Tetano
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Il tetano è un malattia provocata dalla tossina prodotta da un batterio, Clostridium tetani. Si presenta come una paralisi spastica che inizia da viso e collo, per poi procedere in torace e addome, ed alla fine diffondersi anche agli arti. L'infezione è innescata dalla contaminazione di tagli o ferite da parte delle spore di Clostridium tetani che nella profondità dei tessuti, a causa della anaerobiosi, trova l'ambienta adatto per la crescita e la produzione di tossina. può introdursi nell'organismo ospite.
Storia
La malattia venne descritta per la prima volta da Ippocrate di Coo: già ai suoi tempi era molto conosciuta come "il flagello delle partorienti", e d'altronde la parola tetano deriva proprio dal greco τέτανος ("contrattura"). A lungo i medici hanno ritenuto che il tetano fosse una malattia di natura neurologica, e solamente nel 1884, due ricercatori patologi italiani, Antonio Carle e Giorgio Rattone, operanti presso l'Università di Torino scoprirono l'origine infettiva della malattia, provocando il tetano in alcuni conigli cui furono inoculate sostanze prese dalle pustole di un uomo morto per tetano.
Poco dopo, in Germania, il medico Arthur Nicolaier scoprì il batterio - con la struttura di un bacillo allungato - caratterizzato dalla presenza di una spora alla sua estremità che gli fa assumere una forma a clava, a cui deve il nome clostridium[1].
Nel 1889, sia a Berlino Shibasaburo Kitasato, sia a Bologna Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani, idearono una procedura che consentì di realizzare colture pure di un batterio con spore. Nel 1890 gli stessi Tizzoni e Cattani, contemporaneamente a Knut Faber in Danimarca, scoprirono la tossina proteica tetanica. Agli inizi degli anni venti del Novecento, Gaston Ramon, all'Istituto Pasteur di Garches, mescolando la tossina con formaldeide, ottenne un derivato non pericoloso ma in grado di attivare il sistema immunitario; questo fu il passo decisivo per l'utilizzo di un vaccino utilizzante il tossoide tetanico.[1]
Epidemiologia
Nei paesi sottosviluppati è la prima causa di morte nel primo anno di vita ("classica" morte al 7º giorno); il tetano neonatale è infatti causato dal taglio del cordone ombelicale con un arnese contaminato, oppure dalla cicatrizzazione con sterco di animale, praticata sovente in Africa[senza fonte].
Eziologia
Il tetano è provocato da una tossina prodotta da Clostridium tetani, un bacillo lungo circa 2-5 μm, Gram positivo, anaerobio, acapsulato, mobile e sporigeno. Quest'ultima proprietà rende ragione della capacità di questo batterio di rimanere in ambienti ostili (terreno, metallo) per anni, senza perdere la capacità di sporulazione. La spora è in grado di resistere all'ebollizione per 15-90 minuti, all'essiccamento e a moltissimi disinfettanti quali formaldeide, fenolo e etanolo. Le spore sono tuttavia inattivate dal caldo umido (1 ora a 150 gradi) o da disinfettanti come lo iodopovidone, il perossido di idrogeno, l'ossido di etilene e la glutaraldeide. Ferite contaminate da terriccio, frammenti di legno e metallo, soprattutto se profonde o lacero-contuse, costituiscono l'ambiente ideale per la trasformazione della spora nella forma vegetativa in grado di produrre due tossine, la tetanolisina e la tetanospasmina (o tossina tetanica). Mentre la prima non ha un ruolo patogenetico chiaro, la seconda è la responsabile del tipico quadro clinico, con una dose letale inferiore a 130 μg. Viene secreta come un'unica catena di 150 kD, scissa poi in due frammenti di 100 e 50 kD legate da un ponte disolfuro. La tossina viene inattivata dal calore (anche da 5 minuti a 65 °C) e dagli enzimi proteolitici, come quelli contenuti nel succo gastrico. Inoltre, posta in contatto con formaldeide, si denatura, perdendo completamente il suo potere tossico; questo effetto viene utilizzato per la produzione del tossoide tetanico il cui potere immunogeno è alla base del vaccino attualmente utilizzato.
Patogenesi
All'interno di ferite poco ossigenate il batterio germina, e produce le tossine (tetanospasmina) che, liberate per lisi della cellula, entrano in circolo raggiungendo le giunzioni neuro-muscolari; da qui la tossina risale lungo gli assoni fino al midollo spinale, per poi migrare negli interneuroni inibitori, dove svolge la propria azione tossica inibendo il rilascio del neurotrasmettitore inibitore GABA. L'assenza di questo intermediario porta alla simultanea contrazione dei muscoli agonisti ed antagonisti, e quindi alla paralisi, che può essere mortale in caso di interessamento dei muscoli respiratori.
Profilo clinico
La Tetanospasmina agisce a livello delle sinapsi, bloccando il rilascio di nuerotrasmettitori dagli interneuroni inibitori dei muscoli antagonisti, determinando così lo spasmo muscolare. Di conseguenza avviene una contrazione dei muscoli molto dolorosa; nella maggior parte dei casi inizia dai muscoli masticatori, e ciò fa sì che il paziente assuma la cosiddetta sintomatologia del trisma. Poi seguono altri muscoli del capo, che danno luogo al fenomeno del "riso sardonico" (aspetto tipo iena). Dopo il capo, l'azione tetano-discendente coinvolge tutti gli altri muscoli degli arti, fino a condurre all'assunzione forzata della posizione a "cane di fucile" (tutto rannicchiato). La morte insorge per asfissia da spasmo dei muscoli respiratori.
Prevenzione
La prevenzione si attua principalmente attraverso la somministrazione di un vaccino.
Prescrizioni vaccinali classiche
La vaccinazione consiste nell'iniezione di un'anatossina, che stimola l'organismo a produrre anticorpi contro la tossina del tetano. Tutti i neonati vengono invitati alla vaccinazione secondo una schedula vaccinale predeterminata (1° dose al terzo mese di vita, 2° dose al quinto mese e 3° al 12 mese di vita); una dose di richiamo viene effettuata a distanza di 4-5 anni dall'ultima dose, prima dell'inizio del ciclo scolastico primario; di norma, si effettuano in seguito i richiami, facoltativi, ogni 10 anni.
Dopo l'effettuazione della dose di richiamo a circa 15 anni di età, ci si può sottoporre spontaneamente a una dose di richiamo ogni 10 anni. Le dosi di richiamo sono in concentrazione minore rispetto alle 3 iniziali.
Per chi non fosse stato precedentemente vaccinato (la legge prevedeva, dal 1968, l'obbligo, solo per i neonati), la vaccinazione degli adulti si esegue somministrando due dosi di vaccino per via intramuscolare, ad una distanza di 4-8 settimane, seguita da una terza dose dopo 6-12 mesi.
In caso di ferita, è sicuramente utile anzitutto pulirla e disinfettarla con acqua ossigenata, che in primo luogo crea uno stato di aerobiosi che è sfavorevole al batterio, e poi tramite la sua effervescenza espelle i batteri e lo sporco dalla ferita tramite azione meccanica; è fondamentale controllare il proprio stato vaccinale e, se è il caso, richiedere la somministrazione di immunoglobuline antitetaniche, il prima possibile (nello stesso giorno in cui ci si è feriti), secondo il seguente schema:
| Guida alla profilassi antitetanica d’urgenza | |||
|---|---|---|---|
| Storia vaccinale (dosi) | Anni dall'ultima dose | Vaccino | Immunoglobuline |
| ≥ 3 | < 5 | NO | NO |
| ≥ 3 | 5 - 10 | NO, se piccola ferita superficiale pulita dose di richiamo, in tutte le altre ferite |
NO |
| ≥ 3 | > 10 | dose di richiamo | NO |
| < 3 o sconosciuta | iniziare o completare ciclo vaccinale. | SI | |
Se il ciclo vaccinale di base (3 dosi) è stato completato non è mai necessario riprenderlo dall’inizio, qualunque sia l’intervallo trascorso dall’ultima dose.
[cite]"Per quanto riguarda le dosi di richiamo, queste potranno essere somministrate, senza necessità di cominciare un nuovo ciclo, anche ad intervalli superiori a dieci anni" Circolare min. salute n.16 Prot. I.400.2/19/6367 del 11.11.96[/cite]
Le immunoglobuline specifiche antitetaniche umane si ottengono raccogliendo plasma da un gruppo selezionato di donatori con alti livelli di anticorpi antitetanici; un tempo si usava siero di animale, di cavallo o di bue. Il siero animale può dare reazioni allergiche, e per questo motivo si somministrava in maniera frazionata.
Quando vaccinarsi?
La protezione dal tetano e dalla difterite è efficace eseguendo un corretto e completo ciclo di vaccinazione. Per questo, tutti i bambini ricevono 3 dosi di vaccino nei primi mesi di vita, ed una quarta a distanza di 4-5 anni; successivamente è opportuno praticare una dose di richiamo ogni 10 anni. Le tre dosi di vaccino sono:
- Tempo 0
- 1-2 mesi
- 6 mesi-1 anno.
Orientamento vaccinale moderno
Molti lavori pubblicati già negli anni '60 dimostrano scientificamente come anche questo intervallo di tempo sia estremamente cautelativo. Uno studio moderno compiuto dall'Università degli Studi di Firenze dimostra l'impossibilità di contrarre il tetano per un qualsiasi soggetto con titolazione >= 0,01 (il valore minimo al quale corrisponde protezione contro la malattia, vedi [1].
[cite]"...in tutti gli studi effettuati...con qualsiasi metodo di determinazione non è mai stato trovato un caso di tetano in soggetti >o uguale a 0,01"[/cite]
L'esperienza dimostra che qualunque individuo sano che abbia almeno un ciclo vaccinale di base (di norma effettuato nel primo anno di vita) mantiene, per tutta la durata della vita, un titolo ampiamente superiore a tale valore, anche in assenza di ulteriori richiami. Il fenomeno trova spiegazione nel principio di memoria immunologica, che esiste in tutti i soggetti sani, e di fatto indica l'inutilità dei richiami, convinzione peraltro già abbastanza diffusa fra i medici vaccinatori e le ASL.
A riprova di ciò, si noti come in alcune regioni d'Italia (Veneto) i Servizi Vaccinali delle ULSS danno un certificato di vaccinazione a coloro che hanno un ciclo completo di base, con la dizione: "...Non sono necessarie ulteriori dosi di richiamo..."
La letteratura dimostra che nei vaccinati, anche in assenza di ulteriori richiami, il rischio di contrarre la malattia tende a zero, rischio ulteriormente diminuito dalle usuali pratiche igieniche (vd. disinfezione).
Varie fonti autorevoli, nei confronti del vaccino hanno dichiarato che una volta che i soggetti sono responders al vaccino (ciò avviene di norma anche dopo un solo ciclo vaccinale di base), non ha più nemmeno importanza la titolazione, proprio per la memoria immunologica.
Rischi potenziali del vaccino
I rischi relativi al vaccino antitetanico sono paragonabili a quelli possibili per qualsiasi farmaco. Reazioni allergiche, reazioni locali (edema, dolore, ipersensibilità nella zona di iniezione) ed eritema. Sono state descritte sindrome di Guillain-Barré (SGB) e Neurite brachiale associate alla vaccinazione antitetanica ma sono estremamente rare (rispettivamente 0.4 casi per milione di dosi e da 0.5 a 1 caso per 100.000).
Chi non deve vaccinarsi?
Chi ha presentato gravi reazioni allergiche o convulsioni in occasione di una precedente vaccinazione; la vaccinazione deve essere rimandata in caso di febbre. Importante in questo caso consultarsi con il proprio medico di base.
Note
Bibliografia
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