Appendicectomia: differenze tra le versioni

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Per tali motivi la maggior parte dei centri applicano la tecnica laparoscopica nelle donne in epoca fertile (ossia dal [[menarca]] alla [[menopausa]]) ed in tutti i casi di diagnosi dubbia.

=== Tecnica aperta (open) ===

[[File:Regioni addome.jpg|thumb|upright=1.5|Incisioni laparotomiche.]]

È la tecnica più antica, eseguita dagli albori della chirurgia addominale fino ai giorni nostri. Può essere così schematizzata:

* Accesso alla [[addome|cavità addominale]] mediante una [[laparatomia]] più o meno ampia, scelta dal chirurgo in base alla gravità del quadro clinico (eventuale presenza di piastrone, segni di peritonite, interventi pregressi) a preferenze personali, talvolta su richiesta del paziente. Consiste nella incisione della cute e degli strati successivi fino all'apertura del peritoneo parietale.

** taglio di MacBurney: piccola incisione obliqua di circa 6-8 che passa nel punto di McBurney. Consente un accesso rapido alla fossa ileo-cecale e una ricostruzione della parete con ottimi risultati estetici. Offre una buona esposizione dei visceri ma risulta limitato in caso di posizione anomala del cieco e/o dell'appendice anche perché può essere allungato con difficoltà.

** taglio di Battle - Jalaguier: ampia incisione longitudinale eseguita lungo il margine esterno del [[muscolo retto dell'addome|muscolo retto]] di destra. Offre un'ottima esposizione e inoltre, in caso di difficoltà, può essere allungato. Tecnicamente è più complesso e richiede tempi più lunghi, anche in fase di ricostruzione. Viene utilizzato nei casi di appendicite complicata.

** taglio mediano ombelico-pubico: consiste in una ampia incisione che dall'ombelico scende fino a pochi centimetri dalla sinfisi del [[Osso iliaco|pube]]. Si ricorre a questa via di accesso molto ampia ma anche più traumatica, nel caso di dubbi diagnostici o quando si prevede di dover intervenire anche sugli organi pelvici.

** taglio sovrapubico destro: corrisponde alla metà esterna destra della incisione di Pfannestiel che corre parallela al margine superiore del pube. Poiché i suoi esiti [[cicatrice|cicatriziali]] vengono ricoperti dai peli presenti nella zona è quella che offre i migliori risultati estetici e come tale è abitualmente richiesta dalle pazienti. È tuttavia da considerare la meno idonea all'intervento di appendicectomia perché nel caso di un cieco fisso e di un'appendice in posizione anomala, eventi tutt'altro che rari, rende difficoltose e spesso impossibili alcune manovre.

* Ricerca ed esposizione dell'appendice: una volta penetrati in addome il cieco e l'appendice possono risultare immediatamente evidenti. Ciò dipende dal tipo di incisione praticata ma soprattutto dalla posizione anatomica dell'appendice e dall'entità dei fenomeni infiammatori perivisceritici.<br />Nei casi, non rari, in cui l'organo deve essere cercato, una volta identificato il [[colon ascendente]] e quindi il cieco, si segue verso il basso il percorso della [[tenia (anatomia)|tenia]] anteriore che conduce alla base di impianto dell'appendice. In alternativa si può procedere alla identificazione del tratto ileale dell'[[intestino tenue]] e al suo punto di inserimento nel cieco. Pochi centimetri al di sotto di quest'angolo ileo-cecale ha sede l'impianto dell'appendice.<br /> Più complessa è la situazione in cui l'appendice è coperta da piastrone. In questi casi sarà necessario sbrigliare i vari organi (epiploon, anse intestinali, mesentere) dalle aderenze che li hanno fissati tra loro e all'appendice così da liberarla completamente.

[[File:Inflamed appendix.jpg|thumb|Appendicectomia. L'appendice viene sollevata verso l'esterno.]]

* Isolamento e sezione dell'appendice: una volta isolata, l'appendice, insieme al suo [[mesentere|mesenteriolo]] viene delicatamente sollevata verso l'esterno.

** Si procede alla legatura del mesenteriolo e dei vasi contenuti al suo interno e quindi alla loro sezione. A questo punto rimane il corpo dell'appendice che mostra chiaramente la sua base di impianto nel cieco.

** L'appendice viene legata alla base in modo da lasciare un moncone di pochi millimetri.

** Si esegue una [[sutura chirurgica|sutura]] a 'borsa di tabacco' sul cieco, attorno alla base dell'appendice

** Contemporaneamente si taglia l'appendice asportandola, si introflette il suo moncone nel cieco, si serra la sutura fissandola con alcuni nodi.<br />Questa manovra relativamente semplice deve essere eseguita con la massima attenzione evitando accuratamente che:

** il moncone rimanga troppo lungo. In questo caso infatti è possibile che si instauri una patologia infiammatoria sul moncone residuo: la ''stump appendicitis'' degli autori di lingua inglese<ref>Liang MK, Lo HG, Marks JL - Stump appendicitis: a comprehensive review of literature.- Am Surg. 2006 Feb;72(2):162-6</ref><ref>Truty MJ, Stulak JM, Utter PA, Solberg JJ, Degnim AC - Appendicitis after appendectomy - Arch Surg. 2008 Apr;143(4):413-8</ref>

** vengano contaminate le strutture circostanti. È indispensabile evitare che la sezione del moncone appendicolare e quindi l'apertura del suo lume (che contiene materiale settico) contamini le strutture circostanti, in particolare la parete addominale onde evitare infezioni post-operatorie del sito chirurgico

** la chiusura della borsa di tabacco sul cieco provochi in qualche modo stenosi alla valvola ileo-cecale situata in prossimità

* chiusura della parete a strati.

L'intervento, che è stato descritto nelle sue fasi salienti, non pone particolari problemi e si conclude in pochi minuti nel caso di appendiciti acute iniziali. Quando la malattia è in fase più avanzata o si incontrano complicazioni può risultare molto più lungo e indaginoso. Richiede nella maggior parte dei casi un ampliamento della breccia laparotomica e manovre più complesse. La presenza di una peritonite circoscritta o diffusa impone il posizionamento di un [[drenaggio chirurgico|drenaggio]] esterno.

In queste situazioni è frequente l'infezione post-operatoria del sito chirurgico con formazione di ascessi nella parete addominale che allungano i tempi di guarigione e sono responsabili della formazione di cicatrici deturpanti.

=== Tecnica chiusa ===

L'avvento recente delle tecniche [[laparoscopia|laparoscopiche]] e la loro sempre maggiore diffusione ha portato a profondi cambiamenti nell'approccio chirurgico all'appendicite per la quale ottiene sempre maggiori consensi. Oltre che per la riconosciuta minore invasività della tecnica che implica un decorso post-operatorio sicuramente meno doloroso e con una ripresa più rapida delle condizioni generali e quindi un ricovero ospedaliero più breve depongono a favore dell'appendicectomia laparoscopica altri fattori:

* Possibilità di esplorare agevolmente tutta la cavità addominale consentendo, nei casi di ''appendice bianca'' di ricercare eventuali cause diverse che hanno determinato la sintomatologia.

* Possibilità di intervenire su eventuali patologie concomitanti (per esempio a carico delle ovaie).

* Rischio minimo di formazione di [[laparocele|laparoceli]] post-operatori.

* Migliori risultati estetici.

Non sono ritenute controindicazioni a questo tipo di intervento le appendiciti complicate o la gravidanza<ref>Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. - Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis - J Am Coll Surg. 2007 Jul;205(1):60-5</ref><ref>Walsh CA, Tang T, Walsh SR. - Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. - Int J Surg. 2008 Aug;6(4):339-44. Epub 2008 Feb 1.</ref><ref>Moreno-Sanz C, Pascual-Pedreño A, Picazo-Yeste J, Corral-Sánchez MA, Marcello-Fernández M, Seoane-González J - Laparoscopic appendicectomy and pregnancy. Personal experience and review of the literature] - Cir Esp. 2006 Apr;79(4):261.</ref>

== Storia ==