Screening: differenze tra le versioni

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{{Disclaimer|medico}}

Il termine '''''screening''''' è un [[anglicismo]] utilizzatousato in [[medicina]] per indicare una strategia ([[protocollo]]) di '''[[Diagnostica|indagini diagnostiche]] generalizzate''', utilizzate per identificare in una [[popolazione]] quei soggetti a rischio di malattia, che si reputa sufficientemente elevato da giustificare la spesa e lo stress di cercarla. Questo differenzia lo ''screening'' dalla diagnosi precoce, che invece mira ad individuare il più precocemente possibile, nella popolazione i soggetti affetti da malattia. A differenza dei ''test'' medici eseguiti nella pratica diagnostico-clinica generale, le procedure dello ''screening'' prevedono che gli esami medici siano eseguiti a tappeto su tutta la popolazione in oggetto che, per definizione, non ha alcun [[sintomo]] né segno clinico di malattia.

Lo ''screening'' può essere condotto su tutta la popolazione, su un solo sesso o su soggetti ad aumentato rischio di sviluppare una determinata malattia per motivi di esposizione (in genere professionale) ad agenti patogeni o per familiarità.

== Obiettivi dello "''screening"'' ==

Lo scopo dello ''screening'' è quello di identificare le malattie presenti in una comunità in una fase precoce, permettendo così di giungere ad interventi terapeutici tempestivi in modo da ridurre la mortalità e/o i disturbi legati alla malattia o gli effetti dannosi dei trattamenti somministrati in una fase di malattia avanzata.

Anche se lo ''screening'' può portare a diagnosi più precoci, non tutte le procedure e ''test'' di ''screening'' si sono rivelati di beneficio per la persona che viene investigata: l'eccesso di [[diagnosi]] rispetto al reale, le diagnosi errate, un modello di comunicazione con l'utente non ottimale, interventi terapeutici e assistenziali non efficaci, la mancata riservatezza delle informazioni sanitarie con ripercussioni negative sul lavoro, sui rapporti familiari, sulle coperture assicurative, l'utilizzo dei risultati come giustificazione di una discriminazione anche razziale e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente degli [[Effetto collaterale (medicina)|effetti avversi]] dello ''screening''. Per queste ragioni, un ''test'' impiegato in un programma di ''screening'', specialmente per malattie dove l'[[Incidenza (epidemiologia)|incidenza]] è bassa, devono avere una buona [[specificità]] in aggiunta ad una [[Sensibilità (statistica)|sensibilità]] accettabile.

== Esempi di ''screening'' ==

* Un ''test'' [[Pelle|cutaneo]] noto come [[Mantoux test|reazione di Mantoux]] viene impiegato ampiamente per rilevare l'esposizione alla [[tubercolosi]].

* I responsabili della salute pubblica possono cercare elementi utili nella diagnosi di [[Disturbo depressivo|depressione]] utilizzando questionari come il ''[[Beck Depression Inventory]]''.

* I ''test'' di ''screening'' prenatale con la misura della [[translucenza nucale]] per le malattie cromosomiche del feto.

* La proteina [[alfa-fetoproteina]] viene misurata nelle [[Gravidanza|donne incinte]] per aiutare a rilevare alcune anormalità fetali.

* Lo [[Screening oncologico|''screening'' del cancro]] è un tentativo di diagnosticare il cancro nelle sue fasi più precoci, per esempio impiegando il ''[[Pap test]]'' per scoprire il [[carcinoma della cervice uterina]], oppure la [[mammografia]] per diagnosticare il [[tumore della mammella]].

Negli Stati Uniti la maggior parte dei sistemi scolastici pubblici esegue delle indagini a tappeto (''screening'') periodici per rilevare eventuali deficit dell'[[udito]] e della [[vista]], problemi [[Odontoiatria|dentari]] e problemi osteologico-posturali come la [[scoliosi]].

== Attrezzatura medica usata nello ''screening'' ==

Le attrezzature mediche impiegate nei ''test'' di ''screening'' sono abitualmente diverse da quelle impiegate nei comuni ''test'' diagnostici; i test di ''screening'' vengono usati soltanto per indicare la possibilità o probabilità di avere una malattia, una condizione lievemente patologica oppure una predisposizione, mentre l'equipaggiamento medico standard viene usato per fare misure quantitative fisiologiche accurate che si impiegano per determinare in modo più preciso l'efficacia dei trattamenti oppure il progresso della malattia o condizione.

Le apparecchiature per lo ''screening'' di massa sono di solito di minor qualità (meno recenti) oppure calibrate a standard di sensibilità minori rispetto agli equipaggiamenti della diagnostica ospedaliera; oppure, infatti, hanno in partenza delle specifiche di sensibilità minori rispetto alle apparecchiature standard, questo per evitare di rilevare falsi positivi.

Sotto certi aspetti, alcune procedure mediche economiche (benché del tutto diverse alle alternative più costose) possono costituire dei ''test'' di ''screening'' che indirizzano in seguito ad indagini più onerose per il [[servizio sanitario]] (con liste di attesa più lunghe). Tra i vari esempi (vagamente paragonabili) possiamo citare l'[[elettroencefalografia]] (EGG) rispetto alla [[tomografia computerizzata]] (TC) e quest'ultimo rispetto alla [[Risonanza magnetica nucleare|RMN]] per quanto riguarda le malattie del [[sistema nervoso centrale]].

== Effetti avversi dello "''screening"'' ==

Come qualsiasi ''test'' medico, i ''test'' usati nello ''screening'' non sono perfetti. I ''test'' possono risultare positivi in pazienti che non hanno la malattia ("falsi positivi"), oppure possono "mancare" la diagnosi in persone che davvero hanno la malattia ("falsi negativi"); esistono inoltre altri fattori che possono indurre a pensare che tutto sommato un ''test'' di ''screening'' non sia di beneficio ad una particolare popolazione.

* Lo stress e l'ansietà causati da [[Errori diagnostici di tipo I e tipo II|falsi positivi]] dei ''test'' di ''screening''.

* Indagini non necessarie e trattamento dei risultati falsi positivi.

* Inutile tortura psicologica per la conoscenza prolungata dell'essere affetti da una malattia se questa è incurabile o in qualche modo intrattabile.

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* Utilizzo di procedure non necessarie e moleste (come ad esempio la [[colonscopia]]) per la ricerca di una malattia che sembra poco probabile.

== Analisi dello ''screening'' ==

Per molte persone un ''test'' di ''screening'' appare istintivamente come una cosa appropriata da fare, in quanto permette di identificare malattie in una fase precoce. In realtà nessun ''test'' di ''screening'' è perfetto: ci saranno sempre problemi con risultati non corretti oltre che altri fattori sfavorevoli.

Prima di effettuare un programma di ''screening'' bisognerebbe quindi assicurarsi che questo sia in grado di produrre più benefici che danni. Gli studi migliori per decidere se un ''test'' di ''screening'' sarà in grado di accrescere la salute di una popolazione sono i rigorosi [[Studio clinico|''trial'' clinici]] controllati ripartiti con scelta casuale (in inglese "''randomized controlled trials"'').

Studiando un programma di ''screening'' con [[Studio caso-controllo|studi caso-controllo]] o, più frequentemente, con [[Studio di coorte|studi di coorte]], ci sono vari fattori che sono in grado di influenzare il risultato del ''test'', facendolo apparire meglio riuscito di quello che è in realtà. Un numero di diversi "''[[bias (statistica)|bias]]"'' inerenti al metodo di studio sarà infatti in grado di influenzare il risultato.

== Difetti di spettro (''bias'') nello ''screening'' ==

===''Bias'' nel tempo guida===

Tramite lo ''screening'', si intende diagnosticare una malattia prima di quando avverrebbe in assenza di esso. Senza lo ''screening'' la malattia potrebbe essere scoperta più tardivamente, una volta che i sintomi compaiono.

Molto spesso in entrambi i casi, statisticamente, la persona vive un tempo approssimativamente simile o muore comunque in un lasso di tempo breve. Questo è vero per alcuni tumori a particolare [[Metastasi|metastatizzazione]] precoce (come il [[cancro del pancreas]]), refrattari alle terapie. Non viene guadagnato un grande tempo addizionale di vita (ed invece, si aggiunge un maggiore tempo di ansietà, dal momento che il paziente deve vivere con la conoscenza della malattia per più a lungo).

Nei registri statistici, apparentemente lo ''screening'' farà aumentare il tempo di sopravvivenza post-diagnosi (questo guadagno in inglese viene chiamato ''lead time''). Se non si riflette approfonditamente riguardo al significato di ''tempo di sopravvivenza'' (la data di morte, forse rimane pressoché immutata, indipendentemente dalle terapie effettuate), si può attribuire un successo nel prolungare il tempo di vita ad un ''test'' di ''screening'' che non fa nulla se non il fornire in anticipo la diagnosi.

=== Procedure per evitare i vari "''bias"'' ===

L'unico modo per evitare completamente questi "''bias"'' è quello di utilizzareusare uno studio clinico randomizzato (''randomized controlled trial''). Questo necessita di essere molto grande, condotto molto rigorosamente in termini di procedura di ricerca. Non è affatto semplice né veloce eseguire questo tipo di ricerche, e spesso si tratta di procedure molto costose.

== Principi guida dello ''screening'' ==

Esistono molte questioni inerenti all'analisi medica di una popolazione. Anche se un certo tipo di ''screening'' non risulta di beneficio, uno ''screening'' mirato e sistematico risulta molto positivo nell'incrementare la salute di una popolazione grazie al precoce rilevamento della malattia.

Alcuni gruppi internazionali hanno sviluppato principi per lo ''screening'', che collegando un certo tipo di indagine clinica ad una determinata condizione patologica possono dimostrare teoricamente che un determinato programma di indagine soddisfa delle precondizioni prima della sua valutazione sul campo.

=== Principi dello ''screening'' raccomandati dall'OMS ===

Le linee guida dell'[[Organizzazione mondiale della sanità]] riguardo allo ''screening'' sono state pubblicate nel [[1968]], ma sono applicabili ancora oggi.

# La condizione patologica deve essere un problema '''importante''' di salute.

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# Devono esistere '''strutture''' per la diagnosi e trattamento.

# Deve esistere uno '''stadio latente''' della malattia.

# Deve esistere '''un ''test'' o esame''' per accertare la patologia nella fase latente.

# Il ''test'' deve essere '''bene accetto''' dalla popolazione.

# La '''storia naturale''' della malattia dovrebbe essere adeguatamente compresa.

# Deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici di terapia e su chi sottoporre a trattamento.

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* [[Donazione del sangue]]

* [[Marker tumorale]]

* [[Psicometria]] (''Test'' del quoziente d'intelligenza)

* [[Screening oncologico]]

* [[Test di personalità]]