
[[Categoria:Reumatologia]]
| |||